解毒消癰方干預(yù)急性心肌梗死后心力衰竭的臨床研究

石銳，于克英，田騰輝，陳浩，姜悅，鄧悅

(長春中醫(yī)藥大學(xué) 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，吉林 長春 130021)

冠心病急性心肌梗死是心血管系統(tǒng)疾病中危急重癥之一，病死率、致殘率極高，嚴(yán)重危害我國人民的生命健康[1]。而我國的現(xiàn)狀是對于心梗的高發(fā)病率，存在明顯低比例的灌注治療率，嚴(yán)重降低了患病生存機會，預(yù)后極差。心肌梗死后相關(guān)心力衰竭的出現(xiàn)是其最危險的并發(fā)癥以及終點事件之一[2-3]。心衰發(fā)生的機制目前認(rèn)為是心室重塑，是各種類型心臟病變的終末病變狀態(tài)，隨著冠脈支架植入術(shù)以及相關(guān)藥物的研發(fā)，在一定程度上降低了死亡率。但相關(guān)心衰事件患病率仍居高不下，對患者的生存質(zhì)量及身心健康造成了巨大創(chuàng)傷[4]。國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)每年需投入大量人力物力用于心力衰竭治療及研究。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的逐漸完善，醫(yī)療指南也在不斷更新，但是對于心力衰竭的治療前景仍不樂觀[5]。中醫(yī)藥治療具有多途徑，多靶點等特點，可以改善心衰癥狀，改善運動耐量及預(yù)后，具有重要的應(yīng)用價值[6]?；诩韧鶑摹皟?nèi)癰”角度干預(yù)急性冠脈綜合征的良好應(yīng)用效果。本研究擬在“內(nèi)癰”理論指導(dǎo)下，觀察應(yīng)用“解毒消癰方”對于急性心肌梗死后心力衰竭的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2020年10月—2021年6月心血管科門診及治療區(qū)所收治的患者共84例為研究對象，經(jīng)長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審議通過后，采用隨機數(shù)字法將患者分為對照組42例，男性27例，女性15例；觀察組42例，男性25例，女性17例；兩組患者在性別、年齡、Killip分級、介入治療史、溶栓史、AMI部位、高血壓、糖尿病、高脂血癥均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組AMI后心力衰竭患者病變基本情況例)

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI合并心力衰竭的診斷，并且心力衰竭發(fā)生于AMI之后；②發(fā)病至就診時間在12 h之內(nèi); ③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書；④心功能在Ⅱ-Ⅳ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因誘發(fā)的心力衰竭、AMI伴發(fā)機械并發(fā)癥者；②嚴(yán)重的肺、肝、腎功能不全患者；③惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病患者；④胃腸活動出血者；⑤精神病患者；⑥心源性休克、心臟瓣膜病變、冠脈介入并發(fā)癥患者；⑦自身免疫性疾病者、藥物過敏者；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨溝通認(rèn)知功能障礙不能配合研究者。

1.3 方法

參考最新指南[8-9]對照組患者給予常規(guī)綜合治療，包含雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、同時聯(lián)合應(yīng)用改善心功能藥物(利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用解毒消癰方(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心提供，藥物組成：金銀花30 g，玄參15 g，桔梗15 g，瓜蔞仁25 g，水蛭5 g，敗醬草10 g，丹參20 g，甘松15 g，紅景天15 g，水煎取汁，每日1劑，分2次口服),兩組患者均連續(xù)給藥28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①血清指標(biāo)：心臟肌鈣蛋白I(cTnI)采用化學(xué)發(fā)光法檢測、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)應(yīng)用膠乳免疫比濁法、胱抑素C(CysC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測量、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)應(yīng)用用酶速率法測量、腦鈉肽(BNP)應(yīng)用放射免疫法檢測、白細(xì)胞介素(IL-6)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測量。分別于治療后14 d、28 d測量，進(jìn)行對比;②心功能相關(guān)指標(biāo)：采用超聲心動圖監(jiān)測治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室后壁厚度(LVWP)、室間隔厚度(IVS)、左室舒末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI);③觀察治療前后6 min步行試驗距離、中醫(yī)證候積分、Lee氏心衰計分、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表(MLHFQ)評分、生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)評分；④主要心血管不良事件(MACE)，隨訪3個月，觀察再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、心源性死亡、心源性休克、血運重建等發(fā)生情況。

