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    建立一種痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

    2022-06-23 07:48:30徐亞?wèn)|沈衛(wèi)星莊一心
    關(guān)鍵詞:外痔尿管尿潴留

    徐亞?wèn)| 王 惠 嚴(yán) 斌 沈衛(wèi)星 莊一心 宋 超△

    (1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科,2感染科 上海 201700)

    痔是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病,在最近一次我國(guó)肛腸疾病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)中,痔的發(fā)病率居于首位,達(dá)50.28%,好發(fā)年齡段為35~59 歲[1-2]。工作方式(久站、坐位)、飲食結(jié)構(gòu)(酗酒、辛辣)、排便習(xí)慣(便秘、腹瀉)的改變促進(jìn)了痔的發(fā)生,導(dǎo)致發(fā)病率增高[3-4]。

    痔的分型及分度決定了患者的臨床表現(xiàn)及治療方式。部分患者無(wú)明顯臨床癥狀,常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為便血(嚴(yán)重時(shí)可致失血性貧血)、墜脹、局部瘙癢、疼痛等[3],常用治療方法有保守治療(飲食療法、坐浴、磁療、藥物療法)、膠圈套扎治療、手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療是目前治療重度痔的主要方式,常見(jiàn)的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的痔切除法(外剝內(nèi)扎)、吻合器黏膜 環(huán) 切 術(shù)(procedure prolapseand hemorrhoids,PPH)、選擇性痔上黏膜切除術(shù)(tissue-selecting therapy,TST)等[5]。PPH 術(shù)式首先由意大利學(xué)者在1998 年報(bào)道,TST 是我國(guó)學(xué)者在PPH 術(shù)式的基礎(chǔ)上改良而成的更微創(chuàng)、精準(zhǔn)的手術(shù)方式[6]。術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后疼痛、水腫、出血、肛門(mén)功能受損、排尿障礙等[7],其中排尿障礙占所有并發(fā)癥的39.1%[8]。為了預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后或術(shù)中可留置尿管,但目前尚無(wú)明確共識(shí)。本研究旨在根據(jù)患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)建立痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期為臨床醫(yī)師評(píng)估痔術(shù)后是否留置尿管提供參考。

    資料和方法

    病例資料回顧性研究復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院2016 年1 月至2020 年12 月收治的159例痔術(shù)后未留置尿管的患者,收集患者年齡、性別、BMI、手術(shù)方式、外痔切除、麻醉方式、術(shù)后補(bǔ)液量、婚姻狀態(tài)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等信息。

    根據(jù)中國(guó)成人BMI 定義:BMI<18.5 為體重過(guò)輕,BMI 24~27 為超重,BMI 28~32 為肥胖,BMI>32 為非常肥胖。經(jīng)過(guò)熱敷等非侵入性治療仍未能順利排尿則行術(shù)后留置尿管。

    分析方法所有數(shù)據(jù)均以分類(lèi)變量表示,并予以計(jì)數(shù)(%)。所有數(shù)據(jù)分析結(jié)果均使用R 語(yǔ)言(版本4.0.3,https://www.R-project.org)計(jì)算得出。使用LASSO 方法篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量,通過(guò)Logistic 回歸分析這些自變量,計(jì)算出β、OR(95%CI)和P值。通過(guò)繪制列線圖建立自變量相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,繪制校準(zhǔn)圖評(píng)估預(yù)測(cè)模型,計(jì)算C-index 評(píng)估模型的預(yù)測(cè)能力。 通過(guò)自舉法(Bootstrap)進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,比較C-index 差異,并建立決策曲線(decision curve analysis,DCA)評(píng)估該模型的臨床實(shí)用性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    基本臨床信息入組患者在痔術(shù)后未留置尿管,根據(jù)患者需要再行導(dǎo)尿留置處理,分為無(wú)尿潴留組和尿潴留組(表1)。尿潴留組58 例患者(36.5%)因術(shù)后發(fā)生尿潴留而留置尿管。患者年齡18~88 歲,平均(44.9±13.1)歲,將≥60 歲定義為老年人。

    表1 無(wú)尿潴留組和尿潴留組患者的基本臨床信息Tab 1 Basic clinical information of patients with and without urinary retention [n(%)]

    選擇預(yù)測(cè)變量以術(shù)后發(fā)生尿潴留而留置尿管為結(jié)局變量,將9 個(gè)臨床變量通過(guò)LASSO 回歸模型篩選出7 個(gè)作為模型預(yù)測(cè)因子,包括年齡界限、性別、BMI、手術(shù)方式、外痔切除、術(shù)后補(bǔ)液量和術(shù)后鎮(zhèn)痛(圖1)。

    圖1 痔術(shù)后尿潴留危險(xiǎn)因素篩選Fig 1 Risk factors for urinary retention after hemorrhoids surgery

    建立模型通過(guò)Logistic 分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、外痔切除、術(shù)后鎮(zhèn)痛是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子(P<0.05,表2),并將篩選的變量繪制成列線圖(圖2)。

    圖2 痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型圖Fig 2 Prediction model for the risks of urinary retention after hemorrhoid surgery

    表2 多因素Logistic 回歸分析痔術(shù)后尿潴留的預(yù)測(cè)因子Tab 2 Variables of urinary retention after hemorrhoid surgery analyzed by multi-factor Logistic regression

