微創(chuàng)心胸外科手術(shù)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

姜 祎 綜述 曲音音 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下，心胸外科微創(chuàng)手術(shù)廣泛開展。各類外科手術(shù)切口中，胸廓切口是最痛苦的，微創(chuàng)心胸外科手術(shù)包括各種小切口開胸直視手術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)，切口常在胸廓肋間，術(shù)后疼痛主要由切口處肋間神經(jīng)損傷引起，術(shù)后胸腔引流管摩擦胸膜、皮膚創(chuàng)口、肋間肌肉或韌帶拉傷也會(huì)引起疼痛不適，影響患者康復(fù)，圍術(shù)期疼痛管理對(duì)麻醉醫(yī)生來說是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[1]。微創(chuàng)心臟手術(shù)常采用胸壁筋膜平面阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]，ERAS協(xié)會(huì)和歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)在《胸外科術(shù)后ERAS指南》[3]中建議胸壁切口手術(shù)圍術(shù)期聯(lián)合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物的使用。多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，可以提供更好的鎮(zhèn)痛，縮短住院時(shí)間[4]，區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，越來越多地應(yīng)用于微創(chuàng)心胸外科手術(shù)。本文對(duì)當(dāng)前微創(chuàng)心胸手術(shù)后常用的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 胸椎硬膜外神經(jīng)阻滯(thoracic epidural block，TEA)

TEA在脊髓水平阻斷支配雙側(cè)胸壁的神經(jīng)，減少疼痛信號(hào)的傳遞，適用于小切口心臟手術(shù)、胸腔鏡肺葉切除手術(shù)等胸壁切口的手術(shù)鎮(zhèn)痛，能促進(jìn)患者早期活動(dòng)，縮短重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，降低肺炎、心律失常和腎功能衰竭的發(fā)生率和總死亡率[5]，是胸外科手術(shù)早期ERAS計(jì)劃的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。Hasenbos等[6]將不同種類胸外科手術(shù)患者隨機(jī)分為肌注組(n=80)和硬膜外組(n=83)，2組術(shù)中分別給予靜脈阿片類藥物和單純TEA，術(shù)后分別通過肌肉和硬膜外注射尼可嗎啡鎮(zhèn)痛，2組術(shù)后僅在患者要求時(shí)給予尼可嗎啡，以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示硬膜外組術(shù)后3 d內(nèi)嗎啡用量更少[(29±10) mg vs. (52±27) mg，P=0.000]。然而TEA增加低血壓和尿潴留等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]，無法應(yīng)用于低血壓、凝血功能異常、感染、脊柱畸形等禁忌證的患者。

TEA對(duì)心臟交感神經(jīng)傳導(dǎo)存在阻滯影響，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。英國一項(xiàng)網(wǎng)上調(diào)查顯示[8]，近2/3的胸外科手術(shù)麻醉醫(yī)生更青睞TEA，TEA后應(yīng)用全身阿片類藥物比率更低，但術(shù)中和術(shù)后會(huì)常規(guī)或頻繁使用血管加壓素。Wink等[9]隨機(jī)對(duì)照研究顯示肺部手術(shù)行TEA鎮(zhèn)痛患者心率下降(6.0±5.9)次/min、平均動(dòng)脈壓降低(16.1±15.6)mm Hg、心臟指數(shù)減小(0.55±0.49)L·min-1·m-2、心搏量降低(9.6±14.6)ml，青年患者心率最大下降幅度大于老年患者(10.0次/min vs. 3.7次/min，P=0.03)。近期一項(xiàng)交叉試驗(yàn)[10]測(cè)量12例胸外科手術(shù)TEA前后靜息和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心室功能和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，TEA后，靜息側(cè)位收縮期三尖瓣最高流速降低21%，二尖瓣最高流速降低14%，心率下降11%，心搏量指數(shù)下降15%，心臟指數(shù)下降21%，平均動(dòng)脈壓下降12%，運(yùn)動(dòng)引發(fā)的心室功能增強(qiáng)不受影響。TEA因卓越的鎮(zhèn)痛效果依然被廣泛應(yīng)用，并且可以通過術(shù)前影像技術(shù)避免置管失敗，給予血管活性藥物減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[11，12]。

Bachman等[13]提倡對(duì)不適合硬膜外鎮(zhèn)痛的患者采用單次筋膜平面阻滯。TEA并發(fā)癥可能影響患者康復(fù)，因此，微創(chuàng)手術(shù)需要?jiǎng)?chuàng)傷更小的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[14]，與TEA相比，單次筋膜平面阻滯不會(huì)引起低血壓、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，幾乎可以在抗凝狀態(tài)下進(jìn)行且不需要持續(xù)的監(jiān)控，在微創(chuàng)心胸外科越來越受歡迎。

