小骨窗開顱血腫清除術和血腫鉆孔置管引流術治療高血壓腦出血的臨床效果比較

胡春亮

（贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西 贛州 341400）

在神經內外科中，高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是一種發(fā)病突然、進展快的疾病，腦出血患者1個月病死率高達35%～52%，6個月末存活患者中仍有80%左右遺留殘疾。如果高血壓患者長期未能將血壓控制在安全范圍內，會加速腦小動脈硬化、降低血管壁強度，當患者劇烈運動、情緒波動時就會導致局部腦血管破裂，進而發(fā)生腦出血[1-2]。經過研究分析顯示，導致HICH患者致殘和死亡的因素主要是出血本身損傷了局部腦組織和血管，以及急性血腫顱內占位病變所誘發(fā)的病理改變[3]。如果能夠在HICH患者病發(fā)早期及時清除血腫，就可以防止血液溶解后釋放的毒性物質損傷腦組織，還可以解除對腦組織的壓迫，從而避免腦組織繼續(xù)受損[4]。手術是治療HICH的主要措施，但是大部分患者術后會遺留功能障礙，所以選擇合理的手術方式至關重要。小骨窗開顱血腫清除術血腫清除快且徹底，術后置管時間更短，但手術創(chuàng)傷大[5]；而血腫鉆孔置管引流術手術相對簡單，手術時間更短，創(chuàng)傷更小[6]。本院將兩種手術方式在HICH治療中的具體效果和不足進行了對比研究，以便為臨床選擇提供更多參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共計選入88例患者，均為HICH患者，從2019年8月至2021年8月入院并行手術治療的患者中選出。根據數字標注法均分為兩組。對照組患者年齡36～84歲，平均年齡（57.51±3.58）歲，女性患者20例，男性患者24例，高血壓病程3～11年，平均病程（6.12±2.78）年，出血量32～76 mL，平均出血量（51.43±7.58）mL，出血部位：16例基底節(jié)、13例外囊區(qū)、15例腦葉。觀察組患者年齡34～89歲，平均年齡（56.04±3.37）歲，女性患者21例，男性患者23例，高血壓病程2～13年，平均病程（6.83±2.62）年，出血量25～72 mL，平均出血量（51.37±7.51）mL，出血部位：17例基底節(jié)、11例外囊區(qū)、16例腦葉。各組臨床資料都符合研究標準，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 ①患者經過顱腦MRI或CT檢查，可見直徑超過2.5 cm的血腫，血腫量超過25 mL，中線偏移超過5 mm。②患者入院時格拉斯哥（GCS）評分在5分以上。③患者病發(fā)至手術時間不超過24 h。④患者及家屬知曉此次研究詳情，同意加入并簽訂知情同意書。本研究獲得南康區(qū)第一人民醫(yī)院的倫理審批。

1.2.2 排除標準 ①其他原因引起的腦出血患者，包括：顱內腫瘤、顱腦外傷、腦血管畸形等原因。②出血累及腦干者。③伴隨嚴重的心肝腎等器官功能障礙者、凝血功能異常者。④伴隨血栓病史、尿路感染、消化道出血、精神疾病史等患者。

1.2 方法

小骨窗開顱血腫清除術（對照組）：手術采用全身麻醉，整個手術均在顯微鏡或內鏡配合下進行。以CT影像報告為依據，在血腫中心的頭皮處做切口，長度為6 cm，將頭皮逐層切開至骨膜處，切口牽開，進行顱骨鉆孔，開小骨窗，直徑在3 cm左右，硬腦膜經過電凝后呈“十”字形剪開。術中使用腦穿針在避開功能區(qū)的情況下，對血腫情況做探查，了解血腫性質后將皮質造瘺切開抵達血腫腔，一邊止血，一邊從淺到深的用冷光源吸引器吸引血腫，不強行吸除血腫壁小的凝血塊，為避免吸到腦組織，不封堵吸引器頭側孔。顱內壓降低后出血點通過電凝進行止血處理，血腫腔反復使用生理鹽水沖洗，在無活動性出血后將明膠海綿、止血紗布貼于血腫腔壁。如果60%的血腫清除，需要選擇性留置一條腦內引流管在血腫腔中，硬腦膜縫合；如有必要進行骨瓣復位術，之后注入尿激酶；術后2～4 d拔出引流管。