    評(píng)估模型該預(yù)測(cè)模型的C-index 為0.841(95%CI:0.774~0.908),內(nèi)部驗(yàn)證組其C-index 為0.793,提示該模型有較好的預(yù)測(cè)能力。通過(guò)校準(zhǔn)圖發(fā)現(xiàn)校準(zhǔn)曲線貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線(圖3),表明該模型在臨床預(yù)測(cè)中具有良好的穩(wěn)定性。

    圖3 痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校正曲線較貼近理想曲線Fig 3 Calibration curve of the prediction model of urinary retention after hemorrhoid surgery is closer to the ideal curve

    評(píng)價(jià)模型的實(shí)用性建立臨床DCA,分析得出當(dāng)閾值概率(threshold probability)為0.02~0.83 時(shí),使用該預(yù)測(cè)模型評(píng)估痔術(shù)后是否出現(xiàn)尿潴留有更高的準(zhǔn)確性(圖4)。

    圖4 痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用評(píng)估Fig 4 Evaluation of clinical application of the prediction model for the risks of urinary retention after hemorrhoids surgery

    討 論

    近年來(lái)越來(lái)越多的臨床研究嘗試通過(guò)構(gòu)建列線圖模型評(píng)估或者預(yù)測(cè)相關(guān)的臨床因素,能夠?qū)⒏鞣N臨床因素通過(guò)篩選后進(jìn)行可視化的度量,特別是在高質(zhì)量的研究中,能夠給臨床醫(yī)師提供參考。Katrin 等[9]通過(guò)對(duì)22 674 名晚期腸癌患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,得出的參考模型具有非常高的使用價(jià)值。尿潴留是肛門(mén)直腸術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率可達(dá)到21.9%[10]。術(shù)后留置尿管可預(yù)防尿潴留的發(fā)生,但增加了患者痛苦和生活不便,同時(shí)增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。故本研究首次嘗試通過(guò)構(gòu)建模型評(píng)估痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的可視化度量指標(biāo)。

    痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的因素尚不明確。有研究認(rèn)為其與患者的心理精神狀態(tài)、補(bǔ)液量、麻醉方式及術(shù)后肛門(mén)填塞程度有關(guān)[12]。王艷等[13]認(rèn)為年齡>60 歲、便秘、術(shù)后疼痛>5 分是混合痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素。Lin 等[14]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)重度痔(P=0.017)和脊髓麻醉(P=0.016)是痔術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素。還有研究顯示術(shù)后液體量也是關(guān)鍵因素之一[15-16],Xue 等[17]研究顯示,術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量>700 mL 是導(dǎo)致尿潴留的危險(xiǎn)因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液量為痔術(shù)后危險(xiǎn)因素之一,但并非是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,我們目前認(rèn)為,膀胱本身功能或者前列腺增生程度可能對(duì)于術(shù)后排尿有更重要的影響,而這部分?jǐn)?shù)據(jù)未體現(xiàn)在本研究中,可作為今后研究的關(guān)注重點(diǎn)之一。Takayuk 等[10]認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低尿潴留的發(fā)生(7.9%vs.25.6%,P<0.001)。本研究中同樣認(rèn)為術(shù)后疼痛是導(dǎo)致尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛減少了肛門(mén)疼痛,降低了尿道括約肌痙攣的概率[18]。

    手術(shù)方式和外痔切除是痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhang 等[19]通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)3 種手術(shù)方式中,TST 術(shù)后尿潴留發(fā)生率最低。國(guó)內(nèi)許多研究同樣表明PPH 術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較TST更高[20-22]。不同手術(shù)方式的切除范圍不同,TST 是在PPH 的基礎(chǔ)上更加精細(xì)化的手術(shù)方式,有效保護(hù)了痔核之間的正常黏膜,可能通過(guò)降低術(shù)后疼痛和保護(hù)肛門(mén)括約肌的功能而減少尿潴留的發(fā)生。外痔切除可能增加了肛門(mén)外部的創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加。在治療痔的基礎(chǔ)上,去探尋更精準(zhǔn)的手術(shù)方式、減輕圍手術(shù)期的疼痛是今后努力的方向之一。

    既往研究多分析單一因素或多種因素的獨(dú)立作用,沒(méi)有綜合可能的因素進(jìn)行整體分析。本研究在鑒別出手術(shù)方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛、外痔是否切除是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之外,同時(shí)予以構(gòu)建模型,并通過(guò)了內(nèi)部驗(yàn)證、校準(zhǔn)曲線比較和臨床實(shí)用性的驗(yàn)證,在臨床實(shí)踐中判斷痔術(shù)后是否需要留置尿管有很高的評(píng)估價(jià)值。

    本研究的不足之處在于:目前僅為單中心研究,樣本量較??;作為回顧性研究,許多臨床資料未能獲得,如前列腺增生程度、膀胱功能、術(shù)后肛門(mén)是否填塞、麻醉時(shí)間、圍手術(shù)期的心理指導(dǎo)等,對(duì)于該模型的準(zhǔn)確度和預(yù)測(cè)能力的穩(wěn)定性可能會(huì)有影響。今后需要進(jìn)行前瞻性研究,擴(kuò)大樣本量并篩選更多臨床因素進(jìn)行驗(yàn)證和完善。

    作者貢獻(xiàn)聲明徐亞?wèn)| 數(shù)據(jù)收集,統(tǒng)計(jì)分析,論文撰寫(xiě)。王惠 數(shù)據(jù)收集,文獻(xiàn)整理。嚴(yán)斌,沈衛(wèi)星 論文審核,數(shù)據(jù)校對(duì)。莊一心,宋超 論文修訂,獲取資助。

    利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。

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