2 胸椎旁阻滯(toracic paravertebral block，TPVB)

TPVB通過在胸段椎旁間隙注射局麻藥，產(chǎn)生體感神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，治療同側(cè)胸部和腹部的疼痛，可作為VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇。與TEA相比，TPVB更適合凝血功能障礙、脊柱畸形、感染或無法接受TEA的患者，尤其是低血壓患者。在單側(cè)和雙側(cè)胸廓手術(shù)(包括VATS)中，TPVB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與TEA相當(dāng)，副反應(yīng)更少[15]，失敗風(fēng)險(xiǎn)較低，低血壓、惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留的發(fā)生率較低[16]。與使用全身阿片類藥物或胸腔內(nèi)布比卡因相比，連續(xù)TPVB能更好地維持開胸術(shù)后的肺功能[17]。

術(shù)后疼痛評(píng)分高會(huì)增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[18]。與患者靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，TPVB不僅能有效緩解術(shù)后疼痛，還可以抑制圍手術(shù)期應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。Wei等[19]將338例擇期胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者隨機(jī)分為自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PIA)組(n=168)和自控椎旁阻滯鎮(zhèn)痛(patient-controlled paravertebral-block analgesia，PBA)組(n=170)，PBA組術(shù)前給予單次局麻藥并留置胸椎旁導(dǎo)管，術(shù)后連續(xù)泵注局麻藥，PIA組術(shù)后持續(xù)靜脈泵注阿片類鎮(zhèn)痛藥，結(jié)果顯示PBA組術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分更低[24 h：(1.51±0.40) 分vs. (4.13±0.65) 分，P<0.001；48 h：(1.70±0.62) 分vs. (3.58±0.49) 分，P=0.003]，術(shù)后第7天整體恢復(fù)率更高(17.3% vs. 27.1%，P=0.013)；PBA組譫妄發(fā)生率低于PIA組(16.5% vs. 28%，P=0.03)；PIA組TNF-α和NFL增值明顯大于PBA組(P<0.05)。對(duì)5項(xiàng)臨床隨機(jī)研究共458例VATS的meta分析[20]顯示，TPVB組低血壓發(fā)生率明顯低于TEA組(OR=4.52，95%CI：2.03～10.10，P=0.0002，I2=0%)。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，操作可以可視化，TPVB成功率不斷提高，并發(fā)癥逐漸減少[21]，但是依然存在氣胸和局麻藥擴(kuò)散到硬膜外腔的風(fēng)險(xiǎn)。

3 肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，ICNB)

單孔或多孔VATS或涉及胸廓切開的心胸外科手術(shù)結(jié)束時(shí)，在肋間神經(jīng)周圍注射局麻藥，并在靠近肋間神經(jīng)的胸膜下放置導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越廣泛[22]。ICNB對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)沒有干擾，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面具有優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)單，不需要超聲引導(dǎo)。

一些研究將ICNB作為一種替代TEA的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[23]。Yamazaki等[24]回顧2014～2019年242例肺切除術(shù)行TEA，2019～2020年93例微創(chuàng)肺切除術(shù)行ICNB，將微創(chuàng)手術(shù)中70例TEA和70例ICNB進(jìn)行傾向性得分匹配，1/3實(shí)施TEA的微創(chuàng)手術(shù)患者在術(shù)后第1天或更早終止硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致第2天疼痛加重，ICNB患者沒有這種疼痛波動(dòng)，2組術(shù)后并發(fā)癥和區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率類似，ICNB組術(shù)后第2天疼痛評(píng)分低(中位數(shù)10分vs.30分，P<0.001)、住院期間疼痛評(píng)分低(中位數(shù)10分vs.13分，P=0.02)，額外手術(shù)室時(shí)間少(中位數(shù)95 min vs.102 min，P=0.007)，提示ICNB可作為TEA的良好替代方案。Engelman等[25]推薦使用多模式鎮(zhèn)痛減少心臟手術(shù)患者阿片類藥物的使用，區(qū)域神經(jīng)阻滯未包括在內(nèi)。Abadi等[26]首次將ICNB納入到心胸外科的ERAS計(jì)劃并進(jìn)行一項(xiàng)回顧性觀察研究，該研究分析亨廷頓醫(yī)院106例接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，根據(jù)ERAS疼痛管理方案將患者分為ERAS組(n=53)和非ERAS組(n=53)，ERAS組在術(shù)前行ICNB，非ERAS組術(shù)后使用阿片類藥物、對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的傳統(tǒng)疼痛管理，ERAS組術(shù)后24 h最大疼痛評(píng)分較低(均數(shù)6.15分vs.7.74分，P=0.015)，術(shù)后72 h內(nèi)，ERAS組阿片類藥物總用量較少(均數(shù)32.01嗎啡毫克當(dāng)量 vs.149.64嗎啡毫克當(dāng)量，P<0.01)，因此認(rèn)為ICNB作為ERAS多模式疼痛管理方案的一部分，能降低冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后最大疼痛評(píng)分，減少術(shù)后阿片類藥物的使用量。該研究中ICNB作為ERAS的一個(gè)環(huán)節(jié)，無法單純?cè)u(píng)估其效果，需要隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估ICNB對(duì)術(shù)后疼痛和阿片類藥物使用的影響。