血腫鉆孔置管引流術（觀察組）：術中做好心電監(jiān)護，于患側局部頭皮處做浸潤麻醉，經過顱腦CT檢查確定血腫位置，直接經皮定向錐顱形成一直徑5 mm骨孔，置入一根軟性硅膠腦室引流管到血腫腔中；或在血腫中心頭皮處做一直切口，長度在2 cm左右；之后進行顱骨鉆孔，注意需要遠離重要的血管和功能區(qū)，硬腦膜表面的血管進行電凝止血，再“十”字切開硬腦膜，使用硅膠引流管進行深層次穿刺，成功進入血腫中心后，將導芯拔出。首次陳舊性血凝塊抽出量≤總量的30%；之后將引流管置入并固定，頭皮切口縫合。術后進行顱腦CT檢查，查看引流管所處位置以及血腫殘余量；術后經由引流管灌注尿激酶2～4萬U，灌注后暫閉管，2 h后放開引流，每日灌注尿激酶1～2次，直到血腫殘余量不足10 mL，再將引流管拔出。

1.3 觀察指標

1.3.1 統(tǒng)計各組患者術中失血量、手術時間、血腫吸收時間以及住院時間。

1.3.2 統(tǒng)計各組患者病死率以及血腫清除率。血腫清除率計算方法：引流管拔出后進行顱腦CT檢查，術后/術前血腫量。

1.3.3 統(tǒng)計各組患者術后并發(fā)癥情況，包括：顱內感染、尿路感染、靜脈血栓形成、應激性潰瘍、肺部感染等。

1.3.4 術后6個月使用日常生活能力（ADL）評分評估各組患者的預后情況。評估標準：如果患者處于植物生存狀態(tài)，則為V級；如果患者基本臥床，意識清楚，則為Ⅳ級；在他人幫助下能夠完成日常生活項目，則為Ⅲ級；如果患者已經恢復大部分日常生活能力，則為Ⅱ級；如果患者日常生活能力徹底恢復，則為Ⅰ級。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0軟件處理數據，χ2檢驗計數資料，用[n（%）]描述；t檢驗計量資料，用（）描述，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標情況對比 觀察組患者手術時間、術中失血量、住院時間均優(yōu)于對照組，血腫吸收時間則長于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況對比（）

表1 兩組患者手術相關指標情況對比（）

2.2 兩組患者手術相關指標情況對比 觀察組患者血腫清除率、病死率與對照組患者之間均無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者術后相關并發(fā)癥情況對比 觀察組術后有31.82%的患者出現并發(fā)癥，對照組有45.45%的患者發(fā)生，組間差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后相關并發(fā)癥情況對比[n（%）]

2.4 兩組患者術后6個月的生活自理情況對比 觀察組患者術后生活自理情況與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后6個月的生活自理情況對比[n（%）]

3 討 論

高血壓發(fā)生后對健康的危害比較大，隨著病程進展容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，出現全身性損傷，其中HICH就是比較嚴重的一種。經調查顯示，腦卒中患者HICH占比約25%，且在所有腦血管疾病中HICH都是致死率較高的一種疾病，超過30%的患者即使存活也會出現失語、偏癱等后遺癥[7]。病因是長期的血壓升高造成腦底小動脈病變，在體力勞動、過度用腦、情緒激動等因素下，會讓血壓突然升高，已經纖維化的血管壁破裂出血[8]。一般病發(fā)30 min就可形成血腫，對局部腦神經產生壓迫，損傷神經功能。相關研究表明，顱內血腫形成，是患者病情加重、顱內持續(xù)出血的主要原因，對神經功能修復效果有著重大影響，而且治療時機和預后關系密切[9]。如果能夠盡快將血腫清除，減輕對腦組織的破壞和壓迫，快速降低顱內壓并有效減少腦缺氧、腦水腫等情況發(fā)生，對改善預后有著重要意義。外科手術已經成為清除腦血腫的主要措施，還能防止血腫繼續(xù)擴大，防止繼續(xù)釋放有毒物質，防止附近腦組織繼續(xù)缺氧、壞死[10]。

