水中六字訣對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響※

曹 強(qiáng) 王振偉 季思勤 胡嘉斌 陳金濤 施曉琳

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是中老年人常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是持續(xù)氣流受限[1]。COPD穩(wěn)定期患者治療的主要目的是緩解癥狀和降低發(fā)病率,肺康復(fù)作為其重要的治療手段,對(duì)不同程度患者肺功能的恢復(fù)都有積極作用[2]。前期研究[3]證實(shí)，六字訣在改善COPD 患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面有顯著效果，但部分患者由于年齡較大，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練受到諸多限制，亟需尋求更適合的訓(xùn)練方法。因此，本研究將六字訣功法與水中運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，開(kāi)創(chuàng)一種新的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，即水中六字訣功法訓(xùn)練，并進(jìn)行臨床研究以了解其對(duì)COPD 穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者肺功能的改善情況，為防治該病的標(biāo)準(zhǔn)化方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020 年12 月—2021 年1 月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的62例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的受試者，隨機(jī)分為水中六字訣組和對(duì)照組各31 例。整個(gè)試驗(yàn)階段，水中六字訣組脫落2例，對(duì)照組無(wú)脫落，最終觀察病例數(shù)為60例。水中六字訣組受試者平均年齡(69.78±0.68)歲；男性26例，女性3 例；平均病程（11.67±2.89）年。對(duì)照組受試者平均年齡(69.30±2.83)歲；男性27例，女性4例；平均病程(7.50±1.54)年。兩組受試者年齡、性別、病程、吸煙既往史等情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]（2021年修訂版）建立診斷標(biāo)準(zhǔn)：①了解患者的病史、高危因素暴露史，聯(lián)合體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷；②氣流受限不完全可逆：應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1%＜80%及FEV1/FVC＜70%。COPD 穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者咳嗽、咳痰、呼吸急促趨于穩(wěn)定或更少出現(xiàn)，并處于穩(wěn)定狀態(tài)3 w。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中肺腎氣虛證擬定：①喘息，氣短，動(dòng)則加重；②乏力,或自汗,動(dòng)則加重;③易感冒,惡風(fēng);④腰膝酸軟;⑤耳鳴,頭昏或面目虛浮;⑥小便頻數(shù)、夜尿多,或咳而遺溺;⑦舌質(zhì)淡、舌苔白,脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①、②、③中的2 項(xiàng),加④、⑤、⑥、⑦中的2 項(xiàng)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①與上述疾病診斷及中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)相一致；②65歲≤年齡≤75歲，性別不限；③屬COPD穩(wěn)定期，納入前8 w內(nèi)無(wú)急性發(fā)作；④經(jīng)測(cè)試，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性者；⑤納入前8 w 內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素（吸入型除外）應(yīng)用史；⑥同意參加本研究，且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并呼吸衰竭，生存時(shí)間小于1年者；②合并哮喘、支氣管擴(kuò)張及活動(dòng)性肺結(jié)核等情況者；③合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;④近期參加過(guò)可能對(duì)本研究觀察指標(biāo)造成影響的臨床試驗(yàn)者；⑤合并對(duì)肌肉功能有影響的疾病者。

1.5 治療方法對(duì)照組：受試者接受常規(guī)西醫(yī)治療。包括持續(xù)低流量氧療，使用祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行對(duì)癥治療，療程6個(gè)月。

水中六字訣組：在對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上，聯(lián)合水中六字訣功法鍛煉。鍛煉方案：①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用改良Borg 的呼吸困難和感覺(jué)盡力程度評(píng)級(jí)，患者Borg 評(píng)分達(dá)到3 級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度；②運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)包括：10 min 準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)、15 min 水中六字訣功法鍛煉與5 min舒緩運(yùn)動(dòng)；③頻率：8次/月；④療程：6個(gè)月。

水中六字訣鍛煉選擇在上海體育學(xué)院的室內(nèi)游泳池，水溫范圍（32±2）℃，確?；颊咴跍\水區(qū)靠近池壁的地方進(jìn)行。六字訣功法動(dòng)作參考國(guó)家體育總局健身氣功管理中心監(jiān)制的《健身氣功·六字訣》，包括“噓字訣、呵字訣、呼字訣、呬字訣、吹字訣、嘻字訣及摩腹”。且強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練時(shí)受試者身體浸入水中的位置要保持在胸骨劍突與鎖骨之間。為保證患者的安全，現(xiàn)場(chǎng)配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及救生員各一名。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肺功能 治療前后分別在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院采用普及型肺功能儀（德國(guó)Jaeger 公司）按照歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推薦標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定受檢者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC，重復(fù)測(cè)試3 次，取最優(yōu)數(shù)據(jù)。

1.6.2 運(yùn)動(dòng)耐力 根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的6 min步行試驗(yàn)（6MWT）指南進(jìn)行。具體操作：選取醫(yī)院內(nèi)30 m平坦地面，于兩端放置物體作為標(biāo)志，囑受試者最長(zhǎng)距離來(lái)回步行，限時(shí)6 min，每隔1 min 報(bào)時(shí)提醒，并記錄患者表現(xiàn)，結(jié)束后對(duì)患者步行距離進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)估。

