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    基于胰腺“奇恒之腑”特性論治慢性胰腺炎

    2022-12-02 04:49:02馬登峰楊思航李雙成趙文
    智慧健康 2022年11期
    關(guān)鍵詞:胰體氣陰中焦

    馬登峰,楊思航,李雙成,趙文

    (1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科,四川 成都 610000)

    0 引言

    慢性胰腺炎為非特異性炎癥疾病,存在阻塞性與非阻塞性兩種類型;歸屬于中醫(yī)“腹痛”“消渴”“癥瘕”等范疇;臨床上以左上腹持續(xù)性隱痛;內(nèi)外分泌功能障礙(脂肪瀉、糖耐量異常、胰源性糖尿病等)為主要特征;病理進(jìn)程中存在不同程度的胰實(shí)質(zhì)纖維化,伴見(jiàn)胰管、胰周不同程度的鈣化、狹窄等;“胰脾同源”“膽胰升降相因”“分清降濁”“少陽(yáng)、太陰夾瘀”等是當(dāng)前的“慢性胰腺炎”的中醫(yī)辨治主流思路;其病變本質(zhì)在于“胰腺”臟腑性質(zhì)受損,治療中當(dāng)“通補(bǔ)兼施、虛實(shí)兼顧”。

    1 胰腺“奇恒之腑”的源流探究:

    1.1 奇恒之腑

    《素問(wèn)·五臟別論》說(shuō):“腦髓骨脈膽女子胞……皆藏于陰而象于地,故藏而不瀉,名曰奇恒之腑?!眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中奇恒之腑所屬為獨(dú)立于五臟六腑不同的一類臟器組織,其形態(tài)上屬于獨(dú)特的組織結(jié)構(gòu),精微入臟,濁物入腑,多為中空組織,受盛有形之物,屬腑形;功能上多貯藏、受承人體精微之物,藏而不瀉,溝通五臟,具備臟性受藏的特性,自身依賴臟體之氣血精微濡養(yǎng);故稱“奇恒之腑”[1]。《難經(jīng)》最早記載胰體分布“脾中二斤三兩,扁廣三寸……溫五臟,主藏意,此散膏”;《醫(yī)綱總樞》所言“生于胃下……連脾肉邊,中有一管,斜入小腸”,最早指出胰腺不同于脾,位居中焦;所化甜肉之汁,所藏精微物質(zhì)多為胰液,指明胰腺為獨(dú)立臟器。

    1.2 非“膽”

    “膽胰同源[2]”——膽腑的六腑性質(zhì)、生理功能——分泌膽汁傳化水谷精微,布散中焦氣機(jī);尚有決斷、統(tǒng)調(diào)情志的生理功能;胰腺位居中焦,并未歸于“六腑”;與膽腑的通降、精微分泌等方面相似,胰體存在諸多中空的管道,其受承膽汁,膽胰在結(jié)構(gòu)上存在共同的疏泄通路;然而其無(wú)受承水谷飲食職能;其次胰腺尚主傳化、疏導(dǎo)胰液胰島素等精微物質(zhì)的功能,輔助血行彌散,中焦氣化,并可收藏精微物質(zhì);與膽腑通泄的物質(zhì)有別;胰腺分泌胰島素、胰液等輔助水谷精微的運(yùn)化,分清泌濁;協(xié)助清除血脈糖毒、血脂。

    1.3 非“脾”

    胰腺位處中焦,協(xié)助六腑運(yùn)化水谷精微,協(xié)助脾胃分泌清濁,調(diào)節(jié)血絡(luò)中的糖代謝等;《醫(yī)林改錯(cuò)》有言:“言胃上下兩門……津門上有一管,名曰津管,是由胃出精汁、水液之道路。津管一物……水液先有津門流出,入津管?!胨韪?,津汁濁者……隨血化血……名曰瓏管”;胰腺的精微物質(zhì)源于脾臟,而其質(zhì)不同于脾臟,精微物質(zhì)最終布散于小腸、血脈,發(fā)揮內(nèi)外分泌功能,水谷精微物質(zhì)化營(yíng)入血,依賴胰液、胰島功能的彌散,明顯與胰腺組織相關(guān);胰島素通過(guò)調(diào)節(jié)清肅糖毒,幫助氣血發(fā)揮濡養(yǎng)組織的功能;胰體以疏泄為用,不同于脾臟“藏而不瀉”的特性;胰腺固然有分泌清濁的作用,然無(wú)統(tǒng)血之職。并且胰腺無(wú)脾臟升清維持臟器位置及統(tǒng)血的功能。

