脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶術(shù)前玻璃體腔注液的臨床護(hù)理觀察分析

林勤，唐麗蘭，姚楚容，譚玉芳

（1.深圳市眼科醫(yī)院/深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院 日間病房二區(qū)，廣東 深圳 518000；2.深圳市眼科醫(yī)院/深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 深圳 518000）

0 引言

脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離屬于眼科臨床較為少見(jiàn)的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離特殊類型之一，其發(fā)病率在所有孔源性視網(wǎng)膜脫離中約占2.0%～8.6%，且多見(jiàn)老年、高度近視以及無(wú)晶狀體眼患者，孔源性視網(wǎng)膜脫離延誤治療進(jìn)展是該病的重要病因之一[1]。針對(duì)該病患者若不予以及時(shí)有效的治療，或治療不徹底，極易反復(fù)發(fā)作，從而對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響，病情嚴(yán)重患者甚至?xí)?。鑒于此，本文通過(guò)研究脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶術(shù)前玻璃體腔注液的臨床護(hù)理觀察，以期為該病患者提供有效的干預(yù)方案，以改善患者預(yù)后，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫(yī)院從2016年2月-2018年2月收治的42例脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者納入研究。將其以隨機(jī)數(shù)表法分作研究組19例及對(duì)照組23例。其中研究組男性11例，女性8例；年齡25～79歲，平均（55.23±11.48）歲；術(shù)前視力0.02～0.28，平均（0.06±0.01）；術(shù)前眼壓6.0～9.6mmHg，平均（7.04±0.82）mmHg；體質(zhì)量指數(shù)19～30kg/m2，平均（23.05±2.15）kg/m2。對(duì)照組男性14例，女性9例；年齡24～83歲，平均（55.31±11.50）歲；術(shù)前視力0.02～0.27，平均（0.06±0.01）；術(shù)前眼壓6.1～9.7mmHg，平均（7.06±0.81）mmHg；體質(zhì)量指數(shù)19～30kg/m2，平均（23.12±2.17）kg/m2。各組上述資料差異較?。≒>0.05），可比性較高。

入組標(biāo)準(zhǔn)[2]：①所有入組人員均經(jīng)B超或（和）UBM檢查確診為脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離；②增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變PVR-C1級(jí)以下；③均擬行手術(shù)治療；④均為成年人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷引發(fā)或復(fù)發(fā)的脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離；②因故無(wú)法耐受手術(shù)者。入組人員均于同意書上具名，醫(yī)院倫理委員會(huì)獲悉并核準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)玻璃體手術(shù)治療，術(shù)前選用布比卡因以及利多卡因球后注射麻醉，均取平臥位，對(duì)眼部實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾。選擇Alcon Constellation System，相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：手術(shù)切速以4000～5000r/min為宜，負(fù)壓以4000～5500mmHg為宜，灌注壓以25～30mmHg為宜。以25G穿刺刀完成鞏膜穿刺，直視下條件下確認(rèn)并進(jìn)入玻璃體腔，選擇顳下方穿刺口和灌注管相連，保證其金屬末端處于玻璃體腔。選擇上方兩側(cè)穿刺口分別置入導(dǎo)光纖維以及玻璃體切割頭，并實(shí)施曲安奈德染色，開(kāi)展全玻璃體切除。待氣液交換成功后，針對(duì)視網(wǎng)膜貼復(fù)良好者，進(jìn)行激光光凝封閉裂孔；針對(duì)貼復(fù)不良者，重水壓平視網(wǎng)膜后實(shí)施激光光凝封閉裂孔；針對(duì)人工晶體眼、高度近視或脈絡(luò)膜脫離嚴(yán)重者同期實(shí)施鞏膜環(huán)扎術(shù)。最后以可吸收線對(duì)結(jié)膜鞏膜穿刺部位實(shí)施縫合處理，予以阿托品涂抹結(jié)膜囊，同時(shí)采用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。術(shù)畢，予以地塞米松靜脈滴注，劑量為10mg/d，持續(xù)3d，隨后予以潑尼松口服，30mg/次，根據(jù)病情變化逐漸遞減5～10mg/周，直至停用。

