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    馬尾神經(jīng)損害的神經(jīng)電生理特征

    2022-11-28 05:26:33李玉琢邵西倉何穎江隱奇葉茵
    現(xiàn)代電生理學(xué)雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:誘發(fā)電位馬尾肌電圖

    李玉琢 邵西倉 何穎 江隱奇 葉茵

    貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)電生理科 貴陽市 550002

    馬尾神經(jīng)損害是臨床較為常見的神經(jīng)功能障礙疾病,多是由各種因素導(dǎo)致腰椎管相對(duì)或絕對(duì)狹窄壓迫了馬尾神經(jīng)而引起[1-2]。Verbiest首次臨床報(bào)告且將其命名為馬尾綜合征(cauda equina syndrome,CES)。椎間盤突出、腰部外傷、腰部手術(shù)、腫瘤、血腫、感染、椎管狹窄及炎性改變等均可以引起CES。由于病因不同,其臨床表現(xiàn)差異很大,對(duì)確診CES帶來很大的困難。多數(shù)研究認(rèn)為CES最突出的特點(diǎn)為括約肌功能障礙、性功能障礙及鞍區(qū)感覺減退[3-4]。Qureshi等[5]研究指出最常見癥狀比例為91%有泌尿系功能障礙,85%有腰痛和坐骨神經(jīng)痛,82%有會(huì)陰區(qū)感覺障礙。本研究分析了180例馬尾損害患者的神經(jīng)電生理特點(diǎn),以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平,達(dá)到早期診斷、早期治療的目的,減少致殘率。

    資料與方法

    一、一般資料

    選擇2015年1月至2020年12月在貴州省人民醫(yī)院住院并確診為馬尾損害的180例患者,年齡25~78歲,其中男105例,女75例。所有患者均有典型的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn),均經(jīng)影像學(xué)檢查和手術(shù)證實(shí)。患者均符合馬尾損害診斷標(biāo)準(zhǔn),大小便失禁,下肢麻木無力、肌肉萎縮。本研究符合《赫爾辛基宣言》,患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

    二、方法

    采用英國(guó)牛津公司Synergy型肌電圖/誘發(fā)電位儀,由專業(yè)人員按照規(guī)范的操作方法來完成,室溫25℃,測(cè)定患者肢體皮溫35℃以上。檢測(cè)內(nèi)容包括:(1)針極肌電圖(electromyography,EMG)。用同心圓針電極檢測(cè)患者下肢至少一側(cè)肢體肌肉、脊旁肌及肛門括約肌的靜息及輕用力時(shí)肌電圖。(2)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MCV)。在做針極肌電圖同時(shí),以同心圓針電極為記錄電極,測(cè)定下肢脛神經(jīng)(內(nèi)踝、腘窩)、腓總神經(jīng)(足背、腓骨小頭上下)的MCV、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位潛伏期。(3)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。用順向法在足背、外踝用針灸針記錄,分別在小腿外側(cè),小腿后側(cè)刺激,記錄腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位、潛伏期。(4)F波。在做針極肌電圖同時(shí),以同心圓針電極為記錄電極,刺激足背、內(nèi)踝,記錄腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)F波的出波率及潛伏期。(5)下肢體感誘發(fā)電位(lower limb somatosensory evoked potential,LSEP)。Fpz參考、Cz記錄,同側(cè)腘窩記錄、同側(cè)內(nèi)踝刺激。(6)陰部誘發(fā)電位。按國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制定的系統(tǒng),將針記錄電極放在Cz點(diǎn),參考電極放在Fz點(diǎn),按上述方法男性電刺激陰莖背神經(jīng),女性電刺激陰蒂,極間阻抗<2 kΩ,刺激強(qiáng)度為感覺閾的3倍,刺激頻率3 Hz,疊加200次,重復(fù)1次。

    電生理結(jié)果異常判斷標(biāo)準(zhǔn) 所檢測(cè)肌肉的EMG出現(xiàn)失神經(jīng)電位,即纖顫電位、正銳波時(shí),提示有神經(jīng)損害。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)中MCV、SCV的異常標(biāo)準(zhǔn):MCV<40 m/s、波形離散、波幅下降,SCV<39 m/s。F波異常標(biāo)準(zhǔn):F波出波率小于70%,波形離散,潛伏期延長(zhǎng)。LSEP和陰部誘發(fā)電位異常標(biāo)準(zhǔn):P40波消失,P40波峰潛伏期大于40 ms、波幅小于2 mV、波形分化差。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、180例患者電生理結(jié)果

    (1)肌電圖檢查 共檢查1080塊肌肉,包括雙側(cè)S1、L5脊旁肌和雙側(cè)肛門括約肌,其中500塊脊旁肌、120塊肛門括約肌可見失神經(jīng)電位,異常率57.4%(620/1080塊)。

    (2)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查 360條神經(jīng)SCV均未見異常。MCV檢查,150條神經(jīng)出現(xiàn)波形離散,100條神經(jīng)出現(xiàn)波幅下降,50條神經(jīng)出現(xiàn)速度減慢,異常率83.3%(300/360條)。

    (3)F波檢查 50條神經(jīng)出現(xiàn)出波率下降,40條神經(jīng)出現(xiàn)波形離散,30條神經(jīng)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng),異常率33.3%(120/360條)。

    (4)LSEP檢查 78條神經(jīng)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng),20條神經(jīng)出現(xiàn)波形消失,異常率27.2%(98/360條)。

    (5)陰部誘發(fā)電位,100條神經(jīng)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng),22條神經(jīng)波形消失,異常率67.8%(122/180條)。