    胰腺與周圍的膽、小腸等六腑相通,通過(guò)分泌和排泄胰液,協(xié)助飲食水谷傳化,其性宜通不宜滯,這一生理功能似腑;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱胰腺為散膏,為脾之副臟[3],其內(nèi)藏胰島素等精汁,藏而不瀉,分泌入血,似脾胃升清、運(yùn)行精微氣血之能。胰腺以三焦臟腑分布之理,當(dāng)屬中焦;胰腺交通膽腑、小腸等傳導(dǎo)之管,輔助水谷精微物質(zhì)清濁升降布散,生理溝通通降之性當(dāng)屬腑;以組織功能而言,內(nèi)藏胰島功能組織;分泌胰液、胰島素等精微物質(zhì),輔助氣血運(yùn)行,入血運(yùn)化糖質(zhì),清除“糖毒”;入腑與膽汁、胃液等運(yùn)化水谷精微;通降糟粕;根據(jù)胰腺的“中空似腑、交通腸腑”的組織結(jié)構(gòu)及“有藏有瀉”生理功能特點(diǎn),將之規(guī)范于“奇恒之腑”的范疇。

    2 慢性胰腺炎的中醫(yī)病因病機(jī)

    慢性胰腺炎的中醫(yī)病因病機(jī)主要包括“膽胰疏泄不利、升降失司”“脾胃酒毒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”“痰飲、濕濁壅滯”“胰腺熱毒、瘀血、癰結(jié)邪戀”“脈絡(luò)營(yíng)滯、內(nèi)生血脂、清濁不分”“氣陰耗散、糖毒積滯”等[4]。

    2.1 肝膽疏泄不利、升降失司

    《讀醫(yī)隨筆·卷四》云:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病。”因此胰液分泌排泄功能與肝膽的疏泄功能密切相關(guān)。肝膽失和,木性不疏,肝脾不和導(dǎo)致中焦氣化失常,胰腺疏泄障礙;胰體承膽汁氣化入腑,傳化精微,分泌消化液,運(yùn)化水谷精微;然而暴飲暴食,過(guò)嗜厚味,飲酒等,導(dǎo)致肝膽郁熱,腑性不通,膽熱乘胰,升降失司,胰道閉郁,內(nèi)生瘀熱,逆?zhèn)润w;其次膽腑結(jié)石、熱毒、濕濁等導(dǎo)致膽道不通、肝膽不利,膽汁逆流,亦會(huì)逆入胰體,加重胰腺的損傷。

    2.2 “脾胃酒毒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”

    易受中焦留戀不去的濕熱、酒毒侵襲;濕性留戀黏滯之性導(dǎo)致其難以清除,導(dǎo)致病勢(shì)留戀、遷延不愈。

    2.3 “痰飲、濕濁壅滯”

    急性胰腺損傷時(shí),熱毒、水飲、痰濁等留戀于胸腹、中焦、胰體之處,進(jìn)而持續(xù)損傷胰腺。遷延不愈的胰腺損傷與中焦氣化、脾胃運(yùn)化功能相兼為病,導(dǎo)致中焦氣化通降失常。

    2.4 “胰腺熱毒、瘀血、癰結(jié)邪戀”

    首先早期急性胰腺損傷導(dǎo)致胰體“氣機(jī)郁滯”“濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒內(nèi)生”,恰逢通下不當(dāng),出現(xiàn)熱毒內(nèi)陷胰腺營(yíng)絡(luò),積熱不去,腐化胰體,內(nèi)生癰膿,其次肝脾氣血受損,脾土壅滯,肝絡(luò)瘀滯,內(nèi)生熱毒、瘀血、癰結(jié)等病理因素[5];作為病理產(chǎn)物的“血瘀、濕濁、癰結(jié)”進(jìn)一步阻滯胰體、胰管,加重胰腺損傷。