研究組則予以鞏膜扣帶術(shù)前玻璃體腔注液：術(shù)前予以復(fù)方托品卡胺完成散瞳，5min/次，共4次。協(xié)助患者取平臥位，對(duì)眼部實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾，選用布比卡因以及利多卡因球后注射麻醉。首先對(duì)球結(jié)膜實(shí)施剪開(kāi)處理，稍稍提拉眼直肌，充分顯露鞏膜。隨后以破囊針頭刺入玻璃體腔，刺入點(diǎn)以睫狀體脫離最低位離角鞏膜緣4mm處為宜。待確定針尖刺入玻璃體腔之后，取平衡鹽溶液注入，直至眼壓升高至Tn或T+1為宜。在眼底鏡直視條件下，采用一次性注射器針頭實(shí)施鞏膜穿刺外放液，待視網(wǎng)膜下液及部分脈絡(luò)膜下液流出，冷凝視網(wǎng)膜裂孔，定位后，實(shí)施節(jié)段性鞏膜外加壓或與鞏膜環(huán)扎術(shù)聯(lián)用，保證裂孔處于手術(shù)嵴中央或偏前即可。采用飛可吸收縫線進(jìn)行縫合，固定硅膠。術(shù)畢，以可吸收線對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，予以阿托品涂抹結(jié)膜囊，同時(shí)采用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。予以地塞米松靜脈滴注，劑量為10mg/d，持續(xù)3d，隨后予以潑尼松口服，30mg/次，根據(jù)病情變化逐漸遞減5～10mg/周，直至停用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析兩組一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率、眼壓、視力，干預(yù)前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[3]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[4]評(píng)分變化情況，護(hù)理滿意度的差異。HAMA主要包括14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分為0～4分，總分0～56分，得分越高表示患者焦慮程度越明顯[5]。HAMD主要包括24個(gè)項(xiàng)目，其中10個(gè)項(xiàng)目得分為1～2分，14個(gè)項(xiàng)目得分1～4分，總分76分，得分越高表示患者抑郁情況越嚴(yán)重[6]。受試者滿意度的評(píng)價(jià)通過(guò)滿意度調(diào)查表實(shí)現(xiàn)[7]：調(diào)查結(jié)果有三：①非常滿意；②滿意；③不滿意。以非常滿意率+滿意率作為總體滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率、眼壓及視力對(duì)比

兩組一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率對(duì)比不明顯（P>0.05）；研究組術(shù)后眼壓為（16.62±3.01）mmHg，低于對(duì)照組的（20.86±4.32），且術(shù)后視力為（0.41±0.13），高于對(duì)照組的（0.13±0.04），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率、眼壓及視力對(duì)比

2.2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比

研究組干預(yù)后HAMA、HAMD評(píng)分分別為（21.05±3.21）分、（33.47±4.15）分，均低于對(duì)照組的（28.20±4.39）分、（39.52±4.66）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)

研究組護(hù)理滿意度為100.00%，高于對(duì)照組的78.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

迄今為止，關(guān)于脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離的具體發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，有研究表明，視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致玻璃體液涌入視網(wǎng)膜下，繼而導(dǎo)致眼壓的降低，即為該病第一階段。而低眼壓又會(huì)加劇脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張以及液體滲出加劇，并形成惡性循環(huán)[8]。因此，針對(duì)該病患者早期手術(shù)封閉裂孔并恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)尤為重要，而防止玻璃體液進(jìn)入視網(wǎng)膜下是打破上述惡性循環(huán)的重中之重。目前，臨床上針對(duì)該病的外科手術(shù)方案較多，不同的手術(shù)所帶來(lái)的效果截然不同，而選擇何種手術(shù)是臨床醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的重要問(wèn)題之一。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率差異不大，分別為89.47%、82.61%，這和既往相關(guān)研究高度一致。此外，研究組術(shù)后眼壓及視力均優(yōu)于對(duì)照組。這反映了脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶術(shù)前玻璃體腔注液能有效改善患者的術(shù)后眼壓及視力。其中鞏膜扣帶術(shù)屬于孔源性視網(wǎng)膜脫離治療的經(jīng)典術(shù)式，因不會(huì)對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)造成破壞，價(jià)值術(shù)后高眼壓以及白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可。本文研究組治療期間于鞏膜扣帶術(shù)前取適量的平衡鹽溶液行玻璃體腔注射，待患者的眼內(nèi)壓得以適當(dāng)升高后再行鞏膜穿刺外放液，徹底解決了因低眼壓引發(fā)的鞏膜穿刺難度較大以及視網(wǎng)膜下液流出不暢等問(wèn)題，同時(shí)可有效避免放液后眼壓加劇降低而引發(fā)的各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外，研究組干預(yù)后HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組。這提示了研究組治療術(shù)式可明顯減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。究其原因，研究組術(shù)式簡(jiǎn)便易行，且在術(shù)前實(shí)施玻璃體腔注液處理可促進(jìn)眼內(nèi)壓的改善，繼而有效解決術(shù)中低眼壓，鞏膜外放液難度較大以及脈絡(luò)膜出血風(fēng)險(xiǎn)較高等弊端，從而可在保證臨床治療效果的基礎(chǔ)上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，進(jìn)一步減輕了患者因玻璃體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及弊端所引起的不良情緒[10-11]。另外，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。這表明了研究組治療術(shù)式在提高脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者護(hù)理滿意度方面的效果較佳。其中主要原因可能在于：研究組治療術(shù)式可促使絕大多數(shù)患者僅需接受一次手術(shù)，且手術(shù)費(fèi)用較低、通過(guò)較小，同時(shí)減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)壓力，有助于醫(yī)患關(guān)系的良好建立。

綜上所述，脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜扣帶術(shù)前玻璃體腔注液的效果較佳，可在不同程度上促進(jìn)患者眼壓及視力的改善，同時(shí)有利于減輕患者的心理以及經(jīng)濟(jì)壓力，提高護(hù)理滿意度，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。