脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)治療 L5～S1峽部裂性滑脫：技術(shù)要點(diǎn)與臨床結(jié)果

對(duì)于成人腰椎峽部裂性滑脫，融合手術(shù)由于可獲得滿意的長(zhǎng)期療效而被指南推薦

。微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)，尤其是微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù) ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF ) 具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)

。脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù) ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)鏡下融合 ) 開(kāi)展至今已近 10 年，隨著技術(shù)與器械設(shè)備的不斷成熟與改進(jìn)，已由最初的備受質(zhì)疑，到目前療效被認(rèn)可且被認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證與 MIS-TLIF 相似

。然而，對(duì)于L

～S

峽部裂性滑脫尤其是 Ⅱ 度滑脫，出口神經(jīng)根的減壓、狹窄椎間隙的處理、滑脫復(fù)位操作均較腰椎退變性疾病以及 L

及其以上節(jié)段困難，通過(guò)單側(cè)入路減壓對(duì)側(cè)出口根則更為困難，鏡下融合不論是采取經(jīng)椎間孔入路還是經(jīng)關(guān)節(jié)突入路均具有很大的技術(shù)挑戰(zhàn)性，因此眾多術(shù)者更愿意采用開(kāi)放或者技術(shù)更為成熟的傳統(tǒng) MIS-TLIF 術(shù)式。2019 年 5 月至2021 年 10 月，我科采用以上兩種不同入路鏡下融合治療 10 例 L

～S

峽部裂性滑脫患者，旨在拓寬鏡下融合手術(shù)適應(yīng)證，探討不同入路神經(jīng)減壓、滑脫復(fù)位、椎間融合技術(shù)的可行性，并對(duì)其技術(shù)要點(diǎn)、安全性與臨床療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

根據(jù)以上方法，可測(cè)量并計(jì)算出數(shù)據(jù)中心當(dāng)前的PUE能效指標(biāo)。而通常電網(wǎng)企業(yè)數(shù)據(jù)中心能效指標(biāo)會(huì)受諸多因素的影響而變化，如IT設(shè)備的運(yùn)行負(fù)荷，配電設(shè)備的運(yùn)行負(fù)荷，環(huán)境和季節(jié)的變化等，且若采用優(yōu)化計(jì)算方法，冷卻水系統(tǒng)等參數(shù)一般是通過(guò)一個(gè)恒定的平均能效比數(shù)值估算出來(lái)的，無(wú)法真實(shí)反映隨時(shí)間變化的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。因此測(cè)出當(dāng)前的PUE指標(biāo)僅是第一步，若要更準(zhǔn)確、全面地了解該數(shù)據(jù)中心的能耗，并與業(yè)內(nèi)其他數(shù)據(jù)中心的能耗數(shù)值進(jìn)行比較的話，應(yīng)當(dāng)對(duì)PUE值進(jìn)行長(zhǎng)期的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)，最終取平均值。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 癥狀：腰痛和 ( 或 ) 單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木疼痛者；( 2 ) 術(shù)前 X 線片、CT、MRI 提示 L

～S

節(jié)段 Ⅰ～Ⅱ 度峽部裂性滑脫，且影像學(xué)與癥狀、體征一致者；( 3 ) 經(jīng) 6 周保守治療效果不滿意者；( 4 ) 能耐受全身麻醉手術(shù)并簽署知情同意書(shū)接受內(nèi)鏡輔助下腰椎椎間融合手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 癥狀、體征與影像學(xué)不符者；( 2 ) 退變性滑脫或 Ⅱ 度以上峽部裂性滑脫者；( 3 ) 合并脊柱腫瘤、骨折或感染者；( 4 ) 曾行脊柱手術(shù)者；( 5 ) 保守治療療效顯著不需要手術(shù)干預(yù)者；( 6 ) 無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)者。

二、一般資料

本組共納入 10 例，其中男 6 例，女 4 例；年齡40～79 歲，平均 ( 57.8±10.4 ) 歲。所有患者術(shù)前均有腰痛癥狀，5 例合并單側(cè)下肢癥狀，4 例合并雙側(cè)下肢癥狀。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位 X 線片、腰椎 CT 及 MRI 檢查，明確診斷為 L