1.6.3 生活質(zhì)量 采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分[7]。該評(píng)分表共8個(gè)問(wèn)題，包括咳嗽、咯痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6項(xiàng)主觀指標(biāo)和日常運(yùn)動(dòng)耐力影響2項(xiàng)指標(biāo)（爬坡/爬樓、居家活動(dòng)）。由患者根據(jù)自身情況對(duì)每個(gè)問(wèn)題作出相應(yīng)評(píng)分（0～5 分），總分40分，得分越高，說(shuō)明患者生活質(zhì)量越差、病情越重?；颊逤AT 評(píng)分≥2分的差異或改變量即可提示具有臨床意義。分別于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析。以（±s）表示計(jì)量資料；若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊性，用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后，單因素方差分析比較組間差異，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布及方差齊性，用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后，Kruskal–Walis H檢驗(yàn)比較組間差異，以四分位間距M（Q1，Q3）表示數(shù)據(jù)；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用卡方檢驗(yàn)比較組間差異；用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指標(biāo)相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)記為r，用來(lái)表示兩個(gè)變量X 和Y 的線性相關(guān)程度，r值介于-1 到1，絕對(duì)值越小表明相關(guān)性越弱。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能變化情況比較干預(yù)前兩組FEV1、FEV1%、FEV1/FVC基線，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。干預(yù)前后兩組的FEV1、FEV1/FVC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而FEV1%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。且干預(yù)后FEV1、FEV1/FVC 的改善效果水中六字訣組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 水中六字訣組與對(duì)照組治療前后肺功能結(jié)果比較（±s）

表1 水中六字訣組與對(duì)照組治療前后肺功能結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

2.2 水中六字訣組肺功能與6MWT、CAT評(píng)分的相關(guān)性分析水中六字訣組干預(yù)后的FEV1、FEV1/FVC%升高(P＜0.05)，6 min 步行距離增加(P＜0.05)，患者的肺功能與6 min步行距離呈正相關(guān)性(P＜0.05)，而肺功能的提高和CAT 評(píng)分之間無(wú)明顯相關(guān)性(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 水中六字訣組肺功能和6MWT、CAT評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

COPD在中醫(yī)學(xué)上歸為“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，冬春季節(jié)多發(fā)，多因久病肺虛，痰瘀互結(jié)，復(fù)感外邪誘發(fā)。其中COPD 穩(wěn)定期臨床證型以肺腎氣虛證為主，治以補(bǔ)益肺腎，降氣平喘[8]。作為常見(jiàn)的中老年疾病，COPD患病率及死亡率居高不下，嚴(yán)重影響患者健康，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[9]。如何減輕COPD患者的負(fù)擔(dān),是迫切需要解決的公眾衛(wèi)生問(wèn)題[10]。

以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的肺康復(fù)作為COPD 穩(wěn)定期的主要治療手段，不僅可以改善呼吸困難[11]，還可緩解焦慮抑郁等不良情緒[12]，對(duì)降低住院率和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)意義重大。六字訣是一種以呼吸配合發(fā)音結(jié)合形體動(dòng)作進(jìn)行鍛煉的中醫(yī)傳統(tǒng)功法[13]，以中醫(yī)陰陽(yáng)、藏象、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)特定的六字“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”呼吸吐納法調(diào)控臟腑氣機(jī)升降，使氣血流通于五臟、三焦，起到鍛煉臟腑、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽(yáng)和抵御外邪的作用[14]。水療法是以水的多種形式結(jié)合溫度、壓力、時(shí)長(zhǎng)和作用部位等來(lái)治療疾病或康復(fù)保健的方法[15]。水中運(yùn)動(dòng)療法是一種將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與水療法相結(jié)合的新興療法，利用水的物理特性進(jìn)行平衡訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，兼具二者的優(yōu)點(diǎn)。水中運(yùn)動(dòng)療法既可通過(guò)水的浮力、阻力、壓力和溫度等，緩解運(yùn)動(dòng)過(guò)程中伴隨的不適感；還可通過(guò)自然抵抗力幫助增強(qiáng)肌肉張力、增加心排血量，使運(yùn)動(dòng)障礙患者也能得到有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[16]，已在其他國(guó)家被大力推廣應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)損傷、腦癱等疾病的輔助治療[17]。就單純的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而言，部分COPD 患者由于年齡較大，且伴有骨骼肌功能障礙等并發(fā)癥而受到諸多限制。水中運(yùn)動(dòng)療法可以克服身體重力帶來(lái)的不利影響，同時(shí)，胸、腹部的水壓力可以幫助COPD 患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并改善呼吸肌耐性[18]。對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能受限的COPD 患者，若進(jìn)行常規(guī)六字訣功法鍛煉，不僅會(huì)因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練完成度低致康復(fù)效果不佳，還會(huì)因訓(xùn)練強(qiáng)度較大而加重患者的并發(fā)癥。因此，將六字訣功法鍛煉與水中運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，開(kāi)創(chuàng)一種新的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法——水中六字訣。通過(guò)水環(huán)境輔助運(yùn)動(dòng)減輕患者體重負(fù)擔(dān)，降低受傷風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)跌倒的恐懼，打破無(wú)法進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的現(xiàn)狀，使患者得到足夠的肺康復(fù)訓(xùn)練，借此可實(shí)現(xiàn)：①提高肌力、肌耐力及柔韌性；②增大或維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；③減輕局部或全身的疼痛；④克服阻力，減少疲勞。

本研究發(fā)現(xiàn)，水中六字訣能夠有效改善患者的肺功能，而肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力又相互影響，在水中六字訣的作用下形成良性循環(huán)。水中六字訣通過(guò)逆腹式呼吸，提高膈肌能力，使患者從淺快呼吸模式變?yōu)樯盥粑Ｊ?，并通過(guò)上、下肢肌肉規(guī)律的舒縮，進(jìn)而改善肺功能，增強(qiáng)心功能，促進(jìn)血液循環(huán)，改善機(jī)體供氧，提高運(yùn)動(dòng)耐力。利用水中六字訣功法“調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心”三者合一的特性，使患者在平靜狀態(tài)下進(jìn)行吐納呼吸，亦有利于患者放松身心，緩解焦慮情緒，增加康復(fù)效果。