ICNB后存在椎旁或硬膜外麻醉和脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，Ohgoshi等[27]在防腐尸體上進(jìn)行ICNB模擬，將染料注入肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌間的肌筋膜間，注射到0.5～2 ml時(shí)，染料從肋間最內(nèi)側(cè)肌纖維之間滲漏，可以輕易穿過胸膜外間隙到達(dá)椎旁間隙。此外，由于胸部切口處血管豐富，存在局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)需選擇合適劑量和濃度的局麻藥，密切觀察患者體征。

4 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)

近年來，ESPB廣泛應(yīng)用于不同手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果顯著[28,29]。ESPB最早由Mauricio Forero在2016年提出，是一種筋膜間平面阻滯，作用于胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，為同側(cè)胸壁提供區(qū)域麻醉，適用于胸壁切口手術(shù)。與TPVB相比，超聲引導(dǎo)下ESPB操作更簡(jiǎn)單快捷，且術(shù)中低血壓發(fā)生率更低，更適合胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[30，31]。心外科的抗凝需求提高TEA硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，交感神經(jīng)的抑制對(duì)復(fù)雜的心外科患者更是毀滅性的打擊，Landoni等[32]認(rèn)為TEA不適合心外科手術(shù)鎮(zhèn)痛。由于安全性和鎮(zhèn)痛效果更好，ESPB成為心臟手術(shù)中替代硬膜外或靜脈阿片類藥物的可行選擇，但仍需要進(jìn)一步研究找到更適合ESPB的心臟外科患者[33]。ESPB經(jīng)典容量為0.375%～0.5%羅哌卡因20 ml[34]，近期出現(xiàn)高容量羅哌卡因ESPB的報(bào)道：陳桂歡等[35]對(duì)120例VATS ESPB進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，包括E40組和E20組各60例，麻醉誘導(dǎo)前在術(shù)側(cè)行超聲引導(dǎo)下ESPB，分別推注0.4%羅哌卡因40 ml和20 ml，阻滯起效時(shí)間[(11±3)min vs.(13±4)min]、術(shù)后48 h內(nèi)追加嗎啡患者比率(13% vs. 40%)和追加阿片類藥物量(中位數(shù)8.0 mg vs.18.9 mg)、術(shù)后到拔除引流管時(shí)間(中位數(shù)3 d vs. 4 d)、鎮(zhèn)痛滿意評(píng)分(中位數(shù)4分 vs. 3分)方面，高劑量組更優(yōu)越(P<0.05)。

ESPB鎮(zhèn)痛效果顯著，但對(duì)麻醉醫(yī)生有一定的技術(shù)要求，同時(shí)可能因裝置原因?qū)е逻B續(xù)鎮(zhèn)痛失敗。Pirsaharkhiz等[36]對(duì)42例接受微創(chuàng)、開放胸外科手術(shù)和鈍性胸外科創(chuàng)傷導(dǎo)致肋骨骨折的非手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下ESPB，35例(83.3%)鎮(zhèn)痛效果良好，阻滯成功的患者每日平均使用嗎啡131.4 mg，回顧性對(duì)比未接受區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的類似手術(shù)患者，阿片類藥物平均使用量高達(dá)1200 mg，兩者差距顯著(P<0.005)，7例(16.7%)因?qū)Ч苊撀?、置管不暢、?dǎo)管周圍滲液等原因失敗。該研究缺少與接受其他區(qū)域阻滯患者的比較，無法明確是否為最佳方案，同時(shí)因素混雜，難以確定對(duì)照組進(jìn)行有意義的鎮(zhèn)痛效果和阿片類藥物用量分析。

5 前鋸肌阻滯(serratus anterior plane blocks，SAPB)