～S

峽部裂性滑脫，Meyerding 分級(jí) Ⅰ 度滑脫 6 例，Ⅱ 度滑脫4 例 ( 其中 2 例接近 Ⅲ 度滑脫，1 例為 L

、L

～S

雙節(jié)段 Ⅱ 度峽部裂性滑脫 )；2 例單節(jié)段滑脫者同時(shí)存在 L

椎管狹窄。4 例接受經(jīng)椎間孔入路鏡下融合術(shù)，6 例接受經(jīng)關(guān)節(jié)突入路鏡下融合術(shù)，后者均行融合節(jié)段單側(cè)入路雙側(cè)減壓 ( unilateral laminotomy with bilateral spinal canal decompression，ULBD )。兩種入路各有 1 例在 L

～S

融合完成后同時(shí)采用LUSTA 大通道內(nèi)鏡行 L

節(jié)段單純 ULBD；雙節(jié)段滑脫鏡下融合均采取經(jīng)關(guān)節(jié)突入路。早期 5 例在傳統(tǒng)透視下進(jìn)行，后期 5 例在導(dǎo)航引導(dǎo)下完成。

三、手術(shù)器械

C 型臂 X 線機(jī)或 O 型臂 X 線機(jī)及導(dǎo)航工作站( Medtronic Navigation，Inc. Littleton. )；大通道脊柱內(nèi)鏡 ( 工作內(nèi)徑 7.1 mm，LUSTA system，SPINENDOS GmbH. Munich. Germany )；等離子射頻刀頭 ( DZXT2430-A160 / 高通 - 西安 )；融合器及置入矩形通道 ( 上海三友，Shanghai Sanyou Medical Co.,ltd. )；同種異體骨 ( 山西奧瑞，OSTEORAD Biomaterial Co.,Ltd. Taiyuan )；骨修復(fù)材料 ( 杭州九源，rhBMP-2，Hangzhou Jiuyuan Gene Engineering Co., Ltd. )；經(jīng)皮椎弓根釘 ( Viper system，Medos International SARL /TINA MIS 萬(wàn)向微創(chuàng)復(fù)位釘；大博醫(yī)療，Double-medical，Inc. Xiamen )。

四、手術(shù)方法

以 C 型臂 X 線機(jī)透視經(jīng)關(guān)節(jié)突入路操作為例，全程神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖 1～4。

4. 處理椎間盤(pán)與終板：將內(nèi)鏡工作鞘管于硬膜囊與行走根外側(cè)緣、出口根內(nèi)側(cè)緣即 Kambin 三角內(nèi)旋入椎管抵達(dá)椎間盤(pán)表面，全程鏡下采用鏡下鉸刀、骨鏟、刮匙、Kerrison 鉗處理椎間盤(pán)與上下終板至軟骨下骨 ( 圖 3a )。如經(jīng)椎間孔入路則是工作通道建立后即刻鏡下處理椎間隙。

2007年P(guān)JM將容量市場(chǎng)改變?yōu)榛诳煽啃远▋r(jià)模型(Reliability Pricing Model，RPM)的容量市場(chǎng)。RPM容量市場(chǎng)是一個(gè)基于預(yù)測(cè)的、年度的、位置相關(guān)的市場(chǎng)，要求所有現(xiàn)有的發(fā)電機(jī)組必須參與報(bào)價(jià)，負(fù)荷具有強(qiáng)制義務(wù)，具有運(yùn)行激勵(lì)，包括市場(chǎng)力限制措施，且允許需求側(cè)直接參與。

要注意的是，此政策只適用于民警現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法裁決后的罰款，不包含電子監(jiān)控！盡管方便了許多，還是提醒大家小心駕駛哦。

3) 在一定范圍內(nèi)增大鋼骨尺寸可以提高構(gòu)件的極限承載力，箍筋間距對(duì)構(gòu)件極限承載力影響較小，但減小箍筋間距可以增加構(gòu)件的延性.

