Seldinger技術(shù)在開顱去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液治療中的應(yīng)用*

劉 俊 黃賢鍵 高 杰 張杰華 朱棟梁 沙小松 吳楚偉 蘇高健 吳佳諾 鄧宇航

(深圳市第二人民醫(yī)院 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，深圳 518035)

開顱去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液是神經(jīng)外科的常見并發(fā)癥，分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型等4型[1]。處理方法有減壓窗加壓包扎、穿刺抽液、持續(xù)性腰大池引流、腦脊液腹腔分流術(shù)等4類。減壓窗加壓包扎僅對消退型、穩(wěn)定型有顯著效果。穿刺抽液后積液容易復(fù)發(fā)，反復(fù)穿刺損傷大，并且拔針后針孔可能漏出腦脊液誘發(fā)顱內(nèi)感染。持續(xù)性腰大池引流速度不便控制，容易誘發(fā)腦疝。腦脊液腹腔分流手術(shù)不作為首選治療方法，僅當(dāng)其他治療無效時(shí)使用。臨床上期待更加簡便、安全、實(shí)用的技術(shù)。Seldinger技術(shù)目前主要用于血管介入手術(shù)、中心靜脈穿刺置管術(shù)，也用于非手術(shù)腔介入操作，如經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)[2,3]、心包填塞置管引流[4]、腹膜透析時(shí)置管[5]。2020年12月～2021年1月我們采用Seldinger技術(shù)治療2例開顱去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1:女，31歲。因特重型顱腦損傷術(shù)后2個(gè)月，左顳切口滲膿液1周于2020年12月6日入院?；颊?個(gè)月前因特重型顱腦損傷于外院急診開顱去骨瓣減壓并清除硬膜下血腫及腦挫裂傷。術(shù)后遲發(fā)腦內(nèi)出血，腦疝形成。急診行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中擴(kuò)大去骨瓣面積。2個(gè)月后左側(cè)額顳頂減壓窗膨隆，切口滲膿液。腰穿取腦脊液送檢提示腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15 908×106/L，考慮顱內(nèi)感染。外院抗感染治療后仍然發(fā)熱，切口反復(fù)滲膿液，縫合后再次破潰，呈針尖樣滲液。外院CT提示左側(cè)骨窗下積液，左側(cè)額顳頂葉梗死后萎縮。入院后見原手術(shù)切口基本愈合，3個(gè)極小破口流膿，立即縫合破口，予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南(2 g，q8 h)抗顱內(nèi)感染治療。增強(qiáng)MRI提示硬腦膜下占位，硬膜環(huán)形強(qiáng)化(圖1A)。2020年12月8日超聲輔助下Seldinger技術(shù)經(jīng)皮向硬膜下穿刺置管，操作方法：①備皮，床頭高30°，從最近骨緣向積液波動最明顯處穿刺，經(jīng)皮下隧道到達(dá)硬膜下腔。穿刺點(diǎn)離骨緣越遠(yuǎn)，皮下隧道越長，逆行感染風(fēng)險(xiǎn)越低，穿刺針僅7 cm可能無法到達(dá)硬膜下積液最厚層面，一般骨緣旁2 cm作為穿刺點(diǎn)。②穿刺點(diǎn)局麻，左手拇指、食指固定穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針傾斜15°～30°一邊緩慢進(jìn)針，一邊回抽，感覺阻力突然消失，此時(shí)已刺穿頭皮，并能回抽積液，停止進(jìn)針。③側(cè)孔導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔針，使用擴(kuò)張鞘擴(kuò)皮，雙腔中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至積液明顯處，拔除導(dǎo)絲。④注射器抽吸，確定能抽出積液后再固定導(dǎo)管。⑤接袋，頭低位引流。術(shù)后第1天引出膿液50 ml，減壓窗凹陷。1 d后拔管，2020年12月10日切開頭皮清創(chuàng)縫合。術(shù)中見膿腫位置深，約5 cm×6 cm×4 cm，奶酪樣(圖1B)，膿腫清除后見底部增厚的膿壁，取大腿闊筋膜嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜(圖1C)。2020年12月24日出院，患者切口愈合良好。

圖1 A.增強(qiáng)MRI提示硬膜環(huán)形強(qiáng)化；B.術(shù)中見膿腫呈奶酪樣；C.大腿闊筋膜修補(bǔ)硬膜 圖2 A.減壓窗皮下大量積液；B.引流8 d并夾管2 d后復(fù)查CT示積液引流干凈；C.鈦網(wǎng)下殘留積液；D.鈦網(wǎng)外側(cè)Seldinger技術(shù)置管；E.鈦網(wǎng)下積液引流干凈

