心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢的臨床應(yīng)用進展

陳曉琴，黃 銳，張復(fù)貴*，駱銀花，蘇 可，田麗華，陳 鑫，羅 丹

（1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部；2.恩施自治州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 恩施 445000）

心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PTFV1）是于1964年由Morris學(xué)者[1]首先提出的，并將其應(yīng)用于心臟瓣膜病的研究，不僅可反映主動脈瓣和二尖瓣疾病，而且可反映任何形式的左心疾病。P波是由心房激動形成的電位，心房激動從竇房結(jié)開始，前20 ms右房除極，其除極方向為向前下偏左；中間20～80 ms左右心房及室間隔除極，除極方向為向左下偏前或偏后；最后20 ms左房除極，除極方向為向左下偏后。由于左心房的除極向量與V1導(dǎo)聯(lián)軸有相反的向量，當(dāng)左心房病變導(dǎo)致左心房除極向量增大時，V1導(dǎo)聯(lián)上的P波則會表現(xiàn)為多出一個負向波或原有的負向P波加深、加寬，因此，竇性P波在V1導(dǎo)聯(lián)上可能呈先正后負的雙向波，負向波振幅與持續(xù)時間的乘積即為PTFV1值。PTFV1以往被認為與左房擴大、左房負荷相關(guān)，近年來，有研究認為，PTFV1與代謝綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心房顫動、舒張功能不全及腦卒中等也有相關(guān)性[2]。因此，本研究主要對PTFV1值的最新研究進展進行綜述。

1 PTFV1值的測量

目前，對于PTFV1的正常值有多種定義，正常人的PTFV1值通常為0，少數(shù)人PTFV1絕對值 ＜ 0.02 mm·s，如果PTFV1絕對值 ＞ 0.04 mm·s則被定義為異常。對于PTFV1值的測量，目前主要利用直尺、分規(guī)并使用放大鏡或拍照的方式進行手動測量，但其誤差不可忽視。如果將心電圖的走紙速度調(diào)整為50 mm/s、振幅加大1倍，或者采取同1人非同日測量2次或以上的，并連續(xù)測量5個心動周期或以上，取其平均值與電子測量等方式則能夠減小測量誤差，提高研究結(jié)果的可靠性。

2 PTFV1值的臨床應(yīng)用

2.1 心房顫動 心律失常是心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度及激動次序的異常引發(fā)的心臟電活動紊亂。心房顫動（簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，是由各種因素共同作用，最后導(dǎo)致心房電活動紊亂。房顫的發(fā)病機制十分復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認為其與心房內(nèi)微折返及多折返的消滅與重整相關(guān)，而左心房擴大、左心房負荷增加、心房梗死及心房內(nèi)電傳導(dǎo)阻滯可能引起折返的形成，從而參與房顫的發(fā)生[3]。目前，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PTFV1的絕對值增大與房顫的發(fā)生、維持及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)均有一定的相關(guān)性[4]；也有學(xué)者對房顫患者PTFV1絕對值不增大的情況進行了相應(yīng)研究，因此，對于PTFV1值與房顫的相關(guān)性需要更深入的探討。

2.1.1 房顫的發(fā)生 PTFV1值異常不僅可反映心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，也能反映心房的電重構(gòu)，同時與房性心律失常的發(fā)生也有一定的相關(guān)性[5]。有學(xué)者通過Meta分析表明，PTFV1絕對值增大與房顫的發(fā)生顯著相關(guān)，并且認為，無論是否有基礎(chǔ)心臟疾病，PTFV1值都是房顫發(fā)生的良好預(yù)測因子[6]。此外，有學(xué)者通過研究295名急性缺血性腦卒中患者（排除已知陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或心臟起搏器病史）發(fā)現(xiàn)，PTFV1值異常是預(yù)測其發(fā)生陣發(fā)性房顫的有效指標(biāo)[7]；另有學(xué)者也進行了類似研究，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者PTFV1值異常與隨訪時新發(fā)隱匿性房顫亦存在相關(guān)性，并認為，PTFV1可作為一種新的心電圖標(biāo)志物參與不明來源的栓塞性卒中的危險分層[8]。因此，臨床上建議PTFV1值異常的患者定期進行心電圖檢查，以實現(xiàn)對房顫的早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者生存質(zhì)量。

