經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡非胃腸道手術(shù)后惡心嘔吐的影響*

呂志峰，王 洋，朱建坡，任學軍，岳 悅，李鑫宇，周友龍，方 潔

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸疼痛科，河南 鄭州 450008)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉和手術(shù)后常見并發(fā)癥，高風險患者PONV的發(fā)生率可達80%[1-2]。PONV不僅可引起患者切口裂開、出血、切口疝形成、誤吸、吸入性肺炎、頭痛，嚴重者還可引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加、手術(shù)滿意度降低[3]。PONV的發(fā)生機制復雜，影響因素較多，與麻醉方式、麻醉藥物、手術(shù)類型和部位，以及患者體質(zhì)等均有關(guān)[4-5]。目前，PONV的防治指南與專家共識是以術(shù)前評估PONV的風險等級為基礎(chǔ)，采用逐層分級治療，遞增止吐藥物種類，如5-羥色胺-3(5-HT3)受體拮抗劑、抗膽堿藥、抗組胺藥等[6]。即使采用2～3種藥物聯(lián)合防治，高風險患者PONV的發(fā)生率仍高達20%，繼續(xù)追加藥物種類及劑量，也難以進一步降低PONV的發(fā)生率，而藥物相關(guān)副作用卻逐步增加[7]。尋找藥物輔助療法、優(yōu)化PONV防治模式成為研究熱點。針刺操作簡單，且安全無毒副作用，一些臨床研究顯示針灸可有效預防和治療PONV。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是一種有效、無副作用的非藥物治療方法，一些研究也已證實該方法可降低PONV的發(fā)生率，并有望成為PONV藥物防治措施的重要補充[8]。2019年11月—2020年11月，筆者觀察經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡非胃腸道手術(shù)后惡心、嘔吐的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院行全麻下腹腔鏡非胃腸道手術(shù)患者104例，全部為女性，手術(shù)種類為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、疝氣修補術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等。按照2010版臨床研究CONSORT[9]與2013版針刺臨床試驗干預措施報告標準STRICTA[10]設(shè)計，手術(shù)前一天均統(tǒng)計兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、BMI值，評估擬行腹腔鏡非胃腸手術(shù)的患者是否符合納入和排除標準，若符合，則簽署知情同意書，并行焦慮自評量表測試(SAS)評分；當擬入組患者拔出喉罩后，再次根據(jù)納入和排除標準確定入組患者，若符合入組標準，則開始執(zhí)行隨機分組。采用區(qū)組隨機分組的方法隨機分為治療組和對照組，每組52例，其中對照組失訪1例，最終治療組52例，對照組51例。治療組年齡平均(37.17±10.59)歲；身高平均(1.62±0.06) m；體質(zhì)量平均(63.34±9.31) kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(24.00±3.25)/(kg·m2)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級者51例，Ⅱ級者1例；術(shù)前焦慮評分平均(25.54±2.09)分；有其他手術(shù)史者11例，無手術(shù)史者41例；有PONV史者6例，無PONV史者46例；普外科手術(shù)者3例，婦科非胃腸道手術(shù)者49例。對照組年齡平均(34.63±9.03)歲；身高平均(1.63±0.05) m；體質(zhì)量平均(59.86±7.88) kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(22.51±2.84)/(kg·m2)；ASA分級為Ⅰ級者51例，Ⅱ級者0例；術(shù)前焦慮評分平均(25.9±1.55)分；有其他手術(shù)史者11例，無其他手術(shù)史者40例；有PONV史者7例，無PONV史者44例；普外科手術(shù)者3例，婦科非胃腸道手術(shù)者48例。該研究通過河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(NO.2019HL-162)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊成功，注冊號ChiCTR2000028774。研究依據(jù)赫爾辛基宣言要求制定知情同意書，受試者均自愿選擇是否簽署知情同意書。兩組患者一般資料對比，除BMI治療組與對照組比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，其他差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中醫(yī)常見證診斷標準(下)》[11]進行婦科和普外科的疾病診斷與分型，選擇膽囊炎和婦科疾病患者。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合診斷標準者；②年齡18～50歲；③能理解、簽署知情同意書，并配合完成干預和評估者；④PONV風險評估(Apfel評分)≥3分；⑤有PONV史或暈動史，術(shù)后使用阿片類藥物者。