3. 椎管減壓：連接內(nèi)鏡、攝像、雙水管沖洗，鏡下骨刀行下關(guān)節(jié)突截骨，顯露 S

上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，行同側(cè)椎管初步減壓，咬除 L

椎板下半部分以顯露黃韌帶近端止點(diǎn)。傾斜內(nèi)鏡工作鞘管，顯露并用骨刀鑿除棘突基底部骨質(zhì)以行單側(cè)入路對(duì)側(cè)減壓。保留黃韌帶，交替使用骨刀、Kerrison 槍鉗處理對(duì)側(cè)椎板與下關(guān)節(jié)突深層骨質(zhì)直至對(duì)側(cè)黃韌帶外側(cè)附著處。咬除對(duì)側(cè)黃韌帶，顯露對(duì)側(cè)硬膜囊，處理對(duì)側(cè)增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，重點(diǎn)向近端進(jìn)一步處理峽部瘢痕與骨質(zhì)，顯露與減壓對(duì)側(cè)出口根 ( 圖 2e )。行同側(cè)椎管減壓，盡可能咬除上關(guān)節(jié)突與重點(diǎn)減壓出口根，顯露同側(cè) Kambin 三角與椎間盤(pán) ( 圖 2f )。對(duì)于 Ⅱ 度滑脫或椎間隙嚴(yán)重狹窄者，此時(shí)可置入對(duì)側(cè)經(jīng)皮釘適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙以擴(kuò)大Kambin 三角空間、減少椎體滑脫“臺(tái)階”以利于處理椎間隙。

為此，COAR提出五項(xiàng)基本要件：（1）提升本地機(jī)構(gòu)在保存并提供多元且有價(jià)值的研究產(chǎn)品方面的服務(wù)能力，將重心聚焦于服務(wù)能力而不僅僅是資源；（2）通過(guò)采取互操作的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐，將本地服務(wù)與全國(guó)、區(qū)域和全球網(wǎng)絡(luò)相連，突出本地與全球之間的關(guān)聯(lián)與協(xié)作；（3）重新分配資金以支持類(lèi)似同行評(píng)議等并為網(wǎng)絡(luò)加值，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)知識(shí)庫(kù)在知識(shí)增值方面的分量；（4）改進(jìn)用于評(píng)估學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)的更廣范圍的質(zhì)化和量化指標(biāo)程序，善用更加平衡的質(zhì)化和量化評(píng)估手段；（5）引入確保共享空間能代表全球研究群體需求的原則和管理，要求各機(jī)構(gòu)知識(shí)庫(kù)樹(shù)立全局意識(shí)，在全球的高度站位思考［7］。

1. 體位與經(jīng)皮椎弓根釘導(dǎo)絲置入：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。C 型臂 X 線機(jī)透視下依次行 L

、S

雙側(cè)椎弓根穿刺，正側(cè)位透視位置良好后置入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲尾端。如采用經(jīng)椎間孔入路，均先置入一側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮釘并適度撐開(kāi)以擴(kuò)大椎間孔，增加椎間孔擴(kuò)大成形安全性。

2. 建立內(nèi)鏡工作通道：經(jīng)減壓融合側(cè) L

經(jīng)皮釘皮膚切口穿刺至 L

下關(guān)節(jié)突表面 ( 圖 2a、b )，逐級(jí)軟組織擴(kuò)張，置入 LUSTA 大通道脊柱內(nèi)鏡工作鞘管 ( φ 11.2 mm )，透視確認(rèn)通道位置，側(cè)位盡可能與L

～S

椎間隙平行 ( 圖 2c、d )。經(jīng)椎間孔入路穿刺點(diǎn)一般為后正中線旁開(kāi)約 6～8 cm，穿刺靶點(diǎn)為 L

上關(guān)節(jié)突近基底部，穿刺方向正側(cè)位透視盡可能平行于椎間隙，神經(jīng)監(jiān)測(cè)下直接使用 φ 10 mm 環(huán)鋸行椎間孔擴(kuò)大成形，置入工作鞘管于椎管內(nèi)。

術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物3～5 天，一般術(shù)后 2～3 天可佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴支具 2～3 個(gè)月。

5. 椎間植骨與植入椎間融合器 ( cage )：更換融合工作通道，將矩形通道嵌插于椎間隙內(nèi)約 1 cm，透視確認(rèn)位置。如 Kambin 三角空間過(guò)小無(wú)法安全置入融合通道，則經(jīng) S