    2.5 “脈絡(luò)營(yíng)滯、內(nèi)生脂濁、清濁不分”

    ①“高血鈣”“高脂血癥”或“營(yíng)養(yǎng)不良”等病因均加重了胰腺的功能代償性,血脈中痰濁脂濁,導(dǎo)致中焦清濁不分,胰體氣機(jī)閉塞,久則病邪內(nèi)結(jié);長(zhǎng)期的“高血脂”狀態(tài),充盈于胰體營(yíng)絡(luò),導(dǎo)致“清濁”不分,運(yùn)化失調(diào),進(jìn)而血脈瘀滯,持續(xù)損傷胰體;②營(yíng)養(yǎng)不良以及急性損傷時(shí),機(jī)體失于水谷充養(yǎng),六腑、胰體內(nèi)癰濁、濕、瘀血等淤積,正虛邪戀,久而致病。

    2.6 “氣陰耗散、糖毒積滯”

    “脾不散精”與糖尿病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。糖耐量異常、糖尿病的發(fā)生都?xì)w結(jié)于脾性功能障礙,其氣陰虧虛,燥熱內(nèi)結(jié)病機(jī)形成的關(guān)鍵在脾虛。而胰腺“內(nèi)外分泌功能失常”本質(zhì)是“中焦運(yùn)化精微功能障礙,氣陰耗散,血絡(luò)中清濁不分,進(jìn)而糖毒積滯”[6]。

    綜上所述,慢性胰腺炎的中醫(yī)病機(jī)主要有“脾虛”與“腑實(shí)”兩類;虛實(shí)夾雜總屬脾虛濕困,痰濁內(nèi)結(jié),氣滯血瘀。①膽胰不和、濕熱蘊(yùn)脾,導(dǎo)致升降失常,腑證不通,易出現(xiàn)熱毒等病邪逆侵胰體;②久病氣陰消耗,濁毒入血、脈絡(luò)瘀滯;或是中焦清濁分泌、氣陰精微物質(zhì)的脾精不得充養(yǎng),胰體脈絡(luò)失于濡養(yǎng),久致臟腑功能失調(diào);早期多為濕熱、氣郁、濕阻、食積、痰濕、血瘀、癰膿等病理因素逆侵胰體、胰絡(luò)等為?。缓笃凇熬貌∪虢j(luò),瘀血內(nèi)結(jié)”,導(dǎo)致“胰腺纖維化”,均可致病。本病穩(wěn)定期一般表現(xiàn)為脾虛證候,滯留濕熱、瘀血、濁毒等病邪;兼見(jiàn)肝氣不舒、土虛木郁,肝絡(luò)不和等。

    3 “通補(bǔ)兼施”治療慢性胰腺炎

    人體的臟腑氣運(yùn)不息,氣血轉(zhuǎn)化通暢,收納有度的狀態(tài)謂之“通”,人體內(nèi)精微物質(zhì)的藏瀉有度謂之“補(bǔ)”;胰腺分泌胰液入腑輔助運(yùn)化水谷精微;胰島素彌散入血協(xié)助促進(jìn)“清濁分泌”;同使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢乃至筋肉皮毛等組織都等得到充養(yǎng)的狀態(tài),即為通補(bǔ)兼顧,其職能得以發(fā)揮;而胰腺受損、胰體痰瘀閉塞、精微物質(zhì)消耗導(dǎo)致“奇恒之腑”特性的破壞,進(jìn)而導(dǎo)致“通補(bǔ)機(jī)制”失常是慢性胰腺炎發(fā)病的基礎(chǔ)。慢性胰腺炎的辨證立足于胰腺“奇恒之腑”特性,從“通”“補(bǔ)”兩個(gè)方面入手治療。

