溫陽益氣通脈法聯(lián)合靜脈溶栓治療急性心肌梗死臨床體會

張強，王勝南

(泰安市中醫(yī)醫(yī)院 急診科，山東 泰安 271000)

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的一種，是指因血栓形成使冠狀動脈急性閉塞、供血急劇減少甚至中斷而引起心肌缺血最終導致心肌壞死。近幾十年，人口老齡化加劇，人們生活水平不斷改變，生活及工作壓力增加，致使AMI發(fā)病率呈逐年上升趨勢。中醫(yī)理論認為，急性心肌梗死屬于“真心痛”“厥心痛”范疇，為“胸痹心痛”病證中較為嚴重的階段，早期多表現(xiàn)寒凝心脈，心陽暴脫，再灌注治療后多表現(xiàn)為氣虛血瘀，心陽不足[1]。

1 介紹溫陽益氣通脈法

在臨床實踐過程中應用溫陽益氣通脈法治療靜脈溶栓后急性心肌梗死，取得良好效果?，F(xiàn)介紹如下：

接診病人后，迅速啟動再灌注治療，急診溶栓或急診pci，同時應用參附注射液靜脈滴注以回陽救逆。再灌注治療后調(diào)服溫陽益氣通脈方，其組成為黨參20g，黃芪40g，麥冬15g，干姜9g，桂枝 10g，當歸 15g，厚樸15g，赤芍12g，川芎15g，三七9g，紅花9g，瓜蔞 15g，薤白 10g，炙甘草6g。此方由瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯化裁而來。方中黨參補中益氣、健脾益肺，薤白通陽散結(jié)、行氣導，兩者共為君藥，可溫陽益氣，通陽散結(jié)；黃芪益氣固表，桂枝可通陽化氣、散寒止痛，與薤白等同用，用于胸陽不振、心脈瘀阻、胸痹心痛者，赤芍可清熱涼血、散瘀止痛，川芎活血行氣，以上共為臣藥，可助君藥溫陽益氣，又可行氣活血，化瘀止痛；干姜可溫中散寒，回陽通脈，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，當歸可補血活血，三氣散瘀止血，厚樸味可燥濕消痰、下氣除滿，瓜蔞可清熱滌痰、寬胸散結(jié)，以上共為佐藥，既可溫陽通脈，寬胸理氣，又可行氣活血，化瘀止痛，正體現(xiàn)了“不通則痛”的治療原則；炙甘草為使藥，可補脾益氣，又能緩急止痛，且可調(diào)和諸藥。

2 典型病案

病案一：患者韓某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛約0.5h”來診。既往體健?；颊哂?021年1月21日15∶18勞作時突然出現(xiàn)胸痛，伴胸悶、心慌，后因疼痛難忍于15∶25來我院急診就醫(yī)，院外未行特殊處理。癥見：精神萎靡，面色蒼白，胸痛，疼痛以心前區(qū)壓榨樣疼痛為主，痛勢劇烈，伴胸悶、心慌，舌質(zhì)黯，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈弦澀。體檢：T：36.5℃，：62次/min，R：16次/min，Bp：109/77mmHg。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，心界無擴大，心率62次/min，律齊，心前區(qū)可聞及收縮期雜音分級（3級）。雙側(cè)足背動脈搏動對稱。雙下肢無水腫。入院心電圖示Ⅱ?qū)?lián)ST段上抬0.1mv，Ⅲ導聯(lián)ST段上抬0.3mv，aVF導聯(lián)ST段上抬0.2mv。實驗室檢查：CK-MB：1.9ng/mL，MYO：28.9ng/mL，TnI：<0.05ng/mL；BNP：6.2pg/mL；D–二聚體：0.22mg/l；血常規(guī)：血小板218×109/L，診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（急性下壁、后壁心肌梗死）。確診后立即給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服+替格瑞洛180mg頓服，低分子肝素4000u皮下注射。經(jīng)患者家屬同意簽字后立即于15∶40給予瑞替普酶18mg靜脈推注治療，15∶48患者出現(xiàn)短暫心臟驟停，出現(xiàn)神志恍惚、面色蒼白、呼吸微弱、口唇青紫、冷汗淋漓以及四肢厥冷等表現(xiàn)，持續(xù)約10s，自行恢復至竇性心律，15∶53再次出現(xiàn)心臟驟停，持續(xù)約8s后自行恢復竇性心律?？紤]為再灌注心律失常，立即給予參附注射液100mL靜滴以回陽救逆。16：25復查心電圖提示Ⅱ、aVF導聯(lián)ST段較前回落0.1mv，Ⅲ導聯(lián)ST段較前回落0.2mv，竇性心律，心率55次/min，患者胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復查實驗室檢查：CK-MB：2.1ng/mL，MYO：47.6ng/mL，TnI：<0.05ng/mL。

