17例小兒非肥厚性幽門梗阻的高頻超聲診斷價值及臨床分析

劉萍萍，黎新艷，田曉先，路 婧，蔣丹華，楊水華，羅艷合，韋佳宋

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 超聲科，廣西 南寧 530002)

小兒胃出口梗阻病變最常見的病因為先天性幽門肥厚性狹窄，而非肥厚性幽門梗阻的病因較罕見，據(jù)報道主要為幽門重復(fù)畸形、有孔型幽門瓣膜閉鎖[1]。廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院2013年1月至2020年1月共收治非肥厚性幽門梗阻的患兒17例，在同期胃出口梗阻的患兒中占比5.1%(17/331)。胃出口梗阻性病變傳統(tǒng)的診斷方法通常依靠上消化道造影，但造影對于非肥厚性梗阻病因的診斷存在一定的局限性。而超聲檢查除了能判斷胃出口梗阻，診斷肥厚性幽門梗阻之外，還能發(fā)現(xiàn)大部分非肥厚性幽門梗阻的病因。本文對經(jīng)臨床治療和手術(shù)診斷的非肥厚性幽門梗阻的17例患兒超聲聲像圖特征進行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2020年1月以主訴為嘔吐、腹脹等癥狀，在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院就診，經(jīng)臨床治療和手術(shù)診斷為非肥厚性幽門梗阻的患兒17例，男性10例，女性7例；年齡1 d-12歲，其中新生兒(< 30 d) 9例，嬰幼兒(1-36 個月)6 例，小兒(≥ 3 歲)2例。

1.2 方法

采用日本東芝公司生產(chǎn)的TOSHIBA Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀,L12-5 線陣探頭,頻率為 5-12 M H z,Hitachi HI Vision Ascendus(探頭 L52 和 L74 M，頻率 3-7 MHz 和 5-13 MHz)型超聲診斷儀，17例患兒均行超聲和上消化道造影檢查。

超聲檢查方法：讓患兒禁食4-6 h，必要時行胃腸減壓，對于1個月-3 歲 不能配合檢查的患兒提前給予鎮(zhèn)靜劑。分兩步進行，第1步：嚴(yán)格空腹?fàn)顟B(tài)下，患兒取仰臥位，探頭置于劍突下，首先尋找到橫隔上的食管裂孔，可顯示賁門位于隔下，沿著賁門往遠端掃查，依次顯示胃底、胃體、胃竇、幽門至十二指腸降段。重點觀察胃體形態(tài)、幽門肌層厚度、幽門管的長度、十二指腸球部，以及以上結(jié)構(gòu)的腔內(nèi)及腔外情況。第2步：囑患兒飲水20-100 ml(毫升數(shù)視患兒具體情況而定)，對于不能主動配合的患兒可用注射器注水，檢查完畢后可抽出來。然后重復(fù)步驟1的掃查順序來觀察。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃影增大，幽門管開放受限，水排空障礙或延遲，可診斷胃出口梗阻，并尋找梗阻的病因。檢查完畢后全程追蹤全組患兒消化道造影、術(shù)中診斷、術(shù)后隨訪、 臨床治療結(jié)果，以術(shù)中診斷結(jié)果及臨床診療為準(zhǔn)，總結(jié)非肥厚性幽門梗阻患兒的超聲聲像圖特點。

2 結(jié)果

2.1 17例非肥厚性幽門梗阻的患兒臨床診療及手術(shù)前超聲檢查結(jié)果

17例患兒均在臨床診療及手術(shù)前行超聲檢查，超聲診斷幽門黏膜脫垂4例，十二指腸球部異物3例，幽門重復(fù)3例，幽門占位2例，十二指腸球部潰瘍穿孔2例，幽門隔膜1例，診斷符合率88.2%(15/17)。漏診幽門隔膜2例。見表1，圖1-6。

表1 17例幽門梗阻患兒臨床治療前檢查與臨床治療結(jié)果比較

圖1 男性患兒，6個月,因嘔吐就診，幽門黏膜脫垂(箭頭所示) 圖2 女性患兒，11個月，十二指腸球部異物，胃出口梗阻，異物囊壁菲薄(箭頭所示)，無低回聲肌層結(jié)構(gòu)，與消化道重復(fù)畸形相鑒別 圖3 男性患兒，出生11天，幽門重復(fù)畸形(箭頭所示)，與幽門似共壁，與幽門管腔不相通，內(nèi)液體透聲欠佳

圖4 女性患兒，出生24天，幽門肌層低回聲占位(長箭頭所示)，大小約0.6 cm×0.4 cm，黏膜受壓后移(短箭頭所示)，CDFI可見內(nèi)部點狀血流信號 圖5 男性患兒，出生1天，胃體擴張，張力高，幽門近端呈膜狀閉鎖(箭頭所示)，中央孔徑顯示不清 圖6與圖5同一個患兒，十二指腸水平部遠端可見隔膜(箭頭所示)，近端十二指腸積液擴張

