雜交手術治療A型主動脈夾層合并下肢灌注不良患者的手術配合

吳凱 丁寧

摘要：目的總結緊急Stanford A型主動脈夾層患者接收了一期次全弓胸主動脈支架經(jīng)驗分享。方法選擇我院共收治15例A型主動脈夾層合并下肢灌注不良的患者，緊急開胸采用先開放后視患者情況再行介入支架治療。結果手術均順利完成，手術時間6.34±1.65h，深低溫停循環(huán)時間15±3min，體外循環(huán)時間100±20min，術后均無其他神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，術后住院時間15.6±13.4d。術后患者均清醒拔管。結論急性Stanford A型主動脈夾層搶救及時，術前搶救物品準備充分，術中密切配合，嚴格執(zhí)行無菌操作，在搶救患者中起到重要左右。現(xiàn)分享經(jīng)驗如下：

關鍵詞：A型夾層，雜交手術，手術配合

【中圖分類號】 R543.1 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--01

急性Stanford A型主動脈夾層是一種發(fā)病急、病情危重的大血管疾病，保守治療死亡率非常高，若未及時治療，病情不斷進展，24 h死亡率每小時增加1%～2%，48 h死亡率可達50%，2周死亡率可達75%，未治療的患者3個月死亡率可達90%[1]。對于Stanford A型主動脈夾層的治療，手術時機和手術方式的選擇非常重要。升主動脈置換+全主動脈弓置換+遠端象鼻支架置入仍然是現(xiàn)行手術的金標準。但此手術創(chuàng)傷大、手術時間長、出血量多，對術者技巧要求高，并且可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。新型的雜交手術，即升主動脈置換+弓部分支血管重建+主動脈弓、降部腔內(nèi)支架置入，避免了傳統(tǒng)開放手術的深低溫停循環(huán)過程，減輕了神經(jīng)系統(tǒng)相關并發(fā)癥[2]。隨著我院介入水平的提高和雜交手術設備的不斷發(fā)展，與傳統(tǒng)手術主動脈置換+全主動脈弓置換+遠端象鼻支架相比優(yōu)勢顯著，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。我院對15例Stanford A型主動脈夾層采用新雜交手術治療，效果顯著，手術配合如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2021年4月份至2022年2月，我院共收治15例A型主動脈夾層患者，年齡42歲-78歲，平均年齡65.3歲，男性11例，女性4例。其中10例一期完成開放和介入聯(lián)合手術，其余5例是先完成開放手術包括單純升主動脈置換，Wheat手術，Bental或David手術等，等患者病情穩(wěn)定再介入治療。15例患者手術順利完成，手術時間6.34±1.65h，體外循環(huán)時間100±20min，術后均無其他神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，術后住院時間15.6±13.4d。所有患者術后真腔明顯增大，假腔較術前明顯變小。

1.2手術方法

靜脈復合麻醉后，暴露游離股動脈，經(jīng)股動脈插供血管，經(jīng)右心房插靜脈回流管。體外循環(huán)降溫阻斷升主動脈，切開升主直視下經(jīng)冠狀動脈竇灌注心臟停跳液，迅速降溫，全身降溫至膀胱溫28℃后全身停循環(huán)，利用上腔靜脈逆行灌注進行腦灌注（調(diào)節(jié)上腔靜脈壓，灌注壓不超過25mmHg）。電刀游離弓始部位，選擇合適的人工血管（單分支或直血管）吻合遠端。開放全身循環(huán)，升主動脈近端，根據(jù)主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換，Wheat手術，Bental或David手術等。最后一步行人工血管近端與人工血管遠端吻合。排氣，升主動脈開放，輔助循環(huán)后停體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，仔細止血，依次關胸。保留股動脈荷包，再次肝素化1mg/Kg，插入5F血管鞘，送入導絲和造影導管在腹主動脈造影，確認導管位于主動脈夾層真腔，繼續(xù)送入導絲和導管，在升主動脈造影，再次確認主動脈夾層真腔和內(nèi)膜破口，換超硬導絲，沿特硬導絲送入覆膜支架輸送器，在DSA引導下達靶區(qū)，Mark標志準確定位，收縮壓降至90mmHg釋放支架，造影顯示位置滿意，無明顯內(nèi)漏，收起股動脈荷包，縫合股動脈切口，送往監(jiān)護室進行下一步治療。

2.手術配合

2.1術前準備

2.1.1手術器械及物品準備

①我院心臟大血管中心手術室常備急診搶救物品和器械放于器械車上便于搶救。②常用物品，檢查電刀、微泵、中心供氧、中心吸引及配電系統(tǒng)性能是否良好。備好血管活性藥物、抗心律失常藥物、止血藥物、肝素、魚精蛋白及自體回輸機、臨時起博器等以備急用。③協(xié)助體外循環(huán)師準備體外循環(huán)。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合