    3.1 通法

    主要包括“通瀉”“通滯”“通陽(yáng)”等,首當(dāng)辨明寒熱虛實(shí)、病邪性質(zhì);其次升清降濁,恢復(fù)脾性,協(xié)調(diào)膽、小腸、胃等腑的升降疏泄,輔助胰體的通泄;最后辨明臟腑虛實(shí),須重視調(diào)理肝臟的疏泄以及脾臟的氣化。①通瀉:瀉法旨在清除濕熱、實(shí)熱等;瀉除胰體、腸腑蘊(yùn)結(jié)的癰毒,如腸胃內(nèi)積實(shí)熱者,治以清化濕熱,通里攻下,方用清胰承氣湯加減清熱化濕,攻下瀉濁;如肝膽濕熱證,肝膽疏泄不利,濕熱內(nèi)結(jié),氣機(jī)升降失和者,當(dāng)以清胰湯合龍膽瀉肝湯加減茵陳、薏苡仁、金錢草等疏肝利膽,清熱利濕;②通滯:多為久病脾虛或者是陰邪內(nèi)犯導(dǎo)致寒濕內(nèi)停,中焦脾胃運(yùn)化失司,導(dǎo)致胰體邪濁稽留,遷延不去而致病;如腑積食滯者,當(dāng)辨明虛實(shí),“脾氣虧虛、運(yùn)化不利”治以香砂六君子湯合四逆散健脾益氣,理氣通滯;而“胃腸積熱、通降不利”則以清胰湯合枳實(shí)化滯丸加減白術(shù)、焦三仙等健脾化積,調(diào)暢氣機(jī);③通絡(luò):“瘀血內(nèi)結(jié)”是慢性胰腺炎胰體損傷的關(guān)鍵因素;瘀血往往是胰腺纖維化、胰體閉塞進(jìn)展的主要原因;治療時(shí)當(dāng)重視活血化瘀,行氣通絡(luò)[8],促進(jìn)精微物質(zhì)的彌散,多以膈下逐瘀湯加減香附,當(dāng)歸,蒲黃,黃芪,黃芩,丹參等治療;后期可予甘寒養(yǎng)陰之法,充養(yǎng)胰體脈絡(luò),適當(dāng)配伍生地、黃精、玄參、葛根等補(bǔ)益氣陰;如胰體脈絡(luò)癰積,可以莪術(shù)、郁金、皂角刺等消癰散結(jié)通瘀;④通陽(yáng):濕熱、痰飲、寒濕等病邪所致陽(yáng)氣閉郁不通之病證均可用通陽(yáng)法。即祛邪以消除病因;兼以性溫、通陽(yáng)化氣作用的藥物宣通氣機(jī),解除陰邪之閉郁[8]。如久病則脾胃正氣虧虛,脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停;“通陽(yáng)散郁”則中焦?jié)彡幉痪郏攒蜍?、砂仁、薏苡仁、半夏、蒼術(shù)等祛濕健脾,輔助運(yùn)化,補(bǔ)而不滯;⑤通郁:肝主疏泄,疏通調(diào)達(dá)全身氣機(jī),促進(jìn)精血津液的運(yùn)化輸布;氣機(jī)升降以及膽汁的排泄均須肝氣的疏泄,若肝氣郁滯,氣機(jī)升降失常,可致水濕、痰飲、濕濁等病邪內(nèi)生[9];肝主藏血,調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行,若氣血不和,血脈瘀滯,進(jìn)一步加重胰腺纖維化的進(jìn)程;再者肝郁氣滯,氣機(jī)升降失調(diào)亦導(dǎo)致胰液分泌紊亂,故當(dāng)重視“肝臟疏泄,氣血調(diào)和”。

    3.2 補(bǔ)法

    慢性胰腺炎的補(bǔ)法針對(duì)臟腑虛損等方面來(lái)確定;臟腑虛損的本質(zhì)為內(nèi)外分泌功能障礙;可見(jiàn)脾氣虧虛、氣虛血瘀、氣陰損傷等情況。①胰屬“奇恒之腑”,臟性收藏與腑的運(yùn)化、傳導(dǎo)功能并重,在通利胰體,活血益氣化瘀,清除濕熱、痰濁、癰毒、瘀血等癰滯的基礎(chǔ)上,進(jìn)補(bǔ)肝脾腎等,促進(jìn)臟腑功能恢復(fù),胰體“通補(bǔ)交融”;②補(bǔ)充脾胃氣陰,疏肝養(yǎng)血通絡(luò),調(diào)理六腑氣血等,根據(jù)臟腑氣、血、陰、陽(yáng)的盛衰給予補(bǔ)肝健脾、益氣、養(yǎng)陰等法[10],使得胰體內(nèi)和,氣血充養(yǎng)[11]。虛者有脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、脾胃虛寒等,虛實(shí)夾雜為肝郁血虛、脾虛食滯等,往往當(dāng)寓通于補(bǔ),塞因塞用。根據(jù)虛實(shí)辨證可選用四逆散合四物湯、黃芪建中湯等加減。