3.2 排除病例標準

①有TEAS禁忌者，如試驗穴位皮膚過敏、破損、感染、瘙癢等；②對膠布過敏者；③起搏器植入者；④確定/懷疑有酒精、阿片類藥物或其他藥物濫用史者；⑤術(shù)后入ICU者；⑥在入選本研究前3個月內(nèi)參與其他臨床研究者；⑦妊娠、哺乳期婦女；⑧Apfel評分<3分者。

3.3 退出病例標準

①因嚴重不良事件退出、終止觀察者；②伴發(fā)其他疾病，不愿繼續(xù)治療者；③無任何原因不能或不愿繼續(xù)治療者；④誤納入者；⑤依從性差，無法配合完成干預或提供重要評估信息者。

4 麻醉方法

患者全憑喉罩靜脈麻醉平穩(wěn)，兩組預防性止吐方案：麻醉誘導前靜脈給予地塞米松5 mg(由河南潤弘制藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 2009262，5 mg/1 mL)和手術(shù)結(jié)束前靜脈給予鹽酸托烷司瓊5 mg(由海南靈康制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 190301122，5 mg/瓶)。補救性止吐方案：距離第1次給予鹽酸托烷司瓊6 h后，再給予鹽酸托烷司瓊0.5 mg/次，靜脈推注。

5 治療方法

對照組術(shù)后第1天給予健康宣教，同時給予兩次假TEAS干預(不通電)。治療組在手術(shù)結(jié)束約15 min拔出喉罩，進行第1次TEAS干預，穴位選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)和雙側(cè)足三里；術(shù)后第1天早上7～12點進行第2次干預，每次30 min。電刺激參數(shù)為：疏密波2/100 Hz，6～9 mA。治療組患者采用電刺激儀(華佗SDZ-V型，由蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，20172270675)行TEAS，干預全程各穴位，均以患者能耐受的最大強度刺激為準。兩組均于術(shù)后第1，2天連續(xù)在病房評估2次，并記錄術(shù)后并發(fā)癥和不良事件。術(shù)后第30天通過電話隨訪、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。療效評價者不知道分組信息，不參與干預治療和統(tǒng)計分析。知情同意書簽署及篩選者、干預實施者、療效評價者均由專人負責、獨立工作，互不透露患者詳細信息，均自行打印并填寫病例登記表相關(guān)內(nèi)容。

6 觀測指標及方法

①術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐例數(shù)及第1次惡心、嘔吐VAS評分，術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐例數(shù)及第1次惡心VAS評分。②快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指標：術(shù)后24 h和48 h恢復質(zhì)量量表(QoR-40)，包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、身體獨立、心理支持、疼痛情況。③術(shù)后住院天數(shù)及總住院天數(shù)。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié)果

8.1 兩組治療后惡心、嘔吐例數(shù)對比

兩組術(shù)后24 h內(nèi)惡心例數(shù)經(jīng)χ2檢驗，χ2=2.09，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義；嘔吐例數(shù)經(jīng)χ2檢驗，χ2=7.76，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。兩組術(shù)后48 h內(nèi)惡心例數(shù)經(jīng)χ2檢驗，χ2=9.49，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。48 h內(nèi)無嘔吐。見表1。

表1 兩組PONV患者治療后惡心嘔吐例數(shù)對比 例

8.2 兩組治療后第1次惡心、嘔吐VAS評分對比

兩組患者治療后，術(shù)后48 h內(nèi)第1次惡心VAS評分較術(shù)后24 h內(nèi)降低，且對照組低于治療組(P<0.01)。術(shù)后48 h內(nèi)未出現(xiàn)嘔吐。見表2。

