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    橈骨小頭骨折鑒定分析

    2022-06-22 13:02:34鄒彩霞
    中國司法鑒定 2022年3期
    關(guān)鍵詞:前臂肘關(guān)節(jié)橈骨

    鄒彩霞

    (南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 南通226001)

    橈骨小頭骨折是一種常見的肘關(guān)節(jié)損傷,常合并肘關(guān)節(jié)其他損傷(如肘關(guān)節(jié)脫位、尺骨冠突骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨髁上骨折等),影響肘關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性及前臂旋轉(zhuǎn)功能。橈骨小頭骨折在法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中并不少見,常遺有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙,為了盡可能客觀評定人體殘疾等級,筆者收集本機(jī)構(gòu)受理的橈骨小頭骨折案件36例,分析損傷的病理基礎(chǔ)與檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性,以期為法醫(yī)臨床鑒定提供參考。

    1 案例資料

    1.1 一般資料

    本機(jī)構(gòu)于2017年5月—2019年12月受理橈骨小頭骨折法醫(yī)臨床人體殘疾等級鑒定案例36例(單方委托因損傷未達(dá)致殘等級標(biāo)準(zhǔn)放棄鑒定的不計(jì)入內(nèi)),其中男性8例,年齡為29~53歲,平均年齡39.75歲,女性28例,年齡為44~72歲,平均年齡57.04歲。致傷原因均為交通事故傷。

    1.2 損傷類型

    通過影像閱片,將本組橈骨小頭骨折根據(jù)改良Mason分類法分為I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例,這36例均系多發(fā)傷。3種類型骨折影像學(xué)所見如圖1所示。I型無明顯移位的橈骨小頭骨折,本組均不伴有肘關(guān)節(jié)其他損傷;Ⅱ型輕度移位的橈骨小頭骨折,本組均合并肘關(guān)節(jié)其他損傷,其中4例合并肘關(guān)節(jié)脫位,8例合并尺骨冠突骨折;Ⅲ型粉碎性或者有明顯移位的橈骨小頭骨折,本組均合并肘關(guān)節(jié)其他損傷,其中4例合并尺骨冠突骨折和肘關(guān)節(jié)脫位,2例合并肱橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨鷹嘴骨折,2例合并尺骨冠突骨折。

    圖1 3種類型骨折的影像學(xué)片

    1.3 治療方法

    Ⅰ型骨折16例均予非手術(shù)治療;Ⅱ型骨折6例予非手術(shù)治療,6例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);Ⅲ型骨折6例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),2例行橈骨小頭置換術(shù)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    利用spss 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對橈骨小頭骨折類型、肘關(guān)節(jié)活動度、合并肘關(guān)節(jié)其他部位骨折數(shù)量、殘疾等級結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),并進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

    2結(jié)果

    2.1 人體殘疾等級鑒定結(jié)果

    按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》(SF/Z JD0103003—2011)的規(guī)定方法測量肘關(guān)節(jié)被動運(yùn)動的活動度,采用方向均分法計(jì)算關(guān)節(jié)功能喪失程度。本組I型骨折16例肘關(guān)節(jié)功能喪失均未達(dá)25%,未達(dá)到最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部于2016年4月18日聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》(以下簡稱為《分級》)規(guī)定的殘疾程度。本組Ⅱ型骨折中,2例肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%,未達(dá)到《分級》規(guī)定的殘疾程度;8例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)25%以上(小于50%),按照《分級》5.10.6.11,評定為十級殘疾;2例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)50%(小于75%),按照《分級》5.9.6.9,評定為九級殘疾。本組Ⅲ型骨折中,4例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)25%以上(小于50%),按照《分級》5.10.6.11,評定為十級殘疾;2例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)50%(小于75%),按照《分級》5.9.6.9,評定為九級殘疾;2例橈骨小頭粉碎性行橈骨小頭置換術(shù)后,肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%,按照《分級》附則6.1,比照5.10.6.5,評定為十級殘疾。

    2.2 骨折損傷程度與肘關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)系

    本文橈骨小頭骨折的36例鑒定檢驗(yàn)情況見表1:I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例,橈骨小頭損傷程度與肘關(guān)節(jié)屈曲、過伸、旋后活動障礙程度之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

    表1 橈骨小頭骨折對肘關(guān)節(jié)功能障礙的影響 (±s,°)

    本文橈骨小頭骨折36例具體殘疾評定情況見表2:I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例,橈骨小頭損傷程度與合并肘關(guān)節(jié)其他骨折數(shù)(處)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),與殘疾等級有一定的相關(guān)性,但其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

