腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素分析

楊 鋒，王兆軍

（寶應(yīng)縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 揚(yáng)州 225800）

膽總管結(jié)石是一種位于膽總管內(nèi)，好發(fā)于膽總管下端，與膽汁瘀積、膽道感染、膽道蛔蟲等密切相關(guān)的急性或慢性結(jié)石性疾病，通常并發(fā)膽管梗阻，若不能及時(shí)解除梗阻，可能導(dǎo)致患者感染進(jìn)一步加劇，從而出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及患者生命。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)是目前臨床治療膽總管結(jié)石的方法之一，其具有微創(chuàng)、療效確切、患者住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者臨床癥狀，但術(shù)后膽道易受到相關(guān)細(xì)菌或病毒的感染而引起切口難以愈合，從而導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生；膽瘺是一種腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為腹部脹痛不適，伴惡心、嘔吐、畏寒發(fā)熱等，隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)全身的高熱反應(yīng)、血壓下降、尿少、暈厥等感染性休克的癥狀，甚至導(dǎo)致肛門停止排氣、排便等[1-2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素，為后期臨床診治提供有效的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年7月寶應(yīng)縣人民醫(yī)院收治的159例行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生膽瘺將其分為膽瘺組（22例）和非膽瘺組（137例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均參照《實(shí)用臨床外科診療學(xué)》[3]中膽總管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床表現(xiàn)為上腹絞痛、對穿性背痛、寒顫、高熱和黃疸等，同時(shí)可能發(fā)生膽管梗阻和急性化膿性膽管炎者；膽瘺患者表現(xiàn)為右上腹疼痛、壓痛、肌緊張，同時(shí)腹腔引流管引流液檢測為膽汁，且其中膽紅素水平＞10 μmol/L，持續(xù)時(shí)間超過3 d，或含膽汁的引流液量超過100 mL/d者[4]；均進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)治療者；臨床資料完整者；首次進(jìn)行肝膽手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝外膽管惡性狹窄者；合并胰腺炎、肝炎等疾病者；術(shù)前并發(fā)膽囊炎者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、腎功能疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)與檢測方法 ①手術(shù)方法：患者全身麻醉后建立氣腹，經(jīng)四孔（或三孔）法入腹，常規(guī)分離膽囊三角并夾閉膽囊管、膽囊動脈，縱行切開膽總管前壁；纖維膽道鏡探查膽道后取石，檢查膽總管下端、左右肝管及小分支無結(jié)石殘留后，使用4-0可吸收線一期間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁切口，術(shù)后常規(guī)引流[5]。②于術(shù)前采集所有患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心（3 500 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清總膽紅素（TBiL）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析，統(tǒng)計(jì)所有腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者的臨床資料，包括性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]、術(shù)前TBiL水平、膽總管結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、膽汁性狀、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽總管縫合方式、膽總管切口長度、結(jié)石直徑、結(jié)石嵌頓、乳頭閉合蠕動（與術(shù)前相比，術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開閉蠕動明顯減慢為異常，否則為正常）等，并對其進(jìn)行單因素分析。②多因素Logistic回歸分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中分析，篩選出影響腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 膽瘺組中膽總管直徑＜1 cm、膽汁渾濁、手術(shù)時(shí)間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結(jié)石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常的患者占比均顯著高于非膽瘺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 影響腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的單因素分析[例(%)]

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，膽總管直徑＜1 cm、膽汁渾濁、手術(shù)時(shí)間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結(jié)石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常均為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 1.891、2.469、2.214、2.134、2.924、2.210、2.239，均P＜0.05），見表2。

表2 影響腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膽總管結(jié)石可能引發(fā)患者機(jī)體一系列并發(fā)癥（膽道感染、膽道出血、膽源性肝硬化等）的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)作為臨床治療膽總管結(jié)石主要手術(shù)方式之一，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，療效顯著，但由于術(shù)后膽汁只能經(jīng)膽管下段排出，在十二指腸乳頭括約肌張力增加、膽管壓力升高的狀態(tài)下，更容易發(fā)生膽瘺，從而誘發(fā)腹腔、肺部、膈下等部位嚴(yán)重感染，影響患者預(yù)后，甚至危及生命。因此通過對膽總管結(jié)石患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對于改善患者預(yù)后和保障患者生命安全具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，膽總管直徑＜1 cm、膽汁渾濁、手術(shù)時(shí)間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結(jié)石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常均為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，膽總管直徑較小的患者其膽總管壁通常較薄，切口部位縫合針眼的存在使得其膽總管直徑進(jìn)一步減小，與膽總管直徑＞1 cm的患者相比，其切口段膽管壁承受的側(cè)壁壓力更大，進(jìn)而易導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生[7]。因此在對膽總管直徑較小的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)治療后，可通過放置腹腔引流管進(jìn)行膽汁引流，防止膽瘺的發(fā)生，而對于膽汁流量較大的患者，需要及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)探查，明確腹腔內(nèi)情況，并經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)對其進(jìn)行治療，減少膽瘺的發(fā)生。

