老年高血壓伴糖耐量減低患者胰島素抵抗指數(shù)對(duì)血壓變異率及晝夜節(jié)律的影響

趙鳳鳳 鈕恩靜 陳亮

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053； 2 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科)

高血壓作為老年群體中最常見的慢性非傳染性疾病之一，也是心血管疾病的主要死亡危險(xiǎn)因素之一[1]。現(xiàn)有研究表明，血壓變異率(BPV)短期或長(zhǎng)期升高及血壓晝夜節(jié)律的改變，與靶器官損傷的進(jìn)展和嚴(yán)重程度、心血管疾病死亡率之間均有較強(qiáng)相關(guān)性，并且有可能是藥物治療的療效指標(biāo)[2-5]。研究表明，與單純高血壓患者相比，老年高血壓伴糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律紊亂及靶器官損害嚴(yán)重程度進(jìn)一步增加[6-7]。糖耐量減低(IGT)作為糖尿病前期的糖代謝異常狀態(tài)，胰島素抵抗(IR)是其主要發(fā)生機(jī)制之一，IR可通過多種生化機(jī)制促進(jìn)靶器官的損害，加速心血管疾病進(jìn)程[8]。老年高血壓伴IGT導(dǎo)致BPV及血壓晝夜節(jié)律改變的危險(xiǎn)因素尚不可知。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于IR與血壓晝夜節(jié)律相關(guān)性的研究較少，關(guān)于IR與BPV的相關(guān)性研究尚未見報(bào)道。本研究通過對(duì)老年高血壓伴IGT患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，分析胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)與BPV、血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性，為此類患者的治療及其靶器官損害的預(yù)防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年10月—2021年9月青島市婦女兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科門診及住院的老年高血壓伴IGT患者106例，其中男59例，女47例，平均年齡(67.78±4.44)歲，以HOMA-IR的第50百分位數(shù)(P50)為分界線，將受試者分為高IR組(53例)和低IR組(53例)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②IGT符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③年齡在60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②糖尿病病史及服用降糖藥物；③嚴(yán)重心腦血管疾??；④多器官功能衰竭；⑤惡性腫瘤病史；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)；⑦從事夜班工作。

1.2 研究方法

收集患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病程、降壓藥物使用情況等臨床資料。所有患者均于清晨采集空腹靜脈血，測(cè)空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血肌酐，口服75 g葡萄糖后，測(cè)餐后2 h血糖(2 h PG)。選取HOMA-IR作為評(píng)價(jià)IR程度的指標(biāo)。

以德國(guó)IEM動(dòng)態(tài)血壓儀對(duì)患者行24 h血壓監(jiān)測(cè)。設(shè)置晝間血壓時(shí)間為7:00～22:00，每30 min測(cè)量一次血壓，設(shè)置夜間血壓時(shí)間為22:00～7:00，每1 h測(cè)量一次血壓，有效血壓讀數(shù)≥95%為有效。記錄晝間、夜間平均收縮壓，晝間、夜間、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，晝間、夜間、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，晝間、夜間、24 h收縮壓變異系數(shù)，晝間、夜間、24 h舒張壓變異系數(shù)，計(jì)算夜間收縮壓下降百分率。選取血壓標(biāo)準(zhǔn)差和血壓變異系數(shù)作為評(píng)價(jià)BPV的指標(biāo)，夜間收縮壓下降百分率作為評(píng)價(jià)血壓晝夜節(jié)律的指標(biāo)。血壓變異系數(shù)=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓，夜間收縮壓下降百分率=(晝間平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/晝間平均收縮壓×100%。夜間收縮壓下降百分率10%～20%者為勺型血壓，即正常血壓晝夜節(jié)律；夜間收縮壓下降百分率0～10%者為非勺型血壓，>20%者為超勺型血壓，<0者為反勺型血壓，后三者為異常血壓晝夜節(jié)律。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

高IR組患者BMI、FINS、HOMA-IR均高于低IR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.412～-13.416，P<0.05)。兩組患者間其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=53)

2.2 兩組患者BPV結(jié)果比較

高IR組患者的晝間、夜間、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，以及晝間、夜間、24 h收縮壓變異系數(shù)均高于低IR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.180～-2.356，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者BPV結(jié)果比較

2.3 兩組患者血壓晝夜節(jié)律結(jié)果比較

根據(jù)夜間收縮壓下降百分率將所有患者的血壓晝夜節(jié)律類型分為正常血壓晝夜節(jié)律(勺型)和異常血壓晝夜節(jié)律(非勺型、超勺型、反勺型)。低IR組檢出勺型血壓22例，非勺型血壓18例，超勺型血壓2例，反勺型血壓11例；高IR組檢出勺型血壓12例，非勺型血壓25例，超勺型血壓3例，反勺型血壓13例，高IR組患者異常血壓晝夜節(jié)律構(gòu)成比顯著高于低IR組(χ2=4.330，P<0.05)。

2.4 所有患者HOMA-IR與BPV的相關(guān)性分析

所有老年高血壓伴IGT患者的HOMA-IR與晝間、夜間、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，以及晝間、夜間以及24 h收縮壓變異系數(shù)均呈正相關(guān)(r=0.202～0.328，P<0.05)。