    表2 橈骨小頭損傷程度在致殘程度等級鑒定中的分布

    3討論

    橈骨小頭骨折是常見的成人肘部損傷,尤其是粉碎性骨折,常會導(dǎo)致疼痛、肘關(guān)節(jié)的功能障礙等并發(fā)癥,極大降低患者的生活質(zhì)量。橈骨小頭骨折在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中并不少見,常合并其他損傷,本文對36例橈骨小頭骨折案例進(jìn)行回顧性總結(jié),剖析橈骨小頭及其肘關(guān)節(jié)的傷情、后遺功能障礙、殘疾等級的相關(guān)性。對于嚴(yán)重橈骨小頭粉碎性骨折采用人工橈骨小頭置換術(shù)后,肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)到最低評殘標(biāo)準(zhǔn),如何適用標(biāo)準(zhǔn)及評殘存在較大爭議,筆者就個(gè)人觀點(diǎn)予以簡要分析,為實(shí)際鑒定提供參考。

    3.1 解剖、生物力學(xué)及受傷機(jī)制

    肘關(guān)節(jié)是上肢功能正常發(fā)揮的重要結(jié)構(gòu)。橈骨小頭分別與肱骨遠(yuǎn)側(cè)端、尺骨近側(cè)端形成肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)包裹于一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi),共同組成肘關(guān)節(jié)。橈骨小頭具有維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、抗外翻作用,參與肘關(guān)節(jié)的前屈、后伸運(yùn)動,還參與前臂垂直軸的旋前、旋后運(yùn)動。臨床上,橈骨小頭骨折的發(fā)生率不低,約占成人全身各部骨折的1.5%~4%,占肘部骨折的33%,多見于車禍撞擊、高空墜落等創(chuàng)傷,一般由間接暴力導(dǎo)致,多見于跌倒時(shí),前臂旋前伸直位手掌著地,作用力由自下向上或自上而下向肘部傳導(dǎo),使橈骨小頭與肱骨小頭發(fā)生碰撞而骨折。

    3.2 骨折分型及治療

    臨床上根據(jù)改良Mason分類法將骨折分為以下3類型:(1)I型,有骨折線,但沒有明顯移位;(2)Ⅱ型,有1條以上骨折線,2個(gè)骨折塊,骨折明顯移位;(3)Ⅲ型,骨折塊累及橈骨小頭。2000年,H0TCHKISS根據(jù)臨床表現(xiàn)及合并損傷內(nèi)容對Mason分類法進(jìn)行了以下改良:(1)I型,無移位的骨折,包括縱向裂紋骨折和無移位的橈骨頸骨折;(2)Ⅱ型,骨折輕度移位,包括橈骨小頭縱向骨折和橈骨頸骨折,骨折塊有輕度移位;(3)Ⅲ型,粉碎或明顯移位的骨折,包括有明顯移位的橈骨頸骨折。

    臨床上治療橈骨小頭骨折,多依據(jù)Mason分型,并考慮骨折移位程度、骨折片段數(shù)、粉碎穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)受累的范圍等來決定最終的治療方案。目前,對I型骨折采取非手術(shù)治療已達(dá)成共識。對Ⅱ型或Ⅲ型骨折尚可修復(fù)的,大多選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,盡可能保留橈骨小頭;對Ⅱ型骨折塊小于橈骨小頭的1/3,分離小于2mm的,也可以選擇非手術(shù)治療,早期進(jìn)行功能鍛煉。對Ⅲ型骨折無法復(fù)位或者橈骨小頭完整性不可重建的,一般行橈骨小頭切除術(shù),而橈骨小頭切除后期易出現(xiàn)肘外翻、殘端周圍組織骨化、關(guān)節(jié)慢性疼痛、握力下降等并發(fā)癥,故近年大多選擇橈骨小頭置換,以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動。關(guān)節(jié)置換愈后效果良好,但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,有文獻(xiàn)報(bào)道行橈骨小頭置換手術(shù)適應(yīng)證:(1)粉碎性III型骨折;(2)Ⅲ型骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或外側(cè)尺骨副韌帶損傷;(3)橈骨小頭骨折,同時(shí)有尺骨鷹嘴骨折和孟氏變異骨折;(4)肘關(guān)節(jié)脫位同時(shí)伴有橈骨小頭和尺骨冠狀突骨折(“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”);(5)Ⅲ型骨折合并有橈骨軸向不穩(wěn)定(Essex-Lopresti損傷)等。

    3.3 鑒定分析

    36例案件鑒定時(shí)均已符合鑒定時(shí)機(jī)要求,均為肘關(guān)節(jié)骨性損傷,按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》(SF/ZJD0103003—2011)的規(guī)定,采用方向均分法測量肘關(guān)節(jié)伸屈活動度(幅度),與健側(cè)活動度(幅度)比較,對側(cè)有損傷或病理性功能障礙的,對照正常參考值計(jì)算,求得肘關(guān)節(jié)功能喪失程度。18例肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%,未達(dá)到致殘程度等級;12例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)25%以上(小于50%)評定十級殘疾,4例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)50%(小于75%)評定為九級殘疾;2例橈骨小頭粉碎性行橈骨小頭置換術(shù)后,肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%,殘疾評定存在較大爭議,主要有以下幾種觀點(diǎn):(1)關(guān)節(jié)功能喪失程度未達(dá)致殘程度等級,不足以評殘;(2)行橈骨小頭置換術(shù)后,按照5.9.6.5條款,評定九級殘疾;(3)按照附則6.1條之精神,根據(jù)附錄A.10(組織器官部分缺損或畸形,有輕度功能障礙并造成一定影響),依照附則6.1、比照5.10.6.5,評定十級殘疾為宜。

