“金鉤釣魚針法”針刺夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效及對(duì)VAS評(píng)分的影響*

仉會(huì)玉，秦曉光，雒明棟

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neural，PHN)是帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是HZ常見的并發(fā)癥，疼痛可呈間斷性和持續(xù)性，疼痛性質(zhì)有刀割樣、燒灼樣、針刺樣、電擊樣或撕裂樣等[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2-4]顯示：有9%～34%的HZ患者發(fā)生PHN，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，60歲以上的HZ患者約有65%的人發(fā)生PHN，70歲以上高達(dá)75%。目前，PHN的發(fā)病機(jī)制尚未明了，西醫(yī)學(xué)以抗病毒藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、鈣離子通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等治療為主，不良反應(yīng)多，長(zhǎng)期服藥易出現(xiàn)依賴性，且復(fù)發(fā)率高，針灸治療該病具有安全性高、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。2018年1月—2019年2月，筆者觀察“金鉤釣魚針法”針刺夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效及對(duì)視覺模擬法(VAS)評(píng)分的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸中心和皮膚科門診及住院部PHN患者共65例，按照就診順序分為治療組和對(duì)照組。治療組33例，男18例，女15例；年齡平均(56.46±9.94)歲；病程平均(8.16±1.09)月；VAS評(píng)分平均(6.94±1.70)分。對(duì)照組32例，男16例，女16例；年齡平均(57.08±8.59)歲；病程平均(7.46±1.32)月；VAS評(píng)分平均(6.80±1.59)分。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[1]標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的帶狀皰疹疾病史；②皮疹愈合后皮損神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)作性疼痛≥1個(gè)月；③疼痛性質(zhì)有刀割樣、燒灼樣、針刺樣、電擊樣或撕裂樣等；④病灶局部可見色素沉著或遺留瘢痕。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～75歲者；③自愿參加本次研究，簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①頭面部皰疹后神經(jīng)痛者；②合并其他疼痛性疾病者；③合并其他疾病需在治療期間進(jìn)行相關(guān)治療影響本次研究者；④妊娠及哺乳期女性；⑤畏針、懼針者；⑥VAS評(píng)分<4分者；⑦就診近1周內(nèi)有其他治療者。

3.3 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

①誤診斷、誤納入者；②治療期間私自采取其他治療影響本次研究者；③依從性差者。

3.4 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①因嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥不能繼續(xù)治療者；②因患者個(gè)人原因失訪者。

4 治療方法

兩組主穴選取病灶同側(cè)相應(yīng)節(jié)段夾脊穴(T1～L5棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸，頸部旁開0.3寸[5])，頸、肩、上肢部：C1～T3夾脊穴，胸脅部：T1～T8夾脊穴；腰腹部T6～L5，下肢部：L1～L5。配穴選取病灶局部阿是穴(每次取3～5個(gè))。操作方法：患者根據(jù)病變部位采取仰臥或俯臥位，暴露治療部位。針具選用直徑為0.25 mm或0.30 mm,長(zhǎng)度為40 mm的華成牌一次性使用無(wú)菌針灸針(由北京科苑達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)A180617)。夾脊穴，直刺入25 mm左右(可根據(jù)患者體型做相應(yīng)調(diào)整，以患者得氣為度)；阿是穴，以病灶局部為中心，針身與皮膚呈45°角(胸脅部15°角)刺入25 mm左右。治療組給予金鉤釣魚針法[6-7]，操作方法：醫(yī)者采用指切押手法持針快速進(jìn)針，待得氣后連續(xù)虛搓至針下沉緊，捏持針柄像魚吞鉤餌上下浮沉一樣，針尖牽釣穴區(qū)肌肉做小幅度提抖，使針感加強(qiáng)、擴(kuò)大感傳范圍，如此反復(fù)守氣、虛搓、牽抖至針下松滑、局部組織松軟后慢慢出針，不按針孔。對(duì)照組給予提插瀉法，操作方法：醫(yī)者采用指切押手法持針快速進(jìn)針，待得氣后將針輕插重提，操作1 min，留針結(jié)束后慢慢出針，不按針孔。

兩組均每日治療1次，留針30 min，連續(xù)5次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，共治療3個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)

采用VAS評(píng)定治療前后及隨訪時(shí)兩組患者的疼痛程度。方法：畫一條10 cm的直線，一端記做0分，表示無(wú)痛，另一端記做10分，表示劇痛，中間刻度依次記為2～9分，表示疼痛程度依次遞增；其中1～3分表示輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6分表示中度疼痛(睡眠受影響)，7～10分表示重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠及食欲)。指導(dǎo)患者根據(jù)自身感覺做標(biāo)記，以表示疼痛程度。每次治療時(shí)仔細(xì)觀察患者的生命體征及有無(wú)暈針、折針、氣胸、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)及血管損傷等不良反應(yīng)，并及時(shí)予以處理。在治療結(jié)束3個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，詢問此期間是否采取其他治療，評(píng)價(jià)VAS評(píng)分以判斷復(fù)發(fā)情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[1]擬訂。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：疼痛完全消失，日常生活不受影響，療效指數(shù)≥75%。顯效：疼痛明顯減輕，日常生活基本不受影響，療效指數(shù)≥50%～<75%。有效：疼痛有所減輕，但日常生活有明顯影響，療效指數(shù)≥25%～<50%。無(wú)效：疼痛無(wú)減輕，療效指數(shù)<25%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)χ2分析，χ2=4.53，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組PHN患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后和隨訪時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療后，VAS評(píng)分較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。隨訪時(shí)，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組PHN患者治療前后和隨訪時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組安全性評(píng)價(jià)