外科手術能夠盡可能的消除HICH患者的血腫，緩解顱內壓，降低對附近腦組織的負面影響。傳統(tǒng)的大骨瓣開顱手術是在直視狀態(tài)下完成，但是雙側瞳孔散大、呼吸驟停、有瀕死狀態(tài)、深昏迷等表現的患者不能立即進行手術[11]。隨著手術技術以及微創(chuàng)理念的不斷創(chuàng)新，拓寬了手術適應證，更多患者能夠及時手術，有效提高了整體的存活率[12]。小骨窗開顱血腫清除術、血腫鉆孔置管引流術均有著良好的表現，而且安全性高。

小骨窗開顱血腫清除術，是在常規(guī)手術基礎上發(fā)展起來的新型手術方式，能夠縮小無效腦組織顯露范圍，快速將大部分血腫清除干凈，解除腦組織受到的壓迫，阻止血腫繼續(xù)大量釋放有害物質，防止病情惡化；同時最大程度減少繼發(fā)性損傷，減少術后水腫、感染等風險，能為術后神經功能和機體恢復創(chuàng)造良好條件[13]。另外，手術在顯微鏡配合下完成，整個血腫清除操作具有清晰的術野，不僅可以降低術者的操作難度，還能降低操作的盲目性，避免損傷顱內重要的功能區(qū)、大血管，降低術后患者因為神經功能障礙導致的致殘率[14]。但是該術式手術時間較長，會損壞正常的腦組織結構，造成大部分患者相應的神經功能恢復不良，出現功能障礙等后遺癥，所以臨床應用受限[15]。而血腫鉆孔置管引流術對腦皮質損傷程度低，手術風險低[16]。手術中可以最大程度降低周圍組織機械性損傷，避免顱內壓升高，有助于術后神經功能修復[17]。這一手術的優(yōu)點在于：①無須開顱，麻醉時間和手術時間短，還能減少腦組織顯露，降低不良反應。②手術操作簡單、出血量少、創(chuàng)傷小[18]。

在本次研究中，觀察組患者運用了血腫鉆孔置管引流術，與實施小骨窗開顱血腫清除術的對照組對比，手術時間、住院時間更短，術中失血量更少，但血腫吸收時間更長（P＜0.05）；觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分別為31.82%和45.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6個月生活自理能力方面，觀察組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者占比與對照組之間無顯著差異（P＞0.05）。說明盡管血腫鉆孔置管引流術的血腫吸收時間較長，但是其有著更高的手術質量，而且能達到與小骨窗手術相同的預后效果。經過分析，主要是手術中經顱腦CT定位到血腫及大小，確定最佳穿刺點，并準確穿刺進入血腫腔，手術結束不需要進行顱腔復位，能減少手術整體時間，防止長時間腦組織在空氣中顯露，避免術后出現顱內感染等并發(fā)癥。另外，手術中所用的穿刺針只有0.3 cm，最大程度減少腦組織和功能區(qū)的損傷，減輕術后遺留功能障礙[19]。但是術后需要注射尿激酶，血腫清除時間更長、置管時間相對更久。

本次研究中發(fā)現，在血腫清除率和病死率方面，兩組之間差異不明顯（P＞0.05），觀察組血腫清除率≥90%者占比90.91%、病死者占比2.27%，對照組分別為95.45%和4.55%。這一結果說明，血腫鉆孔置管引流術在血腫清除情況和病死率方面與小骨窗開顱血腫清除術之間基本無差異。經過分析主要是因為兩種手術方式無論是直視下操作還是顯微鏡下操作，均可以達血腫清除目的；小骨窗開顱血腫清除術可以快速將顱內血腫清除干凈，降低顱內壓，但是骨窗比較小，清除血腫后存在較大的止血難度，所以患者有著較高的深度出血風險。血腫鉆孔置管引流術盡管對手術醫(yī)師經驗、技術，以及血腫定位要求較高，但是術中不需要開顱，手術時間短，所以可以提高手術安全性。不過不適用早期患者，如果出血時間不足4 h，止血操作比較困難，存在再出血風險，不能馬上達到控制顱內壓的效果，需要較長時間才能清除血腫[20]。所以說，兩種手術方式各有優(yōu)缺點，要結合實際需求合理選擇。

綜上所述，在HICH臨床治療中，小骨窗開顱血腫清除術在血腫清除、病死及預后情況方面，與血腫鉆孔置管引流術效果相同，但是后一種手術能減少并發(fā)癥、縮短術后康復時間，有著更高的推廣應用價值。