表2 兩組PONV患者治療后第1次惡心、嘔吐VAS評分對比 分，

8.3 兩組治療后ERAS指標對比

兩組手術(shù)后第30天隨訪評估患者PONV情況無惡心、嘔吐、傷口裂開、皮膚過敏等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組治療與同組術(shù)后24 h對比，術(shù)后48 h的總分值、身體舒適度、情緒狀態(tài)、身體獨立、心理支持、疼痛評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。治療組與對照組術(shù)后48 h對比，各項評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組PONV患者治療后ERAS指標對比 分，

8.4 兩組治療后住院天數(shù)對比

兩組患者治療后，術(shù)后住院天數(shù)和總住院天數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組PONV患者治療后住院天數(shù)對比

8.5 兩組術(shù)后止吐藥物補救情況對比

兩組PONV患者術(shù)后治療組止吐藥物補救1例，對照組5例。兩組對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=2.91，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

9 討 論

近年來，針刺治療疾病的相關(guān)方法在圍術(shù)期領(lǐng)域的運用逐步深入，如針刺鎮(zhèn)痛、針刺減輕應(yīng)激反應(yīng)、針刺調(diào)整胃腸功能等。針刺防治PONV的療效已經(jīng)得到公認，其機制為以下3個方面：①調(diào)整胃腸節(jié)律。對于健康人群，針刺可促進胃排空，對胃的張力和蠕動頻率均有一定影響；在病理狀態(tài)下，針刺對胃腸功能具有一定的良性調(diào)節(jié)作用，改善胃腸功能，使胃腸運動趨于正常。②調(diào)節(jié)胃腸激素。胃泌素主要由G細胞分泌，胃動素由Mo細胞分泌，均分布于小腸，是消化間期激素作用促進消化和胃腸運動。③調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)。胃腸道蠕動和交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，針刺刺激可增加迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，從而調(diào)節(jié)胃腸蠕動。本研究中選擇TEAS對兩組患者進行術(shù)后干預，兩組術(shù)后24 h發(fā)生惡心差異雖無統(tǒng)計學意義，但治療組術(shù)后24 h嘔吐例數(shù)、第1次惡心、嘔吐VAS評分及術(shù)后48 h惡心例數(shù)、VAS評分均較對照組均減少，這與穴位刺激的干預有一定相關(guān)性，同時第2次TEAS是在術(shù)后第2天上午7～12點，推測重復電針干預會對胃腸蠕動、胃泌素的分泌有一定作用。對照組術(shù)后運用止吐藥物補救例數(shù)差異雖無統(tǒng)計學意義，但多于治療組發(fā)病例數(shù)。研究結(jié)果顯示，TEAS對腹腔鏡手術(shù)患者的PONV有預防效果，其機制可能與血清胃動素含量下降的幅度有關(guān)[12]。李峰等[13]、莫云長等[14]采用腹腔鏡根治宮頸癌患者，術(shù)后給予TEAS處理，發(fā)現(xiàn)其有助于增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，降低圍術(shù)期炎癥因子水平，可促進術(shù)后腸道功能恢復?？傊槾谭乐蜳ONV的機制可能是通過對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控，多靶點，多途徑起效。

在本研究中，兩組患者一般資料中體質(zhì)量、BMI統(tǒng)計學對比存在一定差異，但體質(zhì)量、BMI均在正常范圍內(nèi)而并非肥胖，且超重對腹腔鏡手術(shù)患者惡心、嘔吐的影響尚未列為獨立的危險因素?；颊咄谛g(shù)前存在焦慮，心理評分會高于正常人，不同程度的焦慮也會影響胃排空速度[15]，故本研究對患者進行焦慮量表評分對比，但未發(fā)現(xiàn)兩組患者存在焦慮評分差異，進而排除了焦慮因素對胃腸道的影響。