    ①肝郁脾虛證:“調(diào)和肝脾,疏肝理氣,益氣活血散瘀”;慢性胰腺炎往往會(huì)出現(xiàn)“肝脾疏泄不利、脾胃氣陰消耗”“脾胃氣血、腸腑營(yíng)血受損”等情況,當(dāng)重視中焦肝脾氣血的調(diào)和,選方四逆散合四物湯加減,適當(dāng)加減黃精、黃芪等補(bǔ)益脾胃氣陰;配伍當(dāng)歸、木香、遠(yuǎn)志等補(bǔ)肝養(yǎng)血;濕濁中阻者,虛實(shí)兼顧;配伍薏苡仁、砂仁、蒼術(shù)等健脾滲濕;②脾氣虧虛型[12]:胰腺囊括于脾的“轉(zhuǎn)輸”和“散精”功能;胰體受損,脾胃氣運(yùn)失常,辦法外分泌功能障礙;多以香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加減以補(bǔ)氣健脾;亦有醫(yī)家認(rèn)為胰體受邪,多是中焦脾胃氣虛、內(nèi)傷致病,進(jìn)而出現(xiàn)清濁分利不暢,陰火內(nèi)生,耗傷氣陰等;主以升陽(yáng)益胃法等加減;③脾虛食積型:“食積”作為獨(dú)立病理因素加以辨證,當(dāng)辨明虛實(shí),通補(bǔ)兼施,寓通于補(bǔ);脾虛證當(dāng)疏導(dǎo)濕熱、促進(jìn)中焦運(yùn)化以導(dǎo)滯,可予理中湯、小建中湯,枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減等補(bǔ)脾益氣,消食導(dǎo)滯;④氣陰兩虛證:慢性胰腺炎并發(fā)糖耐量異常原因在于內(nèi)分泌功能障礙,胰腺體陰用陽(yáng),糖耐量異常多屬于“脾癉”范疇,其氣陰虧虛,燥熱內(nèi)結(jié)病機(jī)形成的關(guān)鍵在脾虛[13]。胰腺纖維化導(dǎo)致的胰腺功能障礙貫穿疾病始終,在治療中當(dāng)虛實(shí)兼顧,活血化瘀,補(bǔ)脾益氣,疏通胰腺脈絡(luò);選方“膈下逐瘀湯”疏通胰體,如氣陰耗傷,配伍黃芪、黃連、黃精“補(bǔ)益氣陰,充養(yǎng)精微,清熱瀉火”以保護(hù)內(nèi)分泌功能。

    “通與補(bǔ)”在疾病不同階段有不同的側(cè)重;早期應(yīng)用“通腑攻下”治法旨在清除濕熱、熱毒、濁毒等病理因素,如通腑瀉濁合劑、大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、清胰承氣湯等,而慢性期胰腺、胰體、胰管等處出現(xiàn)血脈瘀結(jié)、癰熱、毒邪內(nèi)陷、食濁內(nèi)結(jié)等,選方保和丸、涼膈散、清腸飲、透膿散等加減活血散結(jié)、清癰消膿;后期以肝郁脾虛、瘀血內(nèi)結(jié)為主,這一階段,胰腺的核心病變?cè)谟跉馓撗?、血脈瘀滯、脾胃氣化運(yùn)化功能失常,精微布散受阻,當(dāng)以“通補(bǔ)兼施”,可以膈下逐瘀湯、和血逐瘀湯等活血化瘀,調(diào)和肝脾;結(jié)合胰腺纖維化的病機(jī)特點(diǎn)及“久病入絡(luò)”的病證特點(diǎn);配合活血通絡(luò)法及甘寒養(yǎng)陰生津的治法,往往可得標(biāo)本兼顧的治療效果。

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