PBL、CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)在《全科醫(yī)學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用與比較

楊曉輝 隋淼 李苗苗 于揚(yáng)

PBL 教學(xué)的特色就是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)的過程[1]。PBL 教學(xué)采用跨學(xué)科聯(lián)合、基礎(chǔ)和臨床知識的整合，其教學(xué)目的側(cè)重于注重培養(yǎng)和提高學(xué)生的各種能力，包括：自主學(xué)習(xí)、溝通、信息處理、解決問題的能力，以及培養(yǎng)更佳的團(tuán)隊合作精神[2-3]；CBL 教學(xué)又稱為“基于案例”教學(xué)法，以臨床案例為基礎(chǔ)，通過實習(xí)學(xué)生對病例分析，自由討論，提出看法、制定目標(biāo)，尋找診療思路的教學(xué)方法，從而提高全科醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力[4]，CBL 教學(xué)過程中學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，能夠結(jié)合臨床，充分調(diào)動學(xué)生興趣，并在小組討論過程中促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)溝通技巧，通過醫(yī)生之間以及上、下級醫(yī)生之間更順暢的溝通，提高互相學(xué)習(xí)幫助的能力以及更好的人際關(guān)系能力[5]。全科醫(yī)療有其獨(dú)特的知識、技能和理念，強(qiáng)調(diào)個體化、綜合性的照顧，面向家庭與社區(qū)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為中心，以社區(qū)為范圍，將個體與群體健康融為一體，是一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，全科醫(yī)生既要具備寬厚、廣博的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，又要具備社會適應(yīng)能力、知識更新能力、動手實踐能力、科學(xué)思維能力和良好的溝通能力、管理能力[6]?！度漆t(yī)學(xué)》的教學(xué)，不同于傳統(tǒng)的理論授課及實習(xí)，需要掌握廣泛的全科醫(yī)療知識，采用更加合理的教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)興趣，鼓勵學(xué)生提高自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及解決問題能力，提高學(xué)習(xí)效果，為學(xué)生臨床實踐和臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。本研究選取2018 年1 月—2020 年11 月在我院住培的全科醫(yī)生55 名，應(yīng)用PBL 教學(xué)、CBL教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)方法，分析三種教學(xué)方法的異同，探討針對有一定臨床實踐經(jīng)驗的學(xué)生教學(xué)中，如何更好地提高成績，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年11 月在我院住培的全科醫(yī)生共計55 名，隨機(jī)分配為3 組，1 組19 名，另外兩組各18 名，2 月后三組同學(xué)交換授課方式，保證每位同學(xué)均采用過三種不同教學(xué)方法授課。三組均為本科以上學(xué)歷，在年齡[（22.63±0.76）歲；（22.67±0.91）歲；（22.72±0.67）歲]、男女性別比例（8/11；8/10；7/11）和受教育程度（碩士/本科：5/14；4/14；5/13）均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 研究方法

教學(xué)內(nèi)容圍繞慢性阻塞性肺氣腫、肺炎、急性心肌梗死、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、冠狀動脈粥樣硬化心臟病進(jìn)行。每部分內(nèi)容分為三個學(xué)時，6～8 名為1 組，選出組長。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組

以講解法為代表。教師為主體，按大綱內(nèi)容教學(xué)，以講課及技術(shù)操作示范為中心。

1.2.2 PBL 教學(xué)組

1 周前將相關(guān)的部分病例信息，發(fā)給學(xué)生，學(xué)生圍繞信息到圖書館、網(wǎng)絡(luò)尋找資料，并進(jìn)行討論，提出問題，學(xué)生小組集中課堂討論，課后給予新的案例信息，引出新的問題，如此滾動進(jìn)行，由學(xué)生組長主持討論，最終達(dá)到對案例的完整討論與分析。

1.2.3 CBL 教學(xué)組

學(xué)習(xí)小組一次性獲得全部案例信息，經(jīng)過小組成員進(jìn)行分析、討論，整理出核心問題，以小組討論形式開展教學(xué)活動，并提出解決問題的最佳答案，當(dāng)討論中學(xué)生沒有思路或是無法解答問題時，可由教師提供幫助，最后由學(xué)生做出案例的歸納和總結(jié)論。

1.3 效果評價

課后對學(xué)生發(fā)放封閉式調(diào)查問卷，來評估教學(xué)質(zhì)量滿意度。問卷包括三方面內(nèi)容：課堂情況、知識運(yùn)用情況以及能力培養(yǎng)總計19 個問題。