本研究采用足三里與內(nèi)關(guān)穴作為刺激穴位。足三里是足陽明胃經(jīng)的腧穴，是臨床治療脾胃腸道疾病首選穴之一，效果肯定；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的腧穴，主要治療胃、心、心包等臟腑器官病變。研究報道[16-17]，針刺足三里可有效促進胃泌素等分泌增多，明顯加快胃排空，具有雙向調(diào)節(jié)胃活動功能。動物實驗[18-19]發(fā)現(xiàn)電針足三里可以明顯增加胃腸相關(guān)激素分泌，增加胃電頻率，促進胃排空功能。本研究選擇雙側(cè)足三里穴與雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴電刺激，在患者術(shù)后撥出喉罩后及術(shù)后第1天上午7～12點進行2次電刺激，發(fā)現(xiàn)治療組患者惡心的程度、嘔吐例數(shù)均下降，同時術(shù)后48 h惡心例數(shù)及程度明顯下降，且兩組患者48 h均無嘔吐發(fā)生。陸斌等[20]采用麻醉誘導前至術(shù)畢對內(nèi)關(guān)穴、合谷穴及足三里進行TEAS，可減少炎癥因子的釋放，促進患者早期恢復。

胃腸功能紊亂是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，特別是腹腔鏡患者，延長患者康復時間。鄭榮芝等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為40%～75%，主要發(fā)生在女性患者群體中，術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐惡心的原因與殘留胃內(nèi)容物、氣腹、阿片類止痛藥物等相關(guān)。本研究選擇腹腔鏡女性患者也為術(shù)后惡心嘔吐高發(fā)人群。氣腹也是導致患者術(shù)后惡心嘔吐的關(guān)鍵原因，CO2氣腹促使腹腔壓力升高，使胃腸道化學感受器與機械感受器受到刺激，增加了傳入迷走神經(jīng)的興奮性，導致催吐中樞興奮，最終引起術(shù)后胃腸紊亂[22]。ERAS是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，達到加快患者術(shù)后康復目的，減輕圍術(shù)期應(yīng)激損害、強化術(shù)后康復是核心內(nèi)容，該理念已經(jīng)得到國內(nèi)外專家的認可。通過針刺處理觀察術(shù)后QoR-40評分，其中患者疼痛相關(guān)指數(shù)中，術(shù)后24 h疼痛評分治療組明顯高于對照組，這可能與針刺不僅調(diào)整胃腸運動，與胃腸肽相關(guān)；還可提高腦內(nèi)內(nèi)啡肽等相關(guān)鎮(zhèn)痛激素的分泌，提高痛閾有關(guān)。兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和總住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，這也與臨床選擇患者年齡適中、恢復較快、臨床路徑管理有一定關(guān)系。結(jié)論與周茂俊[23]研究TEAS輔助全麻可有效降低鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼的用量，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率相似。米智華等[24]認為，持續(xù)對內(nèi)關(guān)穴和足三里進行電刺激，能達到通絡(luò)活血、止痛解痙的效果，可加速體內(nèi)CO2排出，還能減少酸性物質(zhì)對膈肌的刺激，使膈肌處于放松狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，TEAS足三里和內(nèi)關(guān)穴可有效降低腹腔鏡患者PONV的發(fā)生，術(shù)后行TEAS臨床安全有效，可行性強，具有臨床推廣價值。本研究選擇腹腔鏡非胃腸道手術(shù)患者，屬于PONV的高發(fā)人群，具有一定的研究意義，但因客觀條件限制，仍存在許多不足，如本研究病例樣本量偏小，可能存在一定的偏倚，后期可開展大樣本隨機對照試驗。本研究無生化、代謝、免疫等相關(guān)觀察指標，后期可留取血液樣本，增加動物實驗，進一步探討其作用機制。