馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在濕熱型外陰濕疹中的研究進(jìn)展

趙文青 袁錫華

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院皮膚科，廣西 南寧 530001）

濕疹是一種在多種內(nèi)外因素作用下引起的易復(fù)發(fā)的表皮及真皮淺層炎癥性皮膚病，以多形性皮損、部分搔抓后可有滲出及劇烈瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，是臨床較常見(jiàn)的皮膚疾病之一。該病與接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎等疾病的皮疹表現(xiàn)相似，易混淆[1]。外陰部位濕疹（即外陰濕疹）是指發(fā)生于陰囊或大小陰唇、肛門及其周圍皮膚的濕疹[2]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將之稱為“濕瘡、浸淫瘡、繡球風(fēng)、腎囊風(fēng)、陰蟲匿”等，由于該病患者瘙癢難耐，經(jīng)常搔抓，遷延難愈，給患者的日常生活、學(xué)習(xí)、社交、工作等帶來(lái)一定負(fù)面影響和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[3]。目前外陰部位濕疹臨床治療的外用藥物多數(shù)為激素類藥膏，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，還有可能通過(guò)皮膚吸收引起骨質(zhì)疏松、誘發(fā)加重感染、誘發(fā)加重胃潰瘍等全身不良反應(yīng)[4]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在部分外陰部位濕疹的治療中取得良好療效[5-8]。本文就外陰濕疹的致病因素及發(fā)病機(jī)制，分型、治療及劑型選擇及其在濕熱型外陰濕疹的作用機(jī)制和治療效果作一綜述，為臨床治療提供參考。

1 外陰濕疹的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 致病因素 外陰濕疹的病因比較復(fù)雜，現(xiàn)多認(rèn)為與環(huán)境氣候改變、微生物菌群變化、變態(tài)反應(yīng)、搔抓刺激、精神因素、內(nèi)分泌紊亂等內(nèi)外因素相關(guān)[9]。中醫(yī)認(rèn)為其是由于稟性不耐，風(fēng)濕熱邪客于肌膚所致，患者在急性發(fā)作時(shí)多以濕熱證型為主，病久則耗傷陰血，出現(xiàn)血虛風(fēng)燥證型[10]。因外陰濕疹解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，為隱私部位，且局部陰暗潮濕并容易發(fā)生摩擦刺激，故疾病發(fā)生與局部溫?zé)岢睗?、摩擦搔抓刺激及微生物感染等因素關(guān)系更加密切。研究認(rèn)為，外陰濕疹皮損部位表皮細(xì)胞對(duì)于金黃色葡萄球菌黏附力較強(qiáng)，遠(yuǎn)高于正常表皮細(xì)胞，而金黃色葡萄球菌在外陰濕疹發(fā)生、維持和加劇濕疹狀態(tài)上均有一定作用[11]。同時(shí)，外陰部位的濕疹比其他部位濕疹更容易出現(xiàn)潛在或繼發(fā)性的疾病，即便局部經(jīng)常清潔，患者仍可能會(huì)產(chǎn)生瘙癢、皮疹等皮膚刺激現(xiàn)象[12]。

1.2 皮膚屏障功能障礙 在濕疹的發(fā)病中，皮膚屏障功能的重要性得到越來(lái)越多臨床皮膚科醫(yī)師的重視。皮膚屏障對(duì)外能抵抗外界物質(zhì)的刺激及微生物、抗原物質(zhì)、日光等的侵襲；對(duì)內(nèi)能避免身體內(nèi)部水分及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)皮膚丟失。當(dāng)皮膚屏障功能受損后，可出現(xiàn)經(jīng)表皮水分流失增加，同時(shí)對(duì)外界刺激及微生物的抵御能力下降，導(dǎo)致包括濕疹在內(nèi)的多種皮膚病的發(fā)生[13]。而表皮屏障蛋白（如絲聚合蛋白、角蛋白和細(xì)胞黏附分子）的下調(diào)、細(xì)胞間脂質(zhì)成分的紊亂，以及皮膚菌群成分的改變導(dǎo)致皮膚屏障功能障礙，也是外陰濕疹發(fā)病的重要機(jī)制之一[14]。