入院后患者自述胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)黯，苔薄，舌下脈絡迂曲，脈弦澀。17∶00復查心電圖提示ST已明顯回落至基線水平。入院后查心臟彩超示：EF 66% 節(jié)段性心肌運動不良(下后壁基底段、中間段及左室心尖部室壁運動稍減弱、不協(xié)調(diào))，主動脈瓣鈣化，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減退。每隔4小時復查心肌酶，ckmb酶峰于發(fā)病次日凌晨5點左右(發(fā)病14h左右）出現(xiàn)，次日9點左右開始回落?；颊弑憩F(xiàn)胸痛、胸悶，伴心慌不適，結(jié)合舌苔脈象，辨證屬陽虛寒凝血瘀型，《素問?調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！敝我藴亟?jīng)通絡、活血化瘀，予溫陽益氣通脈方加減[2]（瓜蔞30g，薤白10g，桂枝10g，厚樸15g，赤芍15g，川芎15g，當歸15g，三七3g，紅花6g，黃芪30g，麥冬10g，黨參12g，干姜9g），3劑，水煎400mL，日一劑，分早晚兩次溫服。

入院第2日：患者胸痛、胸悶、心慌較前均明顯減輕，復查心電圖較前無明顯變化，行冠脈造影示：RCA近段可見不穩(wěn)定斑塊，中段管腔狹窄90%。溶栓后血管再通良好，遠端血流TIMI3級。冠脈造影示：冠狀動脈單支病變，并行支架植入術(shù)，造影示支架開放良好，遠端血流TIMI3級，手術(shù)順利。術(shù)后給予抗血小板聚集、降脂調(diào)斑、改善心肌代謝、改善微循環(huán)等治療。舌脈同前，上方繼服7付。

入院期間，復查心電圖較前無明顯變化?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，自述無明顯不適，無胸痛胸悶，心功能恢復良好，共住院13d。出院1月后回訪，患者未述胸悶胸痛、心慌等不適，按時服藥，目前病情較穩(wěn)定。