    二、各電生理結(jié)果異常率比較

    運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常率最高(83.3%),其次為陰部誘發(fā)電位(67.8%),再次為脊旁肌、肛門括約肌失神經(jīng)電位(57.4%)、F波檢查(33.3%),最后為L(zhǎng)SEP(27.2%),其中感覺傳導(dǎo)正常,各異常率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    討 論

    腰椎間盤突出及腰椎管狹窄是骨科常見病癥,繼發(fā)引起馬尾神經(jīng)損傷合并癥,導(dǎo)致男性患者性功能障礙[6-7]。脊髓圓錐從L1、L2水平分出感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根,向下延伸構(gòu)成馬尾神經(jīng)。馬尾部的神經(jīng)根沒有區(qū)域性和節(jié)段性的血供,其營(yíng)養(yǎng)主要來源于腦脊液。神經(jīng)根管中除了神經(jīng)根袖外,神經(jīng)根表面只有疏松的結(jié)締組織,缺乏滲透屏障,對(duì)壓迫十分敏感,極易造成損傷[8-9]。

    腰椎管狹窄可壓迫腰骶段硬膜囊的神經(jīng)根,嚴(yán)重者可發(fā)展為馬尾綜合征,臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)大腿后放射痛,引起鞍區(qū)感覺、雙下肢肌力減退,尿潴留或尿失禁,球海綿體肌、肛門括約肌功能障礙,及跟腱反射減弱,同時(shí)還會(huì)引起性功能障礙等[8,10-13]。研究發(fā)現(xiàn),脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅明顯下降,而且波形離散非常明顯,多數(shù)都有波形離散,傳導(dǎo)速度無明顯異常,偶有減慢,傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期一般正常、偶有延長(zhǎng)。當(dāng)神經(jīng)根發(fā)生病變時(shí),運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維因?yàn)槭軌撼30l(fā)生軸索變性,從而導(dǎo)致動(dòng)作電位波幅下降,但傳導(dǎo)速度影響不大。由于感覺神經(jīng)節(jié)位于感覺神經(jīng)根與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根交匯處的近端,此時(shí)椎間盤突出,神經(jīng)節(jié)一般不會(huì)受壓迫,所以感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)不會(huì)出現(xiàn)異常。陰部誘發(fā)電位是電刺激陰莖(陰蒂)背神經(jīng),到達(dá)馬尾后,再從馬尾通過脊髓上傳到皮層記錄到的體感誘發(fā)電位,以此表示神經(jīng)沖動(dòng)從陰部刺激點(diǎn)到大腦皮層通過感覺軸索傳導(dǎo)的時(shí)間,其形態(tài)特征、峰潛伏期、周圍及中樞傳導(dǎo)時(shí)間與刺激脛神經(jīng)在皮層記錄到的誘發(fā)反應(yīng)相似,其異常程度對(duì)脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的損害有定位意義[14-15]。F波是用來評(píng)估神經(jīng)近端的功能,但實(shí)際上它是檢查了整條神經(jīng),評(píng)估神經(jīng)根或神經(jīng)叢功能。

    EMG的各項(xiàng)異常指標(biāo)中,失神經(jīng)電位最有診斷意義,但這些電位通常出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突的瓦勒氏變性之后,并且出現(xiàn)時(shí)間與神經(jīng)受損的部位及其所支配肌肉的距離有關(guān)。其中肛門括約肌肌電圖檢查是一項(xiàng)重要的神經(jīng)電生理檢查方法,肛門外括約肌由位于脊髓骶2水平前角的Omuf's核支配,Omuf's核神經(jīng)元軸突組成神經(jīng)根加入骶叢,經(jīng)陰部神經(jīng)而支配肛門括約肌、尿道外括約肌及其他盆底肌肉。因此Omuf's核、骶神經(jīng)根、骶叢及周圍神經(jīng)的病變均可以表現(xiàn)為肛門括約肌肌電圖的異常。根據(jù)解剖圖可確定每一節(jié)段的棘間肌由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支單一神經(jīng)根支配,根據(jù)這個(gè)解剖特點(diǎn),我們可以選取相應(yīng)的棘間肌行肌電圖檢查。由于支配某一特定的棘間肌的神經(jīng)是與其上一椎骨相應(yīng)的神經(jīng)根相連,因此棘間肌與相鄰的多裂肌內(nèi)側(cè)束是由1根共同的神經(jīng)根所支配。故這些肌肉的EMG檢查在腰骶神經(jīng)根病損準(zhǔn)確定位的神經(jīng)節(jié)段中起到非常重要的作用[12,15-18]。

    CES一旦發(fā)生,便會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)及相應(yīng)的臨床癥狀,如膀胱、性功能及下肢功能障礙,它不僅會(huì)引起殘疾,更會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,在臨床工作中處理脊柱疾病時(shí),對(duì)本病要有更加清晰的認(rèn)識(shí)。因此,對(duì)于CES的診斷非常關(guān)鍵,但因?yàn)榧膊〉膹?fù)雜性以及多樣性,在臨床上單獨(dú)由患者敘述病史以及一般的體格檢查難以確定診斷,而電生理的一系列檢查可以很好的幫助CES的診斷。特別是運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常率最高,其次為陰莖(陰蒂)誘發(fā)電位,再次為脊旁肌、肛門括約肌失神經(jīng)電位、F波檢查。通過這些檢查可以提示CES的診斷,為患者盡早選擇手術(shù)治療提供了重要的依據(jù)。

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