SAPB通過阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、前鋸肌神經(jīng)和背闊肌神經(jīng)提供有效的鎮(zhèn)痛(T2/3～T8/9水平)，適用于胸壁創(chuàng)口的手術(shù)，可減少開胸后疼痛綜合征。SAPB在較淺的胸肌層中注射局麻藥，具有微創(chuàng)性、安全性且容易操作，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)沒有干擾，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

一項(xiàng)meta分析[37]表明，SAPB能夠降低胸腔鏡術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率(RR=0.36，95%CI:0.20～0.65，P=0.0006)。Park等[38]研究顯示VATS患者術(shù)前單次SAPB比未應(yīng)用患者術(shù)后疼痛減輕(術(shù)后24 h最高疼痛評(píng)分中位數(shù)6分 vs.7分，P=0.027)，阿片類藥物的使用劑量減少[術(shù)中瑞芬太尼使用量(0.12±0.06) mg·h-1vs.(0.16±0.06) mg·h-1，P=0.016；術(shù)后24 h內(nèi)芬太尼使用量(3.8±1.9) μg·kg-1vs.(5.7±1.6) μg·kg-1，P=0.000004]。Chen等[39]報(bào)道與創(chuàng)口局麻藥浸潤(rùn)相比，VATS應(yīng)用SAPB鎮(zhèn)痛效果更好。對(duì)于心外科手術(shù)，SAPB效果依然很好。Berthoud等[40]一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究收集46例小切口心臟手術(shù)，SAPB 20例，拔管前行SAPB，單次注射羅哌卡因(5 mg/ml) 0.5 mg/kg，持續(xù)切口周圍浸潤(rùn)26例，手術(shù)結(jié)束時(shí)由外科醫(yī)生將導(dǎo)管置入皮下， 注射10 ml 羅哌卡因 (7.5 mg/ml)后，連續(xù)輸注2 mg/ml (7～12 ml/h)，持續(xù)48 h，SAPB組嗎啡用量較少(中位數(shù)11 mg vs. 21 mg，P<0.01)，術(shù)后第0小時(shí)NRS評(píng)分較低(中位數(shù)0分vs. 5分，P<0.01)，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間(中位數(shù)24 h vs. 41 h，P=0.03)和住院時(shí)間(中位數(shù)6 d vs. 8 d，P=0.03)明顯縮短。

為對(duì)比SAPB與患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)的鎮(zhèn)痛效果，Reyad等[41]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，將89例擇期開胸手術(shù)后隨機(jī)分為2組，PCA組(n=44)自控靜脈鎮(zhèn)痛，每小時(shí)給予嗎啡2～3.6 mg，SAPB組(n=45)采用SAPB，以7～12 ml /h的速度持續(xù)輸注0.125%左旋布比卡因，鎮(zhèn)痛維持到術(shù)后第1周結(jié)束，第8周PCA組開胸后疼痛綜合征發(fā)生率(45%)明顯高于SAPB組(24%)(RR=1.38，95%CI：1.01～1.9，P=0.037)，第12周PCA組(43%)高于SAPB組(22%)(RR=2.38，95%CI：1.23～4.57，P=0.035)，SAPB組患者VAS評(píng)分在第8、12周較低，需要疼痛治療的患者較少(第8周 15.5% vs. 36.4%，RR=2.38,95%CI:1.23～4.57,P=0.025；第12周17.7% vs. 38.6%，RR=1.38,95%CI:1.01～1.9,P=0.028)，該研究的VATS包括肺楔形切除術(shù)、節(jié)段切除和肺葉切除，胸腔鏡trocar數(shù)量1～3個(gè)，因此，具有相對(duì)異質(zhì)性。Jack等[42]對(duì)51項(xiàng)心胸外科區(qū)域阻滯研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，結(jié)果顯示與SAPB相比，ICNB術(shù)后疼痛評(píng)分、阿片類藥物使用量較高，TPVB相反，連續(xù)SAPB可以提供與TEA類似的開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛，且24 h阿片類藥物攝入無顯著差異?？紤]該研究納入的手術(shù)包括微創(chuàng)和傳統(tǒng)術(shù)式，因此，僅有一定的參考作用。

非單孔VATS需要實(shí)施多次ICNB，增加局麻藥中毒和肋間血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，SAPB作用范圍廣，單次注射即可，比ICNB更安全簡(jiǎn)便。與ICNB相比，SAPB還能減少非甾體抗炎藥用量，Kim等[43]將54例氣胸行單孔VATS隨機(jī)分2組，S組在術(shù)前由麻醉醫(yī)師行SAPB，I組在切口縫合前由胸外科醫(yī)生行ICNB，截止術(shù)后胸腔引流管拔除，S組患者使用酮咯酸(57.6±46.6)mg，顯著低于I組(84.0±40.6)mg(P=0.038)。