病案二：患者劉某，男，90歲，因“胸悶胸痛20min”來診。既往有“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史十余年，“冠脈支架植入術(shù)”6年，“腎病綜合征”病史1年余，“膽囊切除術(shù)”病史十余年?；颊哂?021年1月21日09∶44時左右胸悶胸痛癥狀加重，呈雙向上肢、雙肩部、雙后背放射性疼痛，頭暈、視物不清、大便失禁，服用10粒速效救心丸后于10：05來我院就診。癥見：精神萎靡，胸悶胸痛，心前區(qū)有明顯壓迫感，舌質(zhì)黯，苔薄，舌下脈絡迂曲，脈弦澀。查體：T：36.3℃，：62次/min，R：21次/min，BP：120/79mmHg。聽診兩肺呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，心音低鈍，心率62次/min，律不齊，未聞及病理性雜音。雙下肢輕度水腫。10∶06查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段較基線上抬0.3mv，竇性心律，心率64次/min。實驗室檢查：CK-MB：1.9ng/mL，MYO：157ng/mL，TnI：<0.05ng/mL，D-二聚體：1.53mg/l，血小板：191×109/L。心臟彩超：EF 51%，CO 6.0 l/min，節(jié)段性心肌運動不良(下后壁基底段心肌運動稍減弱)，雙房大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣后葉根部鈣化，二、三尖瓣少量返流，肺動脈輕度高壓（35mmHg）。診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（急性下壁、右室心肌梗死）。確診后立即給予阿司匹林腸溶片300mg+硫酸氫氯吡格雷300mg嚼服。因患者高齡，基礎疾病多，腎功能差，考慮急診介入風險較高，且患者發(fā)病時間短，建議溶栓治療。經(jīng)患者家屬同意簽字后于10：10予瑞替普酶36mg靜脈溶栓治療，分兩次推注。同時給予參附注射液100mL靜滴以溫陽益氣。溶栓結(jié)束后，于10∶40復查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段較入院時回落0.1mv。于12：40復查實驗室檢查：CK-MB：11.6ng/mL，MYO：>500ng/mL，TnI：3.41ng/mL，BNP：249pg/mL，復查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段較入院時回落0.2mv。

入院后患者胸悶胸痛稍減輕，胸前區(qū)有輕微壓迫感，稍咳嗽，可咳出少許白黏痰，舌質(zhì)暗苔薄白，脈細數(shù)。于16∶40復查實驗室檢查：CK-MB：69.9ng/mL，MYO：>500ng/mL，TnI：>30ng/mL，復查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段已明顯回落至正常。于20：40復查實驗室檢查：CK-MB:>80ng/mL，MYO：>500ng/mL，TnI：>30 ng/mL，此時達到高峰（發(fā)病11小時左右），4小時后復查指標提示CK-MB酶峰、TnI峰值開始回落。復查心臟彩超：EF48%，CO4.8l/min（較入院時心功能減退），節(jié)段性心肌運動不良（下后壁基底段心肌運動稍減弱），心功能減退，雙房大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣后葉根部鈣化，二、三尖瓣少量返流，心律不齊；BNP：735pg/mL。

入院后第2天，復查實驗室檢查：CK-MB:8.4ng/mL，MYO:127ng/mL，TnI：10.8ng/mL，BNP：1460pg/mL，心電圖較前無明顯變化?；颊咦栽V左上肢及左后背疼痛較前明顯緩解，胸前區(qū)有輕微壓迫感，稍咳嗽，可咳出少許白黏痰，舌質(zhì)暗苔薄白，脈細數(shù)。結(jié)合患者癥狀及舌苔脈象，辨證屬陽虛寒凝血瘀型，治宜溫經(jīng)通絡、活血化瘀、清熱豁痰，予溫陽益氣通脈方加減（人參10g，黃芪15g，黃連10g，半夏10g，炙甘草6g，干姜3g，大棗10g，丹參30g，檀香10g，砂仁10g，瓜蔞30g，紫蘇葉10g，竹茹10g，麩炒枳實12g，陳皮10克，茯苓20g），3劑，水煎400mL，日一劑，分早晚兩次溫服。

入院后第3日，復查實驗室檢查：CK-MB:4.5ng/mL，MYO:139ng/mL，TnI：13.9 ng/mL，BNP：2100pg/mL，心電圖較前無明顯變化?；颊咝赝葱貝炤^前減輕，仍有咳嗽咳痰，夜眠差，舌脈同前，在前方基礎上加川貝9g，杏仁9g，珍珠母30g，龍骨30g，繼服7劑，以鞏固病情。

