益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針對三陰性乳腺癌術(shù)后患者疲乏癥狀及免疫功能的影響*

李玉鳳，林偉玲，董小齊

(1.新鄭市人民醫(yī)院乳腺外科，河南 新鄭 451100； 2.鄭州市中醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450000)

手術(shù)是治療三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)的主要方式，如改良根治術(shù)，通過切除整個(gè)乳房、腋窩所有淋巴結(jié)，以清除病灶，改善患者臨床癥狀[1],配合術(shù)后化療，進(jìn)一步清除腫瘤細(xì)胞，降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后;但由于化療期間患者毒副反應(yīng)較為明顯，患者易出現(xiàn)疲乏感，影響患者術(shù)后治療積極性，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[2],且化療在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也對正常細(xì)胞造成損傷，對機(jī)體免疫系統(tǒng)有一定抑制作用，增加患者感染細(xì)菌、病毒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者術(shù)后安全[3],因此改善TNBC患者術(shù)后疲乏感及免疫功能十分重要。TNBC屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”范疇，病機(jī)在于氣血兩虛，正氣內(nèi)虛，邪毒內(nèi)侵，經(jīng)絡(luò)受阻，致痰凝毒聚，氣滯血瘀而發(fā)病。TNBC術(shù)后疲乏癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬于“虛勞”范疇，病機(jī)在于氣血陰陽虛衰、臟腑虧損。因此對于TNBC術(shù)后的主要治療原則為扶正固本、養(yǎng)血益氣[4]。湯藥是中醫(yī)治療的主要手段，益氣養(yǎng)血方由黨參、白芍、當(dāng)歸等中草藥組成，有安神益智、升陽舉陷的功效。針刺屬于中醫(yī)常規(guī)治療手段之一，皮內(nèi)針是將針埋于皮下，通過刺激穴位，調(diào)節(jié)機(jī)體靜脈運(yùn)行，可改善機(jī)體氣血陰陽平衡[5]。2019年1月—2022年1月，筆者采用益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針治療TNBC術(shù)后30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇新鄭市人民醫(yī)院收治的60例TNBC患者，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組30例，年齡平均(30.40±1.77)歲；浸潤性導(dǎo)管癌25例，3例髓樣癌，腺樣囊性癌2例；腫瘤(tumor node metastasis classification，TNM)[6]分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期3例。對照組30例，年齡平均(30.10±1.54)歲；浸潤性導(dǎo)管癌26例，髓樣癌2例，腺樣囊性癌2例；TNM分期為Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]中TNBC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，病理檢查雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長因子受體-2均為陰性。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中正虛毒熾證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腫塊擴(kuò)大、潰后愈堅(jiān)。次癥：精神萎靡、面色晦暗。舌脈：舌紫或瘀斑，脈弱無力。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月者；③單側(cè)發(fā)病者；④卡氏評分(KPS)[9]>60分者；⑤肝腎功能正常者；⑥于醫(yī)院接受手術(shù)治療，術(shù)后行規(guī)范化療者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①近期除TNBC外發(fā)生重大變故者；②埋針處皮膚破潰、感染者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并其他惡性腫瘤者；⑤合并免疫疾病者；⑥既往有精神病史者。

4 治療方法

所有患者均行改良根治術(shù)：輔助患者取平臥位，采用靜脈復(fù)吸麻醉，在距離腫瘤邊緣3 cm處行梭形切口，游離皮瓣，由內(nèi)下至外上象限逐層分離乳腺及深面組織直至胸大肌外緣下，清掃胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)。術(shù)畢使用45 ℃生理鹽水沖洗，浸泡創(chuàng)面5 min，隨后吸干生理鹽水，于胸壁及術(shù)側(cè)腋下各放置1根引流管E063(由Edwards Lifesciences LLC生產(chǎn)，國械注進(jìn)20153100410)，間斷縫合皮膚及筋膜層，切口加壓包扎。

對照組術(shù)后1個(gè)月行化療，化療方案，CAF：靜脈注射環(huán)磷酰胺(由Baxter Oncology GmbH生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20120181，1 g)600 mg/m2，1～14 d；鹽酸多柔比星(由瀚暉制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021980， 10 mg×5瓶)50 mg/m2，第1,8 d；5-氟尿嘧啶(由旭東海普藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020593，10 mL：0.25 g)500 mg/m2，第1,8 d。28 d為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針治療。益氣養(yǎng)血方藥物組成：黨參10 g，生曬參10 g，黃芪15 g，五味子12 g，陳皮10 g，熟地黃15 g，白芍12 g，當(dāng)歸15 g，大棗2枚。皮內(nèi)針，取穴：蠡溝穴、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖。加減：氣血虧虛者，加肝俞、膈俞；脾胃虛弱者，加腎俞、脾俞；肝氣郁滯者，加期門、丘墟。操作方法：使用內(nèi)皮針(由蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20162200588),穴位常規(guī)消毒后，使用鑷子夾住針柄，沿皮平刺入皮下，以患者感覺酸、麻為宜，隨后用膠布固定，留針3 d，1周埋針2次?；熤委?個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