理論上SAPB可能存在感染、氣胸、血腫、局麻藥中毒等風(fēng)險(xiǎn)，臨床相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道較少。

6 菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面(rhomboid intercostal and subserratus plane，RISS)聯(lián)合阻滯

Elsharkawy等[44]研究RISS聯(lián)合阻滯可以連續(xù)阻斷T3～T9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，回顧15例接受RISS聯(lián)合阻滯(腹部手術(shù)、肋骨骨折、胸導(dǎo)管相關(guān)疼痛或術(shù)后胸壁切口疼痛等)，疼痛評(píng)估VAS評(píng)分均小于5分，因此，在2018年被定義為胸壁和上腹部鎮(zhèn)痛的一種新方法。RISS聯(lián)合阻滯比TEA和TPVB侵襲性更小，理論上更不容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血、局麻藥中毒或永久性神經(jīng)損傷，具有易于識(shí)別的超聲標(biāo)志(肋間肌和肋骨)，易于插入導(dǎo)管，并可以根據(jù)切口位置調(diào)整注射點(diǎn)，ESPB和SAPB由于技術(shù)問題或接近切口而不可行時(shí)，RISS聯(lián)合阻滯可作為的一種替代方法。

RISS聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好。Elsharkawy等[45]對(duì)21例腹部手術(shù)患者在T5～T6節(jié)段采用大菱形肌-肋間肌部分阻滯、T6～T9節(jié)段采用前鋸肌部分阻滯，結(jié)果顯示皮區(qū)阻滯范圍從T3～T12。Longo等[46]報(bào)道1例因自發(fā)性氣胸行非插管全麻下單端口VATS肺大皰楔形切除術(shù)，患者術(shù)前接受單次RISS聯(lián)合阻滯，在T5～T6節(jié)段大菱形肌和肋間肌間、T8～T9節(jié)段前鋸肌和肋間外肌間分別注射0.375%羅哌卡因15 ml，圍手術(shù)期生命體征無明顯變化，術(shù)后1、4 h評(píng)估，患者保持舒適和無痛，不需要額外的止痛藥。Ueshima等[47]報(bào)道2例RISS聯(lián)合阻滯在經(jīng)心尖動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛處理的成功案例，2例均在麻醉前行RISS聯(lián)合阻滯，在大菱形肌和肋間肌間、前鋸肌和肋間外肌間分別注射0.25%左布比卡因15 ml，阻滯20 min后誘導(dǎo)全身麻醉，術(shù)后第2天2例均可下床，不需要額外鎮(zhèn)痛藥。然而RISS需要超聲下識(shí)別多種組織，2次注射局麻藥，對(duì)操作者有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)要求。與其他胸壁界面平面阻滯一樣，RISS聯(lián)合阻滯缺乏內(nèi)臟鎮(zhèn)痛覆蓋，限制其對(duì)內(nèi)臟和神經(jīng)性疼痛的應(yīng)用。

不同區(qū)域阻滯聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比的報(bào)道較少。Er等[48]將120例VATS隨機(jī)分為PCIA組、SPB組和CSPB組，均全麻聯(lián)合TPVB，SPB組單次SAPB，CSPB組實(shí)施SAPB并置入導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛，PCIA組和SPB組術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。與PCIA組比較，SPB組和CSPB組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、皮質(zhì)醇水平均較低，首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和阿片類藥物使用增加，術(shù)后早期活動(dòng)提前，住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥降低(CSPB組最低)；與SPB組相比，CSPB組術(shù)后12、24 h活動(dòng)VAS評(píng)分較高，與PCIA組比較，SPB組和CSPB組術(shù)后48 h恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分更高(CSPB組最高)。該研究為SAPB、PCIA、TPVB聯(lián)合鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

7 小結(jié)

綜上所述，在當(dāng)今微創(chuàng)心胸外科時(shí)代，聯(lián)合應(yīng)用區(qū)域鎮(zhèn)痛能提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步減少阿片類藥物的使用、加速患者恢復(fù)、減少住院時(shí)間，目前看來在微創(chuàng)心胸外科，ESPB、SAPB、RISS聯(lián)合阻滯具有鎮(zhèn)痛效果顯著、操作安全、循環(huán)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，期待在臨床上的發(fā)展。此外，對(duì)量化循環(huán)改變、高容量阻滯、不同區(qū)域阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛等研究的進(jìn)步有助于對(duì)不同人群選擇出最佳的鎮(zhèn)痛方式，麻醉醫(yī)師需要對(duì)比不同阻滯技術(shù)的效果和利弊，針對(duì)具體的外科手術(shù)制定更合適的疼痛治療方案。