入院期間，復查心電圖較前無明顯變化。復查心臟彩超：EF52%，CO5.9l/min（心功能較前改善）,節(jié)段性心肌運動不良(下后壁基底段心肌運動稍減弱)，雙房大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣后葉根部鈣化，二、三尖瓣少量返流，心律不齊?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，自述無明顯不適，無胸痛胸悶，心功能恢復良好，共住院13d。出院3天后患者再次出現(xiàn)胸悶胸痛，立即來我選就診，行急診冠脈造影術(shù)+PTCA術(shù)，冠脈造影提示冠脈三支病變、支架內(nèi)再狹窄，于LAD支架內(nèi)行PTCA術(shù)。術(shù)后患者胸悶胸痛較前明顯緩解，并再次住院治療。

3 討論

急性心肌梗死主要治療原則是在盡可能短的時間內(nèi)，開通栓塞血管，持續(xù)性恢復梗死相關(guān)的動脈血流，減少梗死面積擴大，有效保護心肌細胞，最大程度保證心肌供血能力。盡快再灌注治療、重建血運以及挽救瀕死心肌對于有效控制梗死面積，降低死亡率、致殘率，改善患者預后具有積極意義[3]。《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019) 》推薦將溶栓和 PCI 治療作為 STEMI 再灌注治療的主要手段[4]。PCI治療效果確切，開通率高，目前已經(jīng)成為 STEMI 患者的首選治療方法[5]。PCI手術(shù)能夠起到一定的治療效果，但是該治療方式仍然屬于介入性治療，會對患者血管產(chǎn)生一定的機械性損傷，而血管受損情況的發(fā)生是導致其術(shù)后支架內(nèi)再狹窄情況出現(xiàn)的主要原因，如出現(xiàn)此類情況治療難度會有明顯增加，即便再次進行介入治療，不僅達不到初次治療效果，且會增加再狹窄情況的發(fā)生率，對于患者身體健康和生活質(zhì)量的影響均是不可忽視的[6]。而且大多數(shù)基層縣醫(yī)院并不具備 PCI 資質(zhì)。對于 STEMI的患者，時間就是心肌，若預估到PCI可能會延遲，及時藥物溶栓治療則是最佳的選擇[7]。與PCI相比，藥物溶栓治療具有快速、簡便、易操作、經(jīng)濟、實用等特點，但溶栓治療并發(fā)癥較多，尤其出血、心律失常等風險較高，應用溫陽益氣通脈法后可以明顯改善心功能，提高血管再通率，改善微循環(huán)，減少出血等并發(fā)癥。隨著中醫(yī)的發(fā)展，傳統(tǒng)的中醫(yī)療法走入人們的視線，通過不斷的臨床實踐與總結(jié)、中醫(yī)學術(shù)科研量的增加，大量實驗證明傳統(tǒng)中醫(yī)療法針對心肌梗死的治療有著良好的效果，并且大大的提高了心?；颊叩纳钯|(zhì)量[8]。

溫陽益氣通脈法是在應用參附注射液的基礎上加用溫陽益氣通脈方。參附注射液主要由紅參、黑順片提取物等組成，二藥合用可以在較短時間內(nèi)調(diào)理患者氣血，補氣壯陽，達到溫心通血的功效。有研究顯示，參附注射液能夠增強心肌組織的收縮力和擴張冠狀動脈[9]。另外，相關(guān)研究結(jié)果表明，附子可以起到抗炎、防止血小板局部凝固和防血栓的作用[10]，并且可活化血小板細胞，改善心臟供血功能。參附注射液還可有效控制與降低患者的心肌酶水平，修復患者損傷的心肌細胞[11]。因此，急性心肌梗死患者早期應用參附注射液可以有效改善心功能，提高血管再通，抗心律失常以及抗心源性休克等。溫陽益氣通脈方功效為溫陽益氣，活血化瘀，通絡止痛。急性心?；颊呷芩ê髴么朔剑善鸬揭嫘臍?、通心脈，改善心功能以及改善微循環(huán)等作用。

綜上所述，急性心肌梗死靜脈溶栓治療的同時聯(lián)合使用溫陽益氣通脈法治療，臨床療效較單用靜脈溶栓治療好，治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況少，安全可靠。