1.3 免疫學(xué)機(jī)制 以前多認(rèn)為濕疹的主要免疫學(xué)機(jī)制是Th1/Th2平衡失調(diào)而引起的細(xì)胞因子分泌紊亂。但最新研究顯示，Th17與其相關(guān)因子IL-17/IL-23也一起參與了濕疹的發(fā)病，且與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。IL-17/IL-23可能與濕疹患者的嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)，但與血清總IgE水平并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。研究還發(fā)現(xiàn)，濕疹的發(fā)生及演變不僅是Th1/Th2平衡失調(diào)，而是所有Th亞群的漸進(jìn)式免疫激活[16]。

2 外陰濕疹的分型、治療及外用藥物劑型的選擇

2.1 分型 濕疹在臨床上可分為急性期、亞急性期、慢性期，其中急性期表現(xiàn)為皮膚丘疹、丘皰疹或小水皰?；颊哂捎趧×茵W，經(jīng)常搔抓，局部抓破后呈點(diǎn)狀滲出及小糜爛面，可繼發(fā)感染，多好發(fā)于頭面、耳后、四肢遠(yuǎn)端、陰囊、肛周等處；亞急性期常是急性期的緩解過(guò)程或是向慢性期的過(guò)渡表現(xiàn)，以少量丘皰疹、糜爛、結(jié)痂和鱗屑為主；慢性濕疹多由急性、亞急性濕疹反復(fù)不愈轉(zhuǎn)為慢性濕疹，表現(xiàn)為患處皮膚浸潤(rùn)、增厚，表面粗糙，并伴發(fā)色素沉著或者減退[9]。中醫(yī)通過(guò)辨證將分為：濕熱浸淫、脾虛濕蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥3個(gè)證型，分別對(duì)應(yīng)急性期、亞急性期、慢性期3個(gè)階段[17]。

2.2 治療 外陰濕疹的治療方法較多，因其以劇烈瘙癢為主要早期表現(xiàn)，搔抓后出現(xiàn)各種皮損表現(xiàn)，西醫(yī)多采取口服抗過(guò)敏藥物及外用激素類藥膏等治療，如常見(jiàn)的氯雷他定片、鹽酸西替利嗪片、丁酸氫化可的松軟膏、派瑞松乳膏、爐甘石洗劑、氧化鋅油等[18]。局部治療是輕中度外陰濕疹治療的主要方法，應(yīng)根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型，病情較重的外陰濕疹患者可通過(guò)系統(tǒng)應(yīng)用抗過(guò)敏藥物甚至類固醇激素等進(jìn)行治療，合并感染時(shí)應(yīng)用抗生素。但在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，有部分患者采取口服抗過(guò)敏藥及外用激素類藥物治療急性無(wú)滲出期伴劇烈瘙癢（中醫(yī)辨證為濕熱型）的外陰濕疹療效不佳，不能快速有效控制瘙癢，導(dǎo)致患者反復(fù)搔抓，病情反復(fù)加重。劉英等[19]認(rèn)為，應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療外陰濕疹能有效控制瘙癢，明顯改善局部癥狀，有效提高患者的生活質(zhì)量，且沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。其他研究[20-21]也認(rèn)為馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療外陰部位濕疹療效顯著，能快速減輕瘙癢癥狀、消除皮疹。上述研究均提示了馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在外陰濕疹有一定的應(yīng)用價(jià)值。