    筆者持第三種觀點(diǎn),《分級》5.9.6.5規(guī)定的四肢大關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)肢體置換,應(yīng)指肩、肘、腕、髖、膝、踝大關(guān)節(jié)置換,橈骨小頭置換屬于肘關(guān)節(jié)部分置換,與全髖、全膝置換不能等量齊觀,不符合該條款規(guī)定情形,故評定為九級殘疾級別過重。其后遺肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%,未達(dá)第5.10.6.11條最低傷殘等級線。橈骨小頭假體置換對于橈骨小頭粉碎性骨折的治療效果較好,可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性,但不能替代原始橈骨小頭,其生理形態(tài)、大小不可完全復(fù)制,正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)已破壞且功能不可逆,可視為切除。因此,比照髕骨切除條款,評定為十級的致殘程度等級為宜。

    3.4 橈骨小頭傷情與肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能障礙、殘疾等級的關(guān)聯(lián)性

    按照《分級》規(guī)定,16例I型骨折肘關(guān)節(jié)功能障礙程度均未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn),提示僅單橈骨小頭骨折,對肘關(guān)節(jié)功能影響有限,尚不足以評殘;Ⅱ型骨折2例未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn),8例評定十級殘疾,2例評定九級殘疾;Ⅲ型骨折均構(gòu)成殘疾等級,其中2例評定九級殘疾,6例評定為十級殘疾。本研究結(jié)果表明,橈骨小頭損傷程度與所遭受的作用力大小具有相關(guān)性,與肘關(guān)節(jié)其他部位損傷及后遺肘關(guān)節(jié)功能障礙程度存在顯著關(guān)聯(lián)性,這說明臨床檢驗(yàn)結(jié)果與損傷的病理基礎(chǔ)、病理轉(zhuǎn)歸過程相符合。橈骨小頭傷情與致殘程度等級結(jié)果有一定的關(guān)聯(lián)性,但兩者之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析主要與Ⅱ型、Ⅲ型骨折選擇的治療方式不同有關(guān),提示損傷后采用的治療方案影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此,在對此類案件進(jìn)行殘疾評定時(shí),可通過綜合觀察骨折類型、治療手段預(yù)估可能存在的功能障礙程度,再進(jìn)一步檢查。

    3.5 新舊標(biāo)準(zhǔn)條款的合理性比較

    本組所有對象均按照原《道路交通事故受傷人員殘疾評定》(GB18667—2002,已廢止,以下簡稱《道標(biāo)》)附錄C.8.2,以關(guān)節(jié)功能喪失程度比例乘以肢體關(guān)節(jié)相應(yīng)的權(quán)重指數(shù)(肘關(guān)節(jié)0.12),計(jì)算出一肢功能喪失均未達(dá)10%,未達(dá)致殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。相比之下,分級標(biāo)準(zhǔn)對于肘關(guān)節(jié)功能障礙評殘更合理、更科學(xué),且操作性更強(qiáng)。

    前臂的旋前、旋后運(yùn)動主要由橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動完成,橈骨小頭的內(nèi)側(cè)面一旦發(fā)生變形,將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能?!兜罉?biāo)》及《分級》對前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙評殘均有相應(yīng)規(guī)定,《道標(biāo)》4.10.10c“雙上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失50%以上”,《分級》5.10.6.8“一上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失75%以上”。本組36例前臂旋轉(zhuǎn)功能尤其是旋后功能均有一定程度受限,但一上肢旋轉(zhuǎn)功能喪失均小于75%。其中1例雙肘損傷,雙上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能程度按照《分級》未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn),按照原《道標(biāo)》,可評定為十級殘疾。筆者發(fā)現(xiàn)該條款在法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中應(yīng)用較少,主要系關(guān)節(jié)損傷對關(guān)節(jié)屈伸活動影響較大,一般適用四肢大關(guān)節(jié)功能喪失條款。此外,鑒定實(shí)踐及本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上肢損傷后前臂旋前功能影響小,旋后功能影響較大,有不同程度的障礙,本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示前臂旋前功能喪失程度最多僅為18%,僅有2例Ⅲ型骨折旋后功能喪失程度達(dá)75%以上,一上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失程度一般很難達(dá)到75%?!兜罉?biāo)》及《分級》對前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙評殘標(biāo)準(zhǔn)的要求過高,相關(guān)條款實(shí)用性不強(qiáng),建議在今后標(biāo)準(zhǔn)修訂中,將“一上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失75%以上”修改為“一上肢前臂旋前或旋后功能喪失75%以上”,更為合理、操作性更強(qiáng)。

    在進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定時(shí),患者基于賠償心理而存在主觀性,可能“夸大損傷”。因此,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)分析其損傷程度、臨床檢驗(yàn)結(jié)果是否與損傷的病理基礎(chǔ)、臨床轉(zhuǎn)歸過程相符合。

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