①情況緊急穩(wěn)住患者情緒，動作輕，語言輕，操作輕，給患者一個舒適的環(huán)境，與麻醉醫(yī)生共同核對患者的基本信息。②脫去患者衣褲，建立上肢靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生行全身麻醉下氣管插管，監(jiān)測患者血壓、心率等變化。③準備壓力傳感器等，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，實時監(jiān)測患者血壓。④患者取平臥位，胸骨后放置一平整的體位墊（體位墊視患者的胖瘦老覺得）抬高胸部，頭部放一枕墊，充分暴露手術部位，雙上肢包裹置于雙側，注意患者的皮膚保護。⑤導尿（用測溫尿管測量膀胱溫）。⑥檢查物品及各種儀器設備，確保在完好備用狀態(tài)，將負極板貼于患者肌肉豐厚處（一般選在左肩胛處位置）。⑦協(xié)助術者消毒術區(qū)（常規(guī)備一條大隱靜脈較好的腿），鋪無菌巾，連接高頻電刀。⑧及時、準確記錄手術記錄單，做好，賬目清點工作，并將貴重耗材保留條碼貼于手術護理記錄單和病歷上，便于術后的查對及登記⑨密切觀察手術進程，注意觀察患者心率、血壓及血氧飽和度的變化，備好搶救用藥。⑩做好開放手術與介入手術的銜接工作，注意各管道的管理交接，再次肝素話時，密切關注患者的引流量，性狀。

2.2.2器械護士配合

①器械護士提前30min洗手上臺，與巡回護士清點器械，并再次確認用物是否齊全。②協(xié)助手術醫(yī)生消毒，鋪巾，固定電刀。③一般先在患者股動脈處切皮，用電刀筆分離肌肉，暴露右側股動脈，用4-0滑線縫荷包。④胸骨正中切口，縱劈胸骨進胸，電刀切開心包，顯露心臟。⑤全身肝素化后，經(jīng)股動脈及右心房建立體外循環(huán)，停呼吸降溫，阻斷升主動脈，切開升主動脈直視下經(jīng)冠狀動脈竇灌注心臟停跳液，迅速降溫，⑥全身降溫至膀胱溫28℃，縫上腔靜脈荷包，掏上腔靜脈阻斷帶，全身停循環(huán)，利用上腔靜脈逆行灌注進行腦灌注（調(diào)節(jié)上腔靜脈壓，灌注壓不超過25mmHg）。電刀游離弓始部位，選擇合適的人工血管（單分支或直血管）用4-0滑線吻合遠端。⑦開放全身循環(huán)，用橡皮套血管鉗當作阻斷鉗，升主動脈近端，根據(jù)主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換，Wheat手術，Bental或David手術等。⑧最后一步行人工血管近端與人工血管遠端吻合，4-0滑線小針，吻合口處用心包條防止吻合口出血⑨排氣，升主動脈開放，輔助循環(huán)后停體外循環(huán)，拔除各插管，魚精蛋白中和肝素，仔細止血⑩清點器械，賬目，放置心包，縱膈引流管，依次關胸。k保留股動脈荷包，再次肝素化1mg/Kg，插入5F血管鞘，送入導絲和造影導管在腹主動脈造影，確認導管位于主動脈夾層真腔，繼續(xù)送入導絲和導管，在升主動脈造影，再次確認主動脈夾層真腔和內(nèi)膜破口。l換超硬導絲，沿特硬導絲送入覆膜支架輸送器，在DSA引導下達靶區(qū)，Mark標志準確定位，收縮壓降至90mmHg釋放支架，造影顯示位置滿意，無明顯內(nèi)漏，收起股動脈荷包，縫合股動脈切口，送往監(jiān)護室進行下一步治療。

3小結

急性Stanford A型主動脈夾層是一種發(fā)病急、病情危重的大血管疾病?；颊咭酝际侵荒茉谝痪€城市才能得到治療，往往在途中就病情發(fā)生進展，得不到及時治療?，F(xiàn)隨著醫(yī)療水平的進步，以往一些復雜心臟大血管疾病也能在二三線城市開展?，F(xiàn)如今雜交介入手術也日趨成熟，與傳統(tǒng)手術相比手術創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)術式深低溫停循環(huán)對腦、肺等重要臟器的損傷，嚴重并發(fā)癥少，康復快，住院時間短，其近期和中期療效令人滿意。這也要求我們護理人員也要跟著進步，熟悉掌握每個儀器設備，內(nèi)外兼修同時賬目清點一定要仔細，每個環(huán)節(jié)不能疏忽，手術銜接不能出錯，以防差錯事件發(fā)生，這樣才得以確保手術的順利完成。

參考文獻：

[1]孫立忠，劉志剛，常謙，等.主動脈弓替換加支架“象鼻”手術治療Stanford A型主動脈夾層[J].中華外科雜志，2004，42（13）：812-816.

[2]董帥，鄢光華，劉瑞生，等.比較孫氏手術與去分支化雜交手術治療急性Ⅰ型主動脈夾層的療效[J].國際心血管病雜志，2019，46（3）：159-163.