課堂情況包括學(xué)生參與情況、注意力程度、課堂信息量、課堂氛圍、基礎(chǔ)知識、重點(diǎn)難點(diǎn)；

知識運(yùn)用情況包括幫助記憶、知識應(yīng)用、知識外延、自主思考、抽象問題、理論聯(lián)系實際；

能力培養(yǎng)包括自主學(xué)習(xí)能力、自信心建立、團(tuán)隊協(xié)作能力、思維拓展、組織能力、攝取知識能力、表達(dá)能力。

問卷采用不記名方式，以10 分制為滿分，共發(fā)放55 份，回收55 份，所有問卷均有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

每位同學(xué)均采用過三種不同教學(xué)方法授課后，在課程結(jié)束時，采用10 分制，讓同學(xué)對三種教學(xué)方法分別予以分值，進(jìn)行問卷調(diào)查表，結(jié)果見表1、表2。統(tǒng)計分析三種教學(xué)方法的異同。

表1 學(xué)生問卷調(diào)查情況（分，）

表1 學(xué)生問卷調(diào)查情況（分，）

表1（續(xù)）

表2 學(xué)生問卷調(diào)查情況（分，）

表2 學(xué)生問卷調(diào)查情況（分，）

表2（續(xù)）

在自主思考、協(xié)作能力、表達(dá)能力、組織能力方面，三組教學(xué)方法差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中PBL 教學(xué)方法最好；課堂氛圍、注意力程度、參與情況、思維拓展、自信心建立、自主學(xué)習(xí)能力方面PBL教學(xué)、CBL 教學(xué)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法（P＜0.05），PBL 教學(xué)最佳；知識應(yīng)用、知識外延、理論聯(lián)系實際方面同樣PBL 教學(xué)、CBL 教學(xué)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法（P＜0.05），CBL 教學(xué)最佳；攝取知識、基礎(chǔ)知識、抽象問題方面，CBL 教學(xué)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法（P＜0.05）；信息量、重點(diǎn)難點(diǎn)方面?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)方法相對更優(yōu)（P＜0.05），幫助記憶方面三種教學(xué)方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

《全科醫(yī)學(xué)》課程是培養(yǎng)學(xué)生形成以人為中心的診療思維，面向社區(qū)與家庭的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。教學(xué)過程中要求培養(yǎng)的全科醫(yī)生既要具備寬厚、廣博的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，又要具備社會適應(yīng)能力。其中知識更新能力，科學(xué)思維能力，動手實踐能力是全科醫(yī)生必備技能，同時良好的溝通能力和管理能力更是全科醫(yī)生優(yōu)于?？漆t(yī)生之處。傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法學(xué)生完全依賴于教師，雖然在知識點(diǎn)的把握，理論整體性等方面存在優(yōu)勢，但在學(xué)習(xí)中缺乏創(chuàng)造性和主動性。探尋適合《全科醫(yī)學(xué)》教學(xué)的最佳教學(xué)模式成為教學(xué)改革的重中之重。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為中心，多學(xué)科的合作，傳統(tǒng)的理論授課及實習(xí)，不能滿足全科教學(xué)需要，如何運(yùn)用更加合理的教學(xué)方法，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中將所學(xué)知識融入到實踐背景中，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)興趣，鼓勵學(xué)生提高自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及解決問題能力，提高學(xué)習(xí)效果，以團(tuán)隊合作的方式開展工作，已經(jīng)成為《全科醫(yī)學(xué)》教學(xué)改革的目標(biāo)和方向[6]。