1.5 安全性評價

密切監(jiān)測和記錄治療過程中的任何不良反應(yīng)，密切監(jiān)測治療前后的肝腎功能、血、尿、便常規(guī)、心電圖指標(biāo)，并與治療藥物相關(guān)性進(jìn)行綜合性分析，以確定是否存在與試驗藥物有關(guān)的不良情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后多個時點的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標(biāo)變化情況

將兩組患者治療前后多個時點的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標(biāo)進(jìn)行對比，在治療后2周及4周時點，兩組患者的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標(biāo)均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，且具有統(tǒng)計差異(P<0.01)；經(jīng)治療2周及4周之后，觀察組的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標(biāo)水平均低于同時期的對照組各指標(biāo)水平(P<0.05)，見表2。

表2 兩組AMI后心力衰竭患者治療前后cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6水平比較

2.2 兩組患者治療前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平變化情況

將兩組患者治療前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平進(jìn)行對比，同本組治療前的水平相比，經(jīng)治療后兩組患者的LVEF水平明顯升高(P<0.01)，而LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平較治療前均有下降(P<0.01，P<0.05)；治療后觀察組LVEF水平高于對照組(P<0.05)；LVWP、IVS水平與對照組相比無明顯差異；治療后觀察組LVEDV、LVESV、LVMI水平低于對照組(P<0.01，P<0.05)，見表3。

表3 兩組AMI后心力衰竭患者治療前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI比較

2.3 兩組患者治療前后6 min步行距離、中醫(yī)證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分、QLQ-C30評分對比

經(jīng)治療后兩組患者6 min步行距離、QLQ-C30總分較治療前均明顯增加(P<0.01，P<0.05)；中醫(yī)證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分較治療前均明顯下降(P<0.01，P<0.05)；經(jīng)治療后觀察組6 min步行距離、QLQ-C30總分均高于對照組(P<0.01)，中醫(yī)證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組AMI后心力衰竭患者治療前后6 min步行距離、中醫(yī)證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分、QLQ-C30評分比較

2.4 安全性性評價

兩組患者M(jìn)ACE對比，觀察組MACE累積發(fā)生率為19.0%，顯著低于對照組的47.6%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組AMI后心力衰竭患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較(例)

3 討論

AMI引起的心衰、惡性心律失常等并發(fā)癥是誘發(fā)急性死亡事件出現(xiàn)的重要原因[10]，AMI后心衰的產(chǎn)生與心室重構(gòu)、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、炎性反應(yīng)病變、心肌細(xì)胞能量代謝障礙等多種因素直接相關(guān)[11]。目前國際指南仍推薦以抗血小板治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻斷劑、利尿劑等為主，但是即使應(yīng)用以上藥物，也只是在短期內(nèi)對血流動力有所影響，尚不能遏制心衰加重直至死亡的發(fā)展進(jìn)程，長期預(yù)后仍不容樂觀，即使經(jīng)過再灌注治療，仍不能糾正已經(jīng)發(fā)生的心肌壞死以及相關(guān)心衰事件[12-14]，同時在應(yīng)用抗心衰的藥物的方式方法上面仍然存在許多弊端以及不足，如利尿藥物使用帶來的電解質(zhì)紊亂，低血壓、尿酸增高、氮質(zhì)血癥等，并且長期應(yīng)用利尿劑患者以及難治性心衰出現(xiàn)的利尿劑抵抗，β受體阻斷劑引起的外周循環(huán)不良，洋地黃藥物的中毒現(xiàn)象，ACEI類藥物緩激肽作用可能出現(xiàn)的干咳癥狀等等，介入療法也同時存在支架內(nèi)再狹窄等不良預(yù)后[15-16]，常規(guī)的西醫(yī)治療方式手段已進(jìn)入平臺期。