病例2：男，23歲。因腦外傷去骨瓣術(shù)后4個(gè)月擬行修補(bǔ)術(shù)于2021年1月25日收入院。患者4個(gè)月前從1.5 m高處人字梯上跌落，跌落后頭痛難忍。外院就診過程中意識逐漸變差，頭顱CT提示左額顳頂硬膜外血腫增大，急診行左額顳頂硬膜外血腫清除術(shù)、左側(cè)額顳頂去骨瓣減壓。術(shù)后減壓窗向外嚴(yán)重膨出。復(fù)查頭顱CT提示減壓窗皮下積液約100 ml(圖2A)。去骨瓣后第19天行超聲引導(dǎo)下第1次Seldinger技術(shù)經(jīng)頭皮穿刺置管，操作方法類似病例1。術(shù)畢減壓窗持續(xù)加壓包扎引流8 d，引流液逐漸減少，夾管2 d后復(fù)查CT見皮下積液基本消失(圖2B)，拔管。定期復(fù)查見減壓窗積液未增多，腦室進(jìn)行性擴(kuò)張。多次取腰穿腦脊液化驗(yàn)未見明顯顱內(nèi)感染，拔除皮下引流管1個(gè)月后行腦室腹腔分流術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)外院行康復(fù)治療。本次入院行顱骨修補(bǔ)。術(shù)后CT提示鈦網(wǎng)下硬膜外積液增多(圖2C)，調(diào)節(jié)分流閥壓力檔位后無明顯減少。二次Seldinger技術(shù)經(jīng)頭皮切口外骨緣向鈦網(wǎng)中間穿刺置管，操作方法類似病例1。穿刺點(diǎn)位于切口外緣，與鈦網(wǎng)邊緣保持一定距離，在穿刺過程中在皮下潛行一段隧道(圖2D)。術(shù)后經(jīng)側(cè)管注入尿激酶。硬膜外沉渣溶解排出。穿刺完成后將分流閥壓力檔位調(diào)高至2.5，側(cè)腦室擴(kuò)張，擠壓積液排出。復(fù)查CT(圖2E)示鈦網(wǎng)下積液基本引流干凈，予拔管。重新將分流閥壓力檔位降低至1.5后鈦網(wǎng)下積液及腦室并無明顯變化?；颊哳^皮向外膨出的問題得到徹底解決。

2 討論

去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液的產(chǎn)生與硬腦膜縫合不嚴(yán)密有關(guān)，加之顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，腦脊液從硬腦膜缺口單向活瓣流到硬膜外間隙，皮下積液越積越多[6]。保持1周以上未消退被稱為頑固性皮下積液[7]，這類積液非小事，只有正確處理后續(xù)才能進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。超聲輔助下Seldinger技術(shù)皮下置管引流有利于頭皮與硬腦膜貼附。處理完腦外積水后往往腦室可能擴(kuò)張，也就是腦外積水變成腦內(nèi)積水，長期腦積水是患者意識不清的原因，此時(shí)再行分流術(shù)也就成為必要之舉。

使用無菌薄膜包裹美國GE 2～5 MHz凸陣探頭，將探頭放置在骨窗，通過矢狀位、冠狀位掃描，觀察積液厚度并追蹤穿刺針方向[8]。因?yàn)榇┐潭ㄎ粶\表，超聲能提供實(shí)時(shí)影像，方便追蹤針頭與導(dǎo)管，導(dǎo)管為等信號樣的條狀強(qiáng)回聲[9]。骨窗超聲可全程引導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行穿刺、置管。超聲儀器價(jià)格相對便宜，在沒有神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向儀的基層醫(yī)院也能獲得[10]。Seldinger技術(shù)操作簡便、安全，不僅常用于各種介入穿刺置管，還可用于各種皮下、胸腔或者心包積液穿刺引流,但是不適合膠狀物引流，病例1奶酪樣膿腫引流效果差，需開放視野下清除。經(jīng)骨窗超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)穿刺置管引流，不僅定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，更能降低穿刺感染以及留置引流管的感染風(fēng)險(xiǎn)，適合病例2中植入物鈦網(wǎng)外側(cè)置管等感染風(fēng)險(xiǎn)程度較高的操作，畢竟一旦感染必須要取出鈦網(wǎng)。因留置的導(dǎo)管可以是雙腔或者三腔，在不干擾導(dǎo)管引流同時(shí)可以進(jìn)行皮下積液標(biāo)本的采集，如用做細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，甚至經(jīng)側(cè)孔注入尿激酶溶解壞死沉渣，通暢引流。

Seldinger技術(shù)置管特點(diǎn)：①穿刺用的導(dǎo)絲前端彎曲柔軟，能引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置，同時(shí)減少對粘膜損傷[11]；②置入引流管為雙腔，主管引流，側(cè)管注藥或收集標(biāo)本；③超聲引導(dǎo)在非開放視野下也能放置；④穿刺孔小，不易滲漏。雖然相比普通置管，Seldinger技術(shù)有明顯優(yōu)勢，但是操作時(shí)還須遵守注意事項(xiàng)：①超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管尖端，緩慢進(jìn)針、回抽，抽到積液后立即停止；②置管后加壓包扎骨窗促進(jìn)硬膜與頭皮貼附；③穿刺置管后行三維CT判斷引流管位置，避免誤入腦室引流腦脊液；④定期更換敷料，警惕滲漏；⑤如果患者出現(xiàn)高熱或頸項(xiàng)強(qiáng)直，可能發(fā)生顱內(nèi)感染，拔管并剪除尖端行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)并抗感染治療。