膽汁渾濁的患者膽汁的炎癥程度較高，同時(shí)黏稠度較大，患者術(shù)后膽管壁壓力升高，炎性膽汁可能刺激膽管黏膜造成黏膜充血水腫，進(jìn)而導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生[8]。因此對于病情危重程度較低的膽總管結(jié)石患者，在進(jìn)行手術(shù)治療之前應(yīng)給予充分抗感染治療，通過降低機(jī)體炎癥反應(yīng)而降低患者膽汁渾濁度，進(jìn)而減少患者術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間較長的患者可能存在較嚴(yán)重的手術(shù)粘連，手術(shù)難度較大，導(dǎo)致膽管壁缺血時(shí)間延長，影響術(shù)后膽管切口愈合，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后膽瘺的發(fā)生[9-10]。因此應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)師的培訓(xùn)，提高醫(yī)師對手術(shù)操作的熟練度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

膽總管縫合方式為連續(xù)縫合可能造成患者膽總管前壁縫線拉力不均勻而影響膽管切口對合，增加膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此在對腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽總管結(jié)石患者進(jìn)行膽管切口縫合時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適合的縫合方法。一般來說間斷縫合雖然需行多次打結(jié)，但可有效避免縫線張力不均，同時(shí)更容易控制針距和邊距，可有效降低患者術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。膽總管切口較長，后期縫合難度越大，同時(shí)對于醫(yī)師的縫合技術(shù)要求越高，而且過度縫合會造成膽總管狹窄，引起膽總管管壁壓增大，進(jìn)而導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生。因此在術(shù)中應(yīng)盡量縮短患者膽總管切口長度，降低縫合難度，從而降低患者術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

嵌頓結(jié)石主要位于膽總管下段，引起特殊的病理位置，常規(guī)膽道鏡取石成功率較低，因此臨床通常采用鈥激光碎石后膽道鏡取石，但會對膽道內(nèi)壁造成損傷，同時(shí)可引起患者十二指腸乳頭水腫及膽總管、胰管末端、壺腹部周圍環(huán)形括約肌功能降低，導(dǎo)致患者術(shù)后膽瘺的發(fā)生[14]。因此對于嵌頓結(jié)石患者，臨床術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎探查患者結(jié)石位置，盡量一次碎石和取石成功，避免反復(fù)碎石、取石對患者膽管及其相關(guān)組織造成損傷；同時(shí)應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、硬度及患者對治療的耐受程度來調(diào)整鈥激光碎石能量，在保證碎石效果的基礎(chǔ)上降低對患者膽道組織的損傷。乳頭閉合蠕動異常在進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽總管結(jié)石患者容易發(fā)生膽總管下端水腫痙攣、膽總管、胰管末端、壺腹部周圍環(huán)形括約肌功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生膽瘺。因此對于乳頭閉合蠕動的膽總管結(jié)石患者，臨床可通過術(shù)前準(zhǔn)確定位結(jié)石情況以減少手術(shù)對患者膽道及其相關(guān)組織的損傷，進(jìn)而預(yù)防患者術(shù)后膽瘺的發(fā)生。

綜上，膽總管直徑＜1 cm、膽汁渾濁、手術(shù)時(shí)間≥ 2 h、膽總管縫合方式為連續(xù)縫合、膽總管切口長度≥ 1.5 cm、結(jié)石嵌頓、乳頭閉合蠕動異常均為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后患者發(fā)生膽瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可對有以上特征的患者進(jìn)行針對性治療或干預(yù)，從而降低患者術(shù)后膽瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究所選的樣本量少，因此未來需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的深入研究，以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。