2.3 外用藥物劑型的選擇 外陰濕疹起初主要癥狀多數(shù)為劇烈瘙癢，因此患者難以避免地出現(xiàn)經(jīng)常搔抓，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)各種皮疹，初起階段屬于急性濕疹早期，無(wú)滲出現(xiàn)象或搔抓后有些許輕微滲出現(xiàn)象，在中醫(yī)辨證屬于濕熱型外陰濕疹。該階段西醫(yī)外用藥原則需用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?，?dāng)滲出多階段可用3%硼酸溶液冷濕敷，待滲出減少后再用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)┡c油劑交替使用；亞急性期用糖皮質(zhì)激素乳劑或糊劑，有感染加用抗生素；慢性期用軟膏或硬膏，頑固者可用糖皮質(zhì)激素局部封包治療[1]。皮膚外用藥需要選擇適宜的外用藥劑型，如劑型選擇不當(dāng)，不僅無(wú)法取得良好的治療效果，反而會(huì)加重病情。如急性濕疹在滲出明顯階段使用軟膏劑型，會(huì)影響皮損的散熱，影響炎癥的吸收，加重病情，西醫(yī)認(rèn)為軟膏劑型應(yīng)該用于慢性期的濕疹，利于角質(zhì)軟化、鱗屑脫落。但中醫(yī)外用藥與西醫(yī)有一些區(qū)別，中醫(yī)皮膚外用藥將多種中藥成分制成散劑、水劑、水粉劑、油劑、酊劑、軟膏（包括油脂類軟膏、乳劑、水溶性軟膏）、糊劑、膏劑、丹劑等，其中大部分劑型與西醫(yī)外用藥物原則一致，但是其中的中藥油脂類軟膏在臨床應(yīng)用及其說(shuō)明功能主治中發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)外用藥原則稍有出入。如中藥油脂類軟膏[22]中的“普連膏”用于無(wú)滲出的急性、亞急性濕疹；“濕疹膏”用于嬰兒濕疹或亞急性濕疹滲出不多者；“甘乳膏”用于濕熱型濕疹；“黃連膏”用于一切淺表潰瘍、鼻竅生瘡、干燥疼痛；濕毒膏用于慢性濕疹。除了不能應(yīng)用于伴有明顯滲出的濕疹外，不同的中藥油脂類軟膏用途涵蓋其他類型的濕疹。

3 外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏對(duì)濕熱型外陰濕疹的作用機(jī)制以及臨床療效

3.1 作用機(jī)制 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏屬于中藥油脂類軟膏，主要組成藥物有人工麝香、人工牛黃、珍珠、煅爐甘石粉、硼砂、冰片、琥珀等，廣泛用于濕熱瘀阻所致的痔瘡、肛裂和肛周濕疹。該藥涂抹于創(chuàng)面可以形成一種油性保護(hù)膜，防止對(duì)創(chuàng)面造成進(jìn)一步損傷，保持適宜的環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合。其所含的這幾種藥物之間相互產(chǎn)生協(xié)同作用，具有抗炎抑菌、去腐生肌、止痛等作用，在一定程度上對(duì)痔瘡腫痛、肛裂疼痛、尿布皮炎及濕疹具有緩解和治療作用[23]。且濕熱型外陰濕疹患者在用藥后可即刻產(chǎn)生舒適、清涼感覺(jué)，能快速解決劇烈瘙癢癥狀，減輕患者不適感，減少搔抓刺激。

從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，分析馬應(yīng)龍痔瘡膏處方如下：君藥為麝香，可開(kāi)諸竅，通經(jīng)絡(luò)，透筋骨，祛腐生新，其性辛、溫，芳香開(kāi)竅，滲透作用強(qiáng)，能擴(kuò)張肌膚毛孔，引諸藥直達(dá)病所，且有抗菌消炎作用；牛黃為清熱解毒良藥，善治瘡瘍、痔、癰、疽、癤等之病癥；煅爐甘石粉消腫收斂、止血防腐；冰片有清熱解毒、消腫、止癢止痛作用；珍珠、琥珀可清熱解毒、生肌斂瘡；硼砂清熱解毒，有抑菌作用[24]。諸藥合用共同達(dá)到清熱燥濕、活血消腫、去腐生肌之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，麝香酮是麝香的主要成分，能加快促進(jìn)炎癥消退，其抗炎功效超出氫化可的松6倍；同時(shí)麝香、琥珀能夠有效改善局部的血液微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；珍珠、煅爐甘石粉對(duì)破潰創(chuàng)面有收斂、減少滲出和防腐作用，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合；硼砂、冰片、爐甘石等均對(duì)多種皮膚主要致病菌均有較強(qiáng)的抑制作用[25]。研究認(rèn)為，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏主要具有以下作用：①能明顯拮抗組胺引起的皮膚毛細(xì)血管通透性升高，消除局部急性炎性腫脹，減少滲出[26]。②能減輕瘙癢癥狀，促進(jìn)皮膚屏障功能恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及潰瘍修復(fù)[27]。③較強(qiáng)的抗感染作用，對(duì)多種皮膚致病菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等均具有較強(qiáng)的抑制作用[28]。