疲乏癥狀：于治療前、治療6個(gè)療程時(shí)，使用簡易疲乏量表中國版(BFI-C)[11]評估患者疲乏癥狀。BFI包括現(xiàn)在疲乏程度、過去24 h疲乏程度、最疲乏程度等9個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疲乏癥狀越嚴(yán)重。

免疫功能：于患者術(shù)后治療前、治療6個(gè)療程時(shí)，取患者清晨空腹外周肘靜脈血5 mL，使用流式細(xì)胞儀BD FACSCanto(由廣州碧迪生物科技有限公司生產(chǎn)，國械注進(jìn)20192222462)檢測患者CD3細(xì)胞(CD3+)、CD4細(xì)胞(CD4+)、CD8細(xì)胞(CD8+)水平，計(jì)算CD4+/CD8+。

毒副反應(yīng)：記錄治療期間毒副反應(yīng)發(fā)生情況。如：環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶可引起骨髓抑制、惡心、嘔吐；多柔比星可引起脫發(fā)。不良反應(yīng)等級參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]。1級：輕微不良反應(yīng)，通常無癥狀，無需藥物介入治療。2級：有臨床癥狀，需接受藥物治療，不損害日常生活與活動。3級：可造成不良后果，癥狀復(fù)雜，需進(jìn)行外科手術(shù)或住院治療。4級：可對生命造成潛在威脅。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后BFI-C評分對比

見表1。

表1 兩組TNBC術(shù)后患者BFI-C評分比較 分，

7.2 兩組治療前后免疫功能對比

與同組治療前對比，兩組治療后的CD3+、CD4+均明顯上升，CD8+下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組CD3+、CD4+均明顯上升，CD8+下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組TNBC術(shù)后患者治療前后免疫功能對比

7.3 兩組治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況對比

見表3。

表3 兩組TNBC術(shù)后患者治療后毒副反應(yīng)發(fā)生情況對比 例

8 討 論

TNBC的治療以手術(shù)切除為主，輔助放化療，以挽救患者生命，延長生存期。但術(shù)后化療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的毒副反應(yīng)如惡心、嘔吐等；同時(shí)化療療程較長，導(dǎo)致患者治療過程中易出現(xiàn)疲乏癥狀，治療積極性下降，影響疾病預(yù)后[13]?；熢跉绨┘?xì)胞的同時(shí)也對機(jī)體免疫功能造成破壞，增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，部分患者因無法承受化療對機(jī)體免疫功能的破壞而終止，影響患者治療效果[14]。因此改善TNBC患者疲乏癥狀及免疫功能情況，對改善預(yù)后有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“邪之所湊，其氣必虛”是許多疾病的根源，同樣是癌癥的病機(jī)所在，TNBC術(shù)后疲乏以軀體疲乏較為明顯，軀體的運(yùn)動與五臟的協(xié)調(diào)密切相關(guān)，其中肝、腎、脾與運(yùn)動直接相關(guān)，而先天之腎、后天之脾、肝之疏泄又與氣血密切相關(guān)。《難經(jīng)本義》中記載：“其中有血，血腫尤其，氣血不可須臾相離。”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中也表明：“人之所有者，血與氣耳?！庇纱丝梢?，糾正患者氣血虧虛是治療疲乏癥狀的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后化療損耗氣血，并累及脾、腎，精血生化無力，導(dǎo)致TNBC患者術(shù)后免疫功能下降。由此可見，對于TNBC患者術(shù)后疲乏癥狀及免疫功能主要治療原則為益氣養(yǎng)血、扶正固陽。