所有患者治療期間均無(wú)暈針、折針、氣胸、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)及血管損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。

9 討 論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，其病變主要發(fā)生在受皰疹病毒侵犯的外周神經(jīng)元和神經(jīng)纖維上，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。相關(guān)研究[9-12]認(rèn)為，神經(jīng)可塑性是PHN的產(chǎn)生基礎(chǔ)，外周敏化(感覺神經(jīng)損傷導(dǎo)致外周傷害性感受器敏化)、中樞敏化(中樞痛覺神經(jīng)元興奮升高、突觸傳遞增強(qiáng))、炎性反應(yīng)及去傳入(初級(jí)傳入纖維壞死導(dǎo)致中樞神經(jīng)元繼發(fā)性興奮升高)等可能與其發(fā)生密切相關(guān)。該病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，病位在絡(luò)脈(孫絡(luò)與浮絡(luò))，好發(fā)于老年人及體弱患者。根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)該病的闡述，結(jié)合臨床所得，將其病因病機(jī)歸納為素體虛弱，又因出疹期失治誤治，病情遷延日久，進(jìn)一步耗傷氣血，絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；正虛無(wú)力驅(qū)邪，濕熱余毒難清，久留體內(nèi)，流滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻，不通則痛。病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)。

本研究在傳統(tǒng)針刺手法的理論及臨床研究的基礎(chǔ)上運(yùn)用已故“西北針王”鄭魁山教授的特色家傳手法“金鉤釣魚針法”針刺夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，結(jié)合該病的病因病機(jī)，認(rèn)為其機(jī)制可能如下。首先，從針刺手法來(lái)看，“金鉤釣魚針法”是鄭毓琳先生在繼承、總結(jié)鄭氏家傳手法的基礎(chǔ)上，吸取元明時(shí)期針刺補(bǔ)瀉手法的精髓，以傳統(tǒng)提插手法及竇漢卿《標(biāo)幽賦》中“如魚吞鉤餌之浮沉”為理論基礎(chǔ)，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，巧妙地結(jié)合經(jīng)筋理論創(chuàng)新發(fā)展而來(lái)的經(jīng)典針刺手法[13]，因操作時(shí)醫(yī)者刺手猶如“魚吞鉤餌”之浮沉感而命名。該手法屬于瀉法類手法，操作時(shí)強(qiáng)調(diào)雙手配合，注重對(duì)氣感的調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)“氣至病所”及延長(zhǎng)氣感的持續(xù)時(shí)間，以“守氣、虛搓、針下沉緊、牽拉提抖”為操作關(guān)鍵，最終實(shí)現(xiàn)“瀉針瀉到針下松滑”的程度。該方法獨(dú)特的操作方法和“氣至病所”的要求決定了它具有針感強(qiáng)、感傳范圍廣、見效迅速、作用持久的特點(diǎn)，相比其他手法，具有更好的疏經(jīng)通絡(luò)止痛、行氣活血化瘀、清熱利濕祛毒的作用，適用于一切氣滯血瘀及熱性病證，契合PHN標(biāo)實(shí)的病機(jī)。其次，從針刺取穴來(lái)看，夾脊穴定位恰處督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣重疊之背俞穴功能帶處，針之可同調(diào)二經(jīng)，督脈為陽(yáng)脈之海，又與陰脈之海(任脈)及十二經(jīng)之海(沖脈)同源相通；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為一身巨陽(yáng)，一身經(jīng)脈之氣血皆通過(guò)其會(huì)合、轉(zhuǎn)輸、通達(dá)，因此針刺夾脊穴可鼓舞一身之氣血，契合PHN本虛的病機(jī)。此外，現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)[14]證實(shí)：夾脊穴周圍皆分布有脊神經(jīng)后支，脊神經(jīng)后支由感覺神經(jīng)元軸突組成，其末梢分布全身各處，負(fù)責(zé)軀體的感覺功能，夾脊穴深層還分布有椎旁神經(jīng)節(jié)，節(jié)支上下相連形成交感神經(jīng)干，其又與脊神經(jīng)借灰、白交通支相溝通，這些解剖基礎(chǔ)決定夾脊穴與疼痛感傳機(jī)制密切關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)：針刺夾脊穴時(shí)可使相應(yīng)神經(jīng)干受到直接刺激而激活強(qiáng)啡肽系統(tǒng)，對(duì)痛覺過(guò)敏和炎癥刺激在脊髓水平進(jìn)行調(diào)控，也可通過(guò)改善穴區(qū)血液循環(huán)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)干和脊神經(jīng)的生理功能[15]；亦可通過(guò)阻滯神經(jīng)節(jié)痛覺纖維的傳導(dǎo)、抑制丘腦束旁核Fos蛋白的表達(dá)、降低血液中DA、NA的含量等多個(gè)層次起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[16]。因此，針刺夾脊穴能夠同時(shí)調(diào)控中樞、外周的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，發(fā)揮多重鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有效抑制PHN患者的疼痛癥狀。

綜上所述，精湛之手法配以精當(dāng)之取穴，可補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼顧，達(dá)到治病求本的目的。本研究結(jié)果顯示：兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.01)，治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，隨訪時(shí)無(wú)明顯復(fù)發(fā)，說(shuō)明金鉤釣魚針法針刺夾脊穴治療PHN療效肯定、復(fù)發(fā)率低、安全可靠。由于本研究樣本來(lái)源局限、病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間短，有諸多不足，故今后需要進(jìn)行大樣本、多中心的進(jìn)一步深入研究。