3.2 臨床療效 龔擁軍和段恒[29]發(fā)現(xiàn)，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏不僅應(yīng)用于傳統(tǒng)肛腸科領(lǐng)域，如痔瘡、肛裂等，還能用于小兒尿布皮炎、濕疹、壓瘡、帶狀皰疹、燙傷等的治療，具有療效好、起效快、安全無(wú)不良反應(yīng)、使用方便，無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)。此外，李奇俊等[30]將陰囊濕疹患者隨機(jī)分為兩組，治療組（45例）予潤(rùn)燥止癢膠囊口服，聯(lián)合外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏和曲安奈德益康唑乳膏；對(duì)照組（43例）僅應(yīng)用曲安奈德益康唑乳膏外用。兩組均治療2周。結(jié)果：治療組有效率為75.56%；對(duì)照組有效率為32.56%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。得到的結(jié)論是：三聯(lián)療法治療陰囊濕疹療效顯著,不良反應(yīng)少。韓克舜[8]將104例肛周濕疹患者分為研究組和對(duì)照組各52例，對(duì)照組給予馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬清熱愈瘍湯坐浴治療，發(fā)現(xiàn)自擬方清熱愈瘍湯坐浴聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療肛周濕疹效果顯著，可通過(guò)調(diào)節(jié)血清IgE、EOS水平改善肛周瘙癢、滲液、皮損等癥狀。劉英等[19]采取馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、苦參湯聯(lián)合治療78例肛周濕疹患者，對(duì)照組采取外用曲咪新乳膏治療，研究組則采取苦參湯聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療，結(jié)果顯示：研究組治療總體有效率為89.7%，高于對(duì)照組的53.8%，且該組局部紅斑、丘疹、水皰、密集皮屑瘙癢、復(fù)發(fā)間隔等有效率均優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分也較高，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。余明紅[24]將132例患者隨機(jī)分成2組，治療組用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏外擦患處，每日2次；對(duì)照組用醋酸曲安奈德尿素乳膏外擦患處，每日2次，2周為1個(gè)療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率達(dá)90.91%，對(duì)照組總有效率僅54.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療肛周濕疹療效可靠，臨床使用較安全。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近5年來(lái)應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療濕熱型外陰濕疹的文獻(xiàn)研究報(bào)道較少，可見(jiàn)其在濕熱型外陰濕疹的治療中未得到應(yīng)有的重視，目前依然處于臨床試驗(yàn)及探索中，未來(lái)應(yīng)加大研究力度，為馬應(yīng)龍痔瘡膏在濕熱型外陰濕疹的有效治療提供充足證據(jù)。

4 結(jié) 論

外陰濕疹是一種較常見(jiàn)的皮膚科疾病，因其具有瘙癢劇烈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)治療較為棘手，需要反復(fù)、長(zhǎng)期治療，因此對(duì)患者來(lái)說(shuō)，藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、可行性均十分重要，由于劇烈瘙癢是影響身心健康、加重病情的重要因素，故能快速止癢是患者的首要需求，同時(shí)也能增強(qiáng)患者的依從性，提高治療有效率。

綜上所述，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在無(wú)明顯滲出的濕熱型外陰濕疹的治療中，可快速有效控制瘙癢，減少搔抓刺激，收斂并促使炎癥物質(zhì)消除與吸收，減少滲出，恢復(fù)皮膚屏障功能并有明顯抗感染等作用。治療效果突出，且治療費(fèi)用較低，患者可行性高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。此外，雖然目前馬應(yīng)龍痔瘡膏在外陰濕疹的藥理效應(yīng)及作用機(jī)制已有了初步認(rèn)識(shí)，但仍需我們的科研機(jī)構(gòu)和臨床相互協(xié)作，進(jìn)一步了解其相關(guān)機(jī)制。