益氣養(yǎng)血方由黃芪、黨參、生曬參等9味中草藥組成。其中黃芪為君藥，歸肺、脾經(jīng)，可補(bǔ)氣固表、利尿托毒，常用于氣虛乏力、中氣下陷。黨參、生曬參、當(dāng)歸為臣藥，三者均可補(bǔ)血養(yǎng)血、益氣活血。其中黨參歸脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)中益氣、健脾益肺，《本草從新》中記載其可“補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴”，《綱目拾遺》中記載其可“治廢虛，益肺氣”；生曬參歸脾、肺、心經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其“主補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”，可見生曬參可大補(bǔ)元?dú)狻⒐堂撋?；?dāng)歸歸心、肝、脾經(jīng)，《本草再新》中記載其可治療“血脈不和，陰分不足”，《日華子本草》中記載其可“治一切風(fēng)、一切血，不一切勞”，可見當(dāng)歸可補(bǔ)血和血，溫中止痛。五味子、白芍為佐藥，五味子歸肺、心、腎經(jīng)，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主益氣，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精”，表明五味子可益氣生津、補(bǔ)腎寧心；白芍歸肝、脾經(jīng)，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛。陳皮、大棗為使藥，兩者可調(diào)和諸藥，共奏養(yǎng)血補(bǔ)氣、固本培元的功效。經(jīng)絡(luò)學(xué)是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的一部分，是機(jī)體氣血運(yùn)行的通路；而針刺則是通過刺激調(diào)控機(jī)體氣血運(yùn)行，達(dá)到治療效果；皮內(nèi)針是將針埋于皮下，對穴位進(jìn)行持續(xù)刺激，減少反復(fù)針刺，提高治療效果。本研究取內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、蠡溝穴。其中內(nèi)關(guān)穴屬于厥陰心包經(jīng)腧穴之一，據(jù)《備急千金要方》記載：“凡心實(shí)者，則心中暴痛，虛則心煩，惕然不能動，失智，內(nèi)關(guān)主之?！笨梢娖溆欣須庵雇?、寧心安神的療效。足三里穴歸足陽明胃經(jīng)，據(jù)《靈樞》記載：“陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于足三里?！笨梢娖溆性锘瘛⑸l(fā)胃氣的療效。蠡溝、太沖穴歸足厥陰肝經(jīng)，可通絡(luò)止痛、平肝息風(fēng)。由此可見，益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針能夠有效改善TNBC術(shù)后患者氣血狀況。

本研究結(jié)果顯示：治療組疲乏癥狀改善效果優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針能夠有效改善TNBC術(shù)后患者疲乏癥狀。分析其原因在于，據(jù)《素問·通評虛實(shí)論篇》記載：“精氣奪則虛。”同時(shí)《醫(yī)總必讀》中指出：“古困倦無氣以動?！庇纱丝梢娧a(bǔ)氣固陽、活血養(yǎng)精是改善患者疲乏癥狀的關(guān)鍵。益氣養(yǎng)血方全方可補(bǔ)益腎氣、養(yǎng)精活血，同時(shí)方中五味子含有揮發(fā)油，可有效改善患者睡眠狀況，緩解機(jī)體疲勞[15]；生曬參含有人參皂苷，可增強(qiáng)機(jī)體對非特異性刺激的適應(yīng)能力，減少疲勞感[16]。而皮內(nèi)針取穴內(nèi)關(guān)，是因?yàn)閮?nèi)關(guān)穴可穩(wěn)定情緒，緩解機(jī)體疼痛[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組免疫功能好于對照組(P<0.01)，表明益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針能夠有效提高機(jī)體免疫力。分析原因在于，益氣養(yǎng)血方中生曬參在現(xiàn)代藥理中含有人參皂苷及少量揮發(fā)油，可興奮中樞神經(jīng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力[18-19]。白芍含有芍藥甙，對金黃色葡萄球菌有抑制作用，發(fā)揮抗菌作用[20]。皮內(nèi)針刺激穴位后，引起中樞神經(jīng)釋放遞質(zhì)，影響下丘腦功能，從而促進(jìn)或抑制激素釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫分子分泌，影響機(jī)體免疫功能[21-22]。同時(shí)皮內(nèi)針還可刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺，從而提高機(jī)體免疫力[23]。最后，本研究還對TNBC術(shù)后化療期間毒副反應(yīng)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示治療組毒副反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對照組。表明益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針能夠有效緩解TNBC術(shù)后化療的毒副反應(yīng)，分析其原因在于，益氣養(yǎng)血方中黨參含有微量生物堿、揮發(fā)油可提高血紅蛋白、紅細(xì)胞水平，緩解骨髓抑制[24-25]；同時(shí)五味子含有木脂體，可保護(hù)肝臟，緩解化療造成的毒副反應(yīng)[26-27]。

綜上所述，益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針能夠有效改善TNBC術(shù)后患者疲乏情況，改善免疫功能，緩解毒副反應(yīng)發(fā)生情況。但本次研究納入患者均為TNBC術(shù)后患者，未來可擴(kuò)大腫瘤類型，以進(jìn)一步研究益氣養(yǎng)血方聯(lián)合皮內(nèi)針對腫瘤患者癌因性疲乏的治療效果。