2.1.2 房顫的維持 2010年DE VOS等[9]最先提出陣發(fā)性房顫進展風(fēng)險（HATCH）評分，研究認為，HATCH評分與房顫維持有關(guān)。HATCH評分系統(tǒng)主要由高血壓、年齡、心力衰竭、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及慢性阻塞性肺疾病6項危險因素組成，然而，組成HATCH評分的6項危險因素均屬于病史資料，缺少客觀的臨床檢查指標(biāo)，因此其預(yù)測價值有限，若能夠?qū)ATCH評分與有意義的臨床客觀指標(biāo)相結(jié)合，則可提高對房顫維持的預(yù)測能力。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者分析了95例非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者與5例由陣發(fā)性房顫進展的持續(xù)性房顫患者的HATCH評分與PTFV1值的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)房顫進展組患者HATCH評分與PTFV1絕對值均高于陣發(fā)性房顫組，且PTFV1絕對值與HATCH評分呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。由此可知，PTFV1值的異常也可能與房顫的維持相關(guān)，HATCH評分聯(lián)合PTFV1值檢測將可能提高對房顫進展的預(yù)測價值，但目前對PTFV1值與房顫維持的相關(guān)研究較少，需要臨床繼續(xù)開展大量的多中心研究加以證實。

2.1.3 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā) 肺靜脈隔離術(shù)（PVI）是目前心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)的基本術(shù)式，也是現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用于終止陣發(fā)性房顫的治療方法，但是目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。P波離散度（Pd）、P波最大時限（Pmax）、PVI手術(shù)前后Ⅱ?qū)?lián)P波變異時限及PTFV1等均與房顫PVI術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[11]，但其具體機制尚不清楚，需要臨床學(xué)者進一步深入探究。

2.1.4 房顫中PTFV1絕對值不增大的情況分析 盡管多項研究已經(jīng)表明PTFV1絕對值增大與房顫相關(guān)[12-13]，但臨床上仍存在部分左房擴大的房顫患者心電圖并無PTFV1增大，與上述結(jié)果不符。有學(xué)者對此進行了探討，發(fā)現(xiàn)經(jīng)前壁消融術(shù)的左心房擴大的房顫患者較未行前壁消融術(shù)的左心房擴大的房顫患者的PTFV1絕對值減小，心房激動時間（AAT）延遲[14]。出現(xiàn)上述結(jié)果的機制可能是，前壁線性消融術(shù)組患者消融時阻斷了心房間的傳導(dǎo)束，導(dǎo)致心房間的電信號反向經(jīng)心房肌及基質(zhì)傳導(dǎo)至左房，即在V1導(dǎo)聯(lián)上由背向V1轉(zhuǎn)變?yōu)槌騐1，因此前壁線性消融術(shù)組的AAT延遲，V1導(dǎo)聯(lián)的負向P波減小或消失。由此可知，心房梗死后房間隔缺血導(dǎo)致的心房內(nèi)重度傳導(dǎo)阻滯或陳舊性心肌梗死導(dǎo)致的前壁心房肌重度纖維化也可能使房顫患者出現(xiàn)PTFV1絕對值不增大的情況，若房顫患者PTFV1絕對值不增大，則可能提示房顫患者出現(xiàn)了嚴重的急性心房梗死或陳舊性心肌梗死。

2.2 腦卒中 有研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動可使腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加，被認為是導(dǎo)致心源性卒中的主要原因[15]。PTFV1為終末負性P波振幅與負向P波時間的乘積，其值增大表示左房結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，異常的左心房在心室舒張末期的射血能力減弱，導(dǎo)致血液瘀滯于左房，心房內(nèi)血液瘀滯又與血栓生成有關(guān)，因此PTFV1值可能也與血栓生成有一定相關(guān)性。近年來，潘碧云等[16]對229例老年房顫患者進行研究，結(jié)果表明，PTFV1值異常是腦血管意外（cerebral vascular accident, CVA）的獨立預(yù)測因子，并且發(fā)現(xiàn)PTFV1值對CVA的預(yù)測價值高于CHA2DS2-VASc評分。此外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隱源性腦卒中（病因不明的腦卒中之一）的部分患者也存在PTFV1值異常[17]。OKIN等[18]分析了7 778例高血壓患者，所有患者基礎(chǔ)心電圖為竇性心律且隨訪期間未發(fā)生房顫（排除房顫病史與左心室肥厚病史），對患者進行平均4.8～9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，PTFV1值異?；颊吣X卒中的發(fā)生風(fēng)險較PTFV1值正?；颊咴黾?倍以上；研究認為，此類患者可能發(fā)生了隱匿的心房疾病，即心房心肌細胞的變性和修復(fù)形成了心房血栓形成的內(nèi)在環(huán)境，參與了血栓形成，這可能是獨立于房顫之外的隱源性卒中發(fā)生的原因之一。因此，臨床上PTFV1絕對值增大的患者預(yù)示著CVA發(fā)生的可能性更大，表明PTFV1值與血栓生成有相關(guān)性，其具體機制有待進一步研究。