2.2 17例患兒手術(shù)前上消化道造影檢查結(jié)果

17例幽門梗阻的患兒均在臨床治療及手術(shù)前行上消化道造影檢查，考慮幽門黏膜脫垂2例，十二指腸球部占位3例，幽門隔膜2例，余10例均未明確提示梗阻病因，診斷符合率41.2%。見表1。

2.3 臨床診治或手術(shù)治療

17例患兒均行臨床或手術(shù)治療，4例幽門黏膜脫垂經(jīng)臨床對癥治療后梗阻癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失，2例幽門占位隨訪觀察，余11例患兒均行手術(shù)治療。術(shù)中診斷十二指腸球部異物3例，十二指腸球部潰瘍穿孔致胃出口黏連性梗阻2例，幽門隔膜3例，幽門重復(fù)3例。見表1。

3 討論

小兒胃出口梗阻主要包含肥厚性與非肥厚性梗阻兩種，臨床上以先天性肥厚性幽門狹窄多見，男女發(fā)病比例為5∶1[2]，而非肥厚性幽門梗阻較少見。過去通常采用傳統(tǒng)的上消化道造影做為常規(guī)的檢查方法[3-4]，但近年超聲已成為不可或缺的診斷方法。

胃出口梗阻共同超聲表現(xiàn)為胃影增大，張力高，幽門管開放受限或呈持續(xù)開放，喝水后動態(tài)掃查發(fā)現(xiàn)水排空障礙或延遲。本組病例中，超聲對胃出口梗阻的病因診斷的敏感性遠高于上消化道造影(88.2%，41.2%)，造影通常僅能提示梗阻部位，對梗阻病因的判斷欠精準(zhǔn)，而超聲能發(fā)現(xiàn)大部分梗阻的病因。

本組超聲診斷幽門黏膜脫垂4例，幽門出口處探及與幽門黏膜回聲相同的短粗棒狀高回聲(圖1)，隨胃蠕動向球部延伸。Rubesin等認(rèn)為過度增長的胃竇幽門皺襞甚至可從胃竇遠端小彎側(cè)通過幽門達十二指腸壺腹基底部[5]。本組3例十二指腸囊性玩具異物嵌頓球部導(dǎo)致胃出口梗阻(圖2)，其常易被誤診為腸重復(fù)畸形，異物的囊壁菲薄，不具備腸重復(fù)畸形的消化道壁的特征可鑒別。侯廣軍[6]等認(rèn)為嬰幼兒潰瘍穿孔是十二指腸穿孔的主要原因,與非甾體抗炎藥(NSAIDs)、激素、化療藥物、全身感染等因素有關(guān)。本組2例潰瘍穿孔，腹平片均未顯示膈下游離氣體，這可能與穿孔較小腹腔氣體少有關(guān)。超聲特征為十二指腸球部腸壁水腫增厚，球部周邊可見低回聲滲出及黏連帶，腹腔較多游離積液。黃鵬凌[7]認(rèn)為超聲對于消化道重復(fù)畸形檢出率及特異性高，并能鑒別梗阻原因。本組發(fā)現(xiàn)3例胃重復(fù)畸形，與幽門管腔不相通，囊壁似與幽門共壁，并具備消化道低回聲肌層結(jié)構(gòu)，壓迫胃出口致梗阻。1例因壓迫不明顯暫時觀察，2例明顯壓迫胃出口行手術(shù)治療(圖3)。本組2例幽門占位(圖4)，表現(xiàn)為幽門部低回聲結(jié)節(jié)，與幽門肌層關(guān)系密切，黏膜受壓偏離中線，內(nèi)部可見點狀血流信號。本組1例幽門隔膜同時合并了十二指腸兩處隔膜(圖5、圖6)，因隔膜上有孔，十二指腸可見液體間斷充盈，超聲表現(xiàn)為胃出口不全性梗阻，幽門部、十二指腸降段及水平段均可見薄帶狀高回聲，呈風(fēng)兜狀隨腸管蠕動而擺動。漏診2例隔膜，可能因為隔膜較短或薄難以發(fā)現(xiàn)，并且隔膜上的孔徑較大，水容易通過，胃出口梗阻的表現(xiàn)不典型，且操作醫(yī)師對幽門隔膜疾病認(rèn)識不足，手法欠規(guī)范所致。

綜上所述，高頻超聲對小兒胃出口梗阻具有較高的診斷價值，對于梗阻的病因診斷敏感性高，為臨床手術(shù)及治療方式的選擇提供重要的影像學(xué)參考，是小兒非肥厚性幽門梗阻首選的檢查方法。