PBL、CBL 教學(xué)模式同屬于討論式教學(xué)模式，在主題開始、準(zhǔn)備階段及收集資料等環(huán)節(jié)都存在差異，兩者教學(xué)目標(biāo)明顯不同。PBL 以促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊合作能力和批判性思維建立為主要目的，學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法，可以促進(jìn)學(xué)生開放式探究、獨(dú)立學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)團(tuán)隊合作及批判性思維能力的發(fā)展[7]；CBL 以臨床案例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題、展開討論，最終解決問題和增強(qiáng)思辨能力為目標(biāo)。CBL 是需要教師與學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任的討論式教學(xué)，其主體為學(xué)生，教師為主導(dǎo)，并以臨床病例為先導(dǎo)，臨床問題作為基礎(chǔ)[8]。在影像學(xué)教學(xué)中，PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢是通過教師對學(xué)生的評價，使學(xué)生整體素質(zhì)提高，能反思自身的不足；CBL 的優(yōu)勢是典型案例的影像讓學(xué)生更直觀地接觸臨床有助于臨床思維能力培養(yǎng)。本研究全科教學(xué)中，PBL 教學(xué)在學(xué)生能力培養(yǎng)方面，例如自主思考、協(xié)作能力、表達(dá)能力、組織能力方面，PBL 教學(xué)均優(yōu)于CBL 教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)方法。PBL 使學(xué)生自由地表達(dá)獨(dú)立思考的觀點(diǎn)，在小組討論過程中能發(fā)現(xiàn)、解答新問題，加深對理論的認(rèn)識和理解，同時鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索、邏輯推理、語言表達(dá)的能力，為臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)[9]。CBL 教學(xué)的優(yōu)勢有更多的臨床技能實踐機(jī)會,在解決問題的過程中，把自身融入案例場景中，思考如何處理患者，開拓臨床思維，探尋解決臨床問題的方法[10]，既能夠加深對抽象知識的理解，又增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊合作能力，在重癥醫(yī)學(xué)[11]及胃腸外科教學(xué)[12-13]中，都能觀察到新型教學(xué)模式不可替代的優(yōu)勢。本研究中，在攝取知識、基礎(chǔ)知識、抽象問題方面，CBL 教學(xué)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，同時，在知識應(yīng)用、知識外延、理論聯(lián)系實際方面，CBL 教學(xué)效果最佳，使同學(xué)的理論知識及實踐能力均得到提高，有助于將理論知識與臨床實踐融會貫通。討論案例的過程中，學(xué)生之間有更多的互動機(jī)會，使教學(xué)過程變得生動有趣，促進(jìn)學(xué)生自主參與學(xué)習(xí)[14]，能夠獲得更多書本之外的知識，讓同學(xué)真正把自己作為一名專業(yè)醫(yī)生，做到觸類旁通，更好地與所學(xué)的臨床理論知識結(jié)合，迅速、及時、合理、有效地制定治療方案，能更好地滿足醫(yī)務(wù)工作者的綜合性思維能力要求，成為知識的主動學(xué)習(xí)者，形成互相學(xué)習(xí)，互相促進(jìn)的良性循環(huán)，促進(jìn)理論知識與應(yīng)用相互轉(zhuǎn)化，最大程度地提高學(xué)生臨床工作中的整體素質(zhì)[15]。傳統(tǒng)教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生興趣及能力方面雖然有諸多不足之處，但在關(guān)于信息量與重點(diǎn)難點(diǎn)方面卻有著新型教學(xué)方法不具備的優(yōu)勢，本研究結(jié)果提示，重點(diǎn)難點(diǎn)方面?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)法顯著優(yōu)于PBL 教學(xué)方法。與國內(nèi)多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)一致，新型教學(xué)模式不能完全替代傳統(tǒng)教學(xué)方法。

醫(yī)學(xué)教學(xué)改革最重要的目的是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，在教學(xué)改革中對學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，“授之以漁”比“授之以魚”更加重要，如何夯實學(xué)生的理論知識，強(qiáng)調(diào)知識、技能、溝通等能力多方面的綜合培訓(xùn)也是教學(xué)改革中的重中之重。PBL、CBL 新型教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有良好的教學(xué)效果，有助于使理論知識更加生動形象，能更好地培養(yǎng)學(xué)生分析、溝通、實踐的能力。如何將PBL、CBL 教學(xué)模式更好地與傳統(tǒng)教學(xué)方法有機(jī)的結(jié)合在一起，既打破傳統(tǒng)課堂的思維局限，又能夠充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性和積極性，更好地發(fā)揮學(xué)生的潛能，提高學(xué)習(xí)興趣和綜合能力，增強(qiáng)團(tuán)隊合作意識，規(guī)避臨床實踐與理論知識間的銜接不足，充分理解PBL、CBL 教學(xué)模式的精髓，教學(xué)方法和資源更好地整合，促進(jìn)學(xué)生與教師精密配合，實現(xiàn)雙向互動交流，從而使各種教學(xué)模式相結(jié)合，取長補(bǔ)短，達(dá)到教學(xué)質(zhì)量和效果的最優(yōu)化，是全科教學(xué)模式需要探討的新方向。