2.3 舒張功能不全 舒張功能不全的發(fā)生機制主要有以下兩方面：一是從生理學(xué)角度而言，心肌缺血時心肌細胞鈣離子的攝入與泵出過程受阻；二是從功能上來說，心室肌順應(yīng)性降低，舒張時充盈受阻。臨床上心室舒張功能不全通常先于心室收縮功能異常，因此，疾病前期評估患者左室舒張功能對臨床診治至關(guān)重要。目前，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，通過彩色多普勒超聲檢測的舒張早期二尖瓣血流峰值速度/舒張早期二尖瓣瓣環(huán)峰值速度（E/E）、二尖瓣E峰/二尖瓣A峰（E/A）、左房容積指數(shù)（LAVI）均能夠在一定程度上反映左室舒張功能；另外，前體B型腦鈉肽在評估高血壓患者的早期心功能中也有較好的作用[19-20]。

近年來，有學(xué)者認為，PTFV1與左室舒張功能異常亦相關(guān)[21]。由于左心室舒張功能不全，血液瘀滯左房，左房壓力增大，久之會出現(xiàn)左房肥厚、左房擴大，長期可致左心房纖維化與重構(gòu)的改變。PTFV1可反映左房功能結(jié)構(gòu)，故認為PTFV1也可能與左室舒張功能不全相關(guān)。有研究表明，PTFV1絕對值與心衰患者的美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級呈正相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)相同NYHA分級心衰患者發(fā)生心律失常的可能性隨PTFV1絕對值的增大而增大[22]。TANOUE等[23]研究了高血壓患者左室舒張功能與PTFV1的關(guān)系，由于長期高血壓患者幾乎都有左心室的舒張功能障礙，對接受系統(tǒng)降壓治療的431名高血壓患者進行3年的隨訪，將基線PTFV1值與3年前后的左室舒張功能進行分析，結(jié)果顯示，PTFV1異常與左室平均舒張功能顯著惡化相關(guān)。最近一項研究表明，PTFV1異常與結(jié)核性縮窄性心包炎密切相關(guān)[24]。盡管結(jié)核性縮窄性心包炎與全心舒張功能受限相關(guān)，但主要以心室擴張受限為主，也表現(xiàn)為心室舒張功能障礙，心房則發(fā)生代償性改變，這可能是結(jié)核性縮窄性心包炎患者PTFV1值異常的原因。另外，由于限制性心肌病主要以左室流入道與心尖部心內(nèi)膜纖維化為主，可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全并累及左房，因此限制性心肌病患者PTFV1值也可能異常，這可成為研究其心電圖變化的新方向。

2.4 肺源性心臟病 肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┦怯捎诼宰枞苑渭膊?、間質(zhì)性肺病等肺部疾病導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的心臟疾病。部分學(xué)者研究了PTFV1與肺動脈壓的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)PTFV1絕對值隨著肺動脈壓的升高而增大[25]，表明肺心病患者PTFV1異?？赡芘c肺動脈壓升高有關(guān)。其機制可能與肺動脈高壓導(dǎo)致右室充盈壓增加，進而使右心房內(nèi)壓增高，右心房擴大，心房間傳導(dǎo)時間延長與房間隔傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。由于心臟疾病是慢性阻塞性肺疾病最常見的共患疾病，且左心功能不全與慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)相近，因此在臨床上對其鑒別有一定的困難?；谶@一點，劉凱迪[26]研究發(fā)現(xiàn)，PTFV1有助于識別慢性阻塞性肺疾病患者伴左心舒張功能不全與慢性阻塞性肺疾病不伴左心功能不全，但是肺氣腫可能會造成患者PTFV1值假陽性的結(jié)果，因此在臨床上應(yīng)重點加以鑒別。

2.5 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化時冠脈內(nèi)血栓形成和（或）冠脈痙攣引起管腔的狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血壞死而引起的心血管疾病，心肌壞死所致的傳導(dǎo)阻滯、心臟收縮和（或）舒張功能受損、心肌纖維化通常在心電圖上有異常表現(xiàn)，其中部分冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者可能表現(xiàn)為PTFV1異常。