AMI斑塊受損破裂，導(dǎo)致冠脈閉塞以及相關(guān)血管內(nèi)皮炎性損傷等改變，血管表面破裂、糜爛，局部溫度升高，與“血瘀熱壅，血敗肉腐”的病變核心一致，與中醫(yī)概念中“癰”的紅、腫、熱、痛特征一致，是冠狀動脈損傷靶點的“內(nèi)癰”改變。即使在冠脈病位，痰瘀等病理產(chǎn)物日久互結(jié)、瘀毒內(nèi)蘊，化熱成癰，引發(fā)灼傷血脈病變[17]。目前，國內(nèi)外學(xué)者通過相關(guān)研究證實易損斑塊局部溫度相較于正常動脈溫度高出0.6 ℃[18-19]，溫度的升高正是熱邪的致病特點，說明了心臟血管病變與熱邪的內(nèi)在密切關(guān)聯(lián)。而AMI后心力衰竭即是冠脈“內(nèi)癰”潰敗，心體受損的直接后果。以內(nèi)癰為病變核心，進(jìn)行解毒消癰法的干預(yù)治療，可以有效遏制AMI后心衰病變的逐步惡化和發(fā)展，這種治療作用是通過對冠脈斑塊破裂后從“內(nèi)癰”角度進(jìn)行干預(yù)治療實現(xiàn)的。

解毒消癰方以金銀花為君藥，消癰解毒；桔梗，消癰排膿，消熱化瘀為臣藥；玄參，瀉火解毒，清熱涼血；瓜蔞仁，消癰散腫，潤肺化痰；敗醬草清熱解毒、排膿消癰、散瘀止痛；丹參活血調(diào)經(jīng)，涼血消癰，配合甘松、紅景天、水蛭三藥以活血行氣，通絡(luò)散瘀，全方共奏解毒消癰、豁痰通絡(luò)之效。

本研究進(jìn)行了涉及理化、心功能水平、生存質(zhì)量等多項指標(biāo)的對比分析，經(jīng)治療2周及4周之后，觀察組的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標(biāo)水平均低于同時期的對照組各指標(biāo)水平，cTnI、CK-MB、H-FABP是目前特異性及敏感性優(yōu)良的心肌損傷標(biāo)志物，不僅具有良好的診斷意義，同時可以對心肌梗死損傷面積及損害程度做出評估[20]。經(jīng)對比說明解毒消癰方可以在一定程度上改善心肌損傷程度，可以改善AMI預(yù)后。BNP是心臟中受壓力負(fù)荷影響的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，可以幫助診斷及反應(yīng)心衰的嚴(yán)重程度，CysC對心衰合并腎功能損害的患者具有一定的預(yù)判作用[21]。 hs-CRP，IL-6等促炎因子與預(yù)后不良事件發(fā)生密切相關(guān)，此類炎癥因子是引發(fā)心衰加重的重要因素[22-23]。BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指標(biāo)的變化提示觀察組解毒消癰方具有改善心衰指標(biāo)，清除氧自由基，改善血氧平衡，以及調(diào)節(jié)免疫功能作用。在對心臟射血能力以及心室重構(gòu)的影響方面，經(jīng)治療后觀察組LVEF、LVEDV、LVESV、LVMI指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示解毒消癰方在心臟射血功能以及心室重構(gòu)方面具有明顯調(diào)節(jié)作用。在運動耐量、生存質(zhì)量以及預(yù)后風(fēng)險的對比研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組6 min步行距離、QLQ-C30總分、中醫(yī)證候積分、Lee氏心衰計分、MLHFQ計分、MACE發(fā)生率均優(yōu)于對照組，結(jié)果提示解毒消癰方可以改善心功能水平、提高機體運動耐力、改善生活質(zhì)量、有效降低心血管不良事件發(fā)生率。

在西醫(yī)常規(guī)的改善循環(huán)，降脂穩(wěn)斑，糾正缺血，扭轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，抑制交感神經(jīng)興奮，改善心臟功能，再灌注治療等治療方式基礎(chǔ)之上早期應(yīng)用解毒消癰方，從中醫(yī)“內(nèi)癰”角度干預(yù)急性心肌梗死后心衰能有效改善缺血、改善心衰癥狀，提高運動耐力，改善生存生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)免疫功能、降低炎癥反應(yīng)，改善不良預(yù)后，可以作為心肌梗死后有效干預(yù)病情惡化的治療手段。