3 討 論

自1958年第一次全國(guó)范圍內(nèi)高血壓調(diào)查以來，我國(guó)高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前我國(guó)60歲以上老年人高血壓患病率達(dá)到50%，80歲以上老年人高血壓患病率達(dá)到90%[9]。高血壓導(dǎo)致的心腦血管事件發(fā)生率居高不下，已經(jīng)成為老年人致死和致殘的重要因素之一[11]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，在輕中度高血壓患者中，相對(duì)平均血壓、BPV升高具有對(duì)心血管事件更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值[12-13]。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的《高血壓預(yù)防、評(píng)估和管理指南》中已經(jīng)將BPV作為預(yù)測(cè)患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

BPV指在一定時(shí)間內(nèi)血壓動(dòng)態(tài)波動(dòng)的程度，其是由外在環(huán)境、行為因素和心血管調(diào)節(jié)機(jī)制等因素相互作用形成[15]。在正常情況下，血壓的晝夜節(jié)律呈現(xiàn)為“兩峰一谷”的勺型曲線，故正常人的血壓晝夜節(jié)律為勺型血壓。老年高血壓患者由于動(dòng)脈管壁硬度增加、大血管容量負(fù)荷和外周血管阻力負(fù)荷增加、壓力感受器反射障礙以及腎臟維持電解質(zhì)平衡的能力下降等原因，易導(dǎo)致BPV發(fā)生不同程度的改變，同時(shí)血壓晝夜節(jié)律曲線的形態(tài)多表現(xiàn)為非勺型、超勺型，甚至表現(xiàn)為夜間血壓異常升高的反勺型血壓[15-16]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，當(dāng)高血壓患者BPV增高及夜間血壓下降不足時(shí)，可增加機(jī)體左心室肥厚、早期腎臟損傷，同時(shí)可增加心肌梗死、腦梗死及腦出血等血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。近年來，高血壓的降壓目的不再局限于降低平均血壓，在血壓控制較好的人群中，控制BPV及恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律逐漸成為藥物降壓的目標(biāo)。

當(dāng)高血壓伴隨血糖、血脂異常等代謝狀態(tài)時(shí)，其患心血管疾病的危險(xiǎn)系數(shù)明顯增高[20]。GUL等[21]研究表明，高血壓患者中IGT的發(fā)生率為42.6%，這種現(xiàn)象在老年人群中更為多見。IGT作為糖尿病前期病變狀態(tài)，IR是導(dǎo)致IGT的關(guān)鍵所在，能否改善IR現(xiàn)象，是IGT是否進(jìn)展為糖尿病的關(guān)鍵因素[22]。研究發(fā)現(xiàn)IR普遍存在于多種慢性疾病中，YAMAZOE等[23]對(duì)日本1 006例男性非糖尿病患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，IR是其冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。多項(xiàng)對(duì)高血壓伴IR患者的研究結(jié)果顯示，HOMA-IR與早期腎損傷、頸動(dòng)脈厚度及硬化程度、心力衰竭等因素顯著相關(guān)，并且IR較重的患者，靶器官病變危險(xiǎn)性增加[24-25]。

本研究回顧性分析106例老年高血壓伴IGT患者臨床資料，初步證實(shí)IR對(duì)高血壓伴IGT患者BPV及血壓晝夜節(jié)律有明顯影響，主要表現(xiàn)為高IR組的晝間、夜間、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，以及晝間、夜間、24 h收縮壓變異系數(shù)顯著高于低IR組；同時(shí)，高IR組非勺型、反勺型、超勺型血壓現(xiàn)象較低IR組更為普遍，這與歐陽(yáng)征鵬等[26]研究結(jié)果較為一致，其認(rèn)為IR可能通過動(dòng)脈硬化導(dǎo)致高血壓伴糖尿病患者異常血壓晝夜節(jié)律的發(fā)生。另外本研究進(jìn)一步對(duì)HOMA-IR與BPV的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明HOMA-IR與患者晝間、夜間、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，以及晝間、夜間、24 h收縮壓變異系數(shù)呈正相關(guān)。目前，IR與血壓BPV和血壓晝夜節(jié)律之間關(guān)系的機(jī)制尚不明確，可能為以下幾點(diǎn)：①IR狀態(tài)下，胰島素可作用于腎單位的近端小管和遠(yuǎn)端小管的胰島素受體底物2通路，增加腎單位對(duì)鈉離子的吸收，導(dǎo)致水鈉潴留[27-28]；②IR狀態(tài)下，胰島素介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中的磷酯酰肌醇3激酶信號(hào)通路途徑受損，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮釋放量下降，導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能受損[29]。③高濃度的胰島素可以通過絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的增生、肥大，致使血管內(nèi)皮增厚、管壁硬度增加[30]。④高濃度胰島素可以使交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，表現(xiàn)為交感神經(jīng)的持續(xù)性興奮，夜間迷走神經(jīng)功能受損，同時(shí)影響心率變異性，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)外周阻力增加，血壓增高，打亂正常的血壓晝夜節(jié)律[31]。

綜上所述，老年高血壓伴IGT患者的HOMA-IR與BPV升高呈正相關(guān)，IR是老年高血壓伴IGT患者BPV增高及血壓晝夜節(jié)律的危險(xiǎn)因素。IR現(xiàn)象在IGT患者治療中未引起過多重視，未形成以IR為靶向治療的綜合治療對(duì)策，因此在老年高血壓伴IGT患者的治療中，應(yīng)關(guān)注改善IR現(xiàn)象。