關(guān)于PTFV1異常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系研究主要包含以下幾個方面：①PTFV1動態(tài)變化對非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）患者的病程、療效及預(yù)后進行評估。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，入院和出院時持續(xù)PTFV1（+）及出院時新出現(xiàn)PTFV1（+）的患者發(fā)生急性心肌梗死的危險性增加[27]。研究認為，出院時PTFV1正常提示這部分患者通過治療在一定程度上逆轉(zhuǎn)了急性缺血引起的心肌改變，可以認為治療是有效的；而出院時新發(fā)PTFV1（+）和（或）持續(xù)PTFV1（+）的患者則可能與殘余血管（有病變但未處理的血管）持續(xù)缺血、冠狀動脈病變嚴重及長程NSTE-ACS患者左室纖維化有關(guān)，此類患者預(yù)后明顯不良。②PTFV1異常與低風(fēng)險的胸痛患者（急性胸痛合并心電圖、血清學(xué)正常的患者）遠期主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，PTFV1異常是低風(fēng)險的胸痛患者MACE發(fā)生的獨立預(yù)測因素[28]，其可以幫助鑒別低風(fēng)險的胸痛患者中容易發(fā)生MACE的高?；颊?，及時制定預(yù)防性治療策略。③PTFV1異常提示既往發(fā)生心肌梗死的患者遠期預(yù)后不良。有學(xué)者對既往心肌梗死患者進行了3～9年的隨訪，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、多支冠狀動脈病變及PTFV1異常均是其主要終點事件（心源性死亡或心衰）的獨立預(yù)測因素[29]，這可能與心肌梗死后心臟纖維化、左室舒張功能不全有關(guān)。因此，PTFV1異常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的療效、對MACE的預(yù)測及遠期預(yù)后有一定的相關(guān)性，臨床上仍需進一步探討。

2.6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 近年來有學(xué)者對PTFV1與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)PTFV1不僅與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生有關(guān)，還能夠反映其嚴重程度[30]，表明PTFV1可能是連接阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與房顫的重要心電圖標(biāo)志物。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者研究了阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者房性心律失常與PTFV1及左心房直徑的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PTFV1升高、左房擴大與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者房性心律失常的發(fā)生相關(guān)[31]。因此認為PTFV1可能是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者發(fā)生心房顫動的預(yù)測因子，臨床上對于患者常規(guī)測量PTFV1能夠有效預(yù)測房顫的發(fā)生，并及早進行干預(yù)。

2.7 其他 目前，有學(xué)者研究了老年高血壓患者心外膜脂肪（EAT）與PTFV1的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)PTFV1絕對值增大組患者的舒張末期、收縮末期EAT厚度均高于PTFV1絕對值較低組[32]。EAT是最近提出的一項可用于心血管疾病危險分層的新型指標(biāo)，EAT升高也可能導(dǎo)致PTFV1絕對值增大，提示PTFV1不僅可反映心房結(jié)構(gòu)及功能的改變，也可在一定程度反映患者體內(nèi)的代謝狀況，因此在利用PTFV1評估心臟疾病時應(yīng)該考慮心臟本身病變與代謝性疾病兩者對結(jié)果的影響。另外，最近一項來自日本研究結(jié)果顯示，在普通人群中PTFV1值與B型腦鈉肽濃度升高獨立相關(guān)，并認為在東亞人群中PTFV1可能是B型腦鈉肽的替代標(biāo)記物，用于識別心血管疾病發(fā)生的高風(fēng)險人群[33]，這項研究可能為基層醫(yī)療提供新的方向，但是由于目前關(guān)于該結(jié)論的研究較少，因此需要更大規(guī)模的前瞻性研究加以證實。

3 小結(jié)與展望

綜上，PTFV1與多種疾病的臨床應(yīng)用相關(guān)，監(jiān)測心電圖上的PTFV1值，尤其是PTFV1值動態(tài)變化，對于房顫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、舒張功能不全、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的臨床管理有重要價值。在未來，可以考慮將PTFV1作為一種新的心電圖指標(biāo)聯(lián)合其他指標(biāo)用于提高對臨床疾病的預(yù)測、診斷、預(yù)后評價的準確性與特異性。但是，手動測量的PTFV1誤差大，影響其應(yīng)用價值，期望在不久的將來，在常規(guī)心電圖機上增加自動測量患者的平均V1導(dǎo)聯(lián)負向P波持續(xù)時間、平均V1導(dǎo)聯(lián)負向P波振幅的功能，以便更準確地獲得PTFV1值，提高其臨床應(yīng)用價值。