經(jīng)皮釘切口置入觀察鏡，經(jīng) L

減壓孔軟組織隧道進(jìn)行椎間隙下一步操作。采用逐級(jí)試模小心撐開(kāi)椎間隙 ( 圖 3b )，通過(guò)植骨漏斗將減壓自體骨塊、混合同種異體骨及骨修復(fù)材料 rhBMP-2 植入椎間隙前部，斜行植入 1 枚合適高度、長(zhǎng)度 23 mm、填充植骨材料的 cage，透視確認(rèn)位置，Kambin 三角空間過(guò)小者須鏡下確認(rèn)勿卷入周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu) ( 圖 3c )。鏡下檢查 cage 位置與雙側(cè)椎管減壓情況 ( 圖 3d )，徹底止血，放置引流管 1 根。如經(jīng)椎間孔入路，一般是先完成 cage 植入、再行同側(cè)出口根與硬膜囊鏡下減壓。

6. 椎弓根釘棒固定：常規(guī)方法完成剩余經(jīng)皮釘置入，經(jīng)皮穿入合適長(zhǎng)度的連接棒，適當(dāng)行提拉復(fù)位，適當(dāng)椎間加壓后鎖緊螺帽。生理鹽水沖洗切口，依次縫合腰背筋膜、皮下、皮膚，皮下羅哌卡因局部注射，術(shù)畢。

9 例術(shù)后滑脫矯正程度 ＞ 75%，僅 1 例雙節(jié)段峽部裂性滑脫 L

～S

椎間隙前方較多骨贅形成，術(shù)中經(jīng)松解撐開(kāi)也未能有所復(fù)位，遂行原位融合。影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后與隨訪時(shí)的滑脫距離、滑脫程度和術(shù)前比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜0.05 )。術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 )。術(shù)后及隨訪時(shí)滑脫節(jié)段前凸角較術(shù)前增加，其中術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 2 )。末次隨訪時(shí)間＞ 6 個(gè)月的患者共 8 例，其中 7 例 ( 87.5% ) 達(dá)到了骨性融合。

五、術(shù)后處理

另外，這個(gè)交際過(guò)程在文中安排的巧妙之處還在于本內(nèi)特太太無(wú)法理解賓利先生的言外之意，而是對(duì)于該句話語(yǔ)義內(nèi)容的理解并依據(jù)其展開(kāi)了因?yàn)椴坏貌蛔屢聋惿讍为?dú)陪伴達(dá)西先生而道歉的對(duì)話。因此，根據(jù)語(yǔ)用和語(yǔ)義內(nèi)容的不同理解，聽(tīng)話者對(duì)說(shuō)話人的會(huì)話含義有不同的理解，而引起截然不同的言后行為。

六、療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 3 天內(nèi)復(fù)查腰椎正側(cè)位 X 線片及腰椎 CT評(píng)價(jià)減壓與內(nèi)固定情況。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪，使用腰椎 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、腰痛及腿痛的視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 以及日本骨科協(xié)會(huì) ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 評(píng)分評(píng)價(jià)療效。隨訪超過(guò) 6 個(gè)月者，復(fù)查腰椎 CT，使用 Bridwell 標(biāo)準(zhǔn)

判斷手術(shù)節(jié)段融合情況：Ⅰ 級(jí)，椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ 級(jí)，融合間隙無(wú)變化，未完全重建但無(wú)透明帶出現(xiàn)；Ⅲ 級(jí)，融合間隙無(wú)變化，但出現(xiàn)透明帶；Ⅳ 級(jí)，沒(méi)有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ 級(jí)被視為影像學(xué)上的有效融合。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文選用的數(shù)據(jù)源于Boulanger等[23]整理的基于CPT的地震液化記錄。該數(shù)據(jù)庫(kù)包含從1964年Niigata地震到最近的2011年的日本Tohoku地震等20次地震的253組數(shù)據(jù)，其中180組有明顯的液化現(xiàn)象，71組無(wú)液化，并有2組輕微液化，本研究將其看作液化處理。

結(jié) 果

所有患者均按術(shù)前規(guī)劃完成手術(shù)，無(wú)更改手術(shù)方式或中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為 180～460 min，平均 ( 297.2±87.2 ) min。住院時(shí)間為 8～23 天，平均 ( 16.0±4.3 ) 天，其中術(shù)后住院時(shí)間為 3～15 天，平均 ( 9.4±3.8 ) 天。術(shù)后患者隨訪時(shí)間為 3～30 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間 ( 17.1±10.3 ) 個(gè)月。

術(shù)后及末次隨訪時(shí)的 ODI 評(píng)分、腰痛及腿痛VAS 評(píng)分以及 JOA 評(píng)分均較術(shù)前有著明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )，表明患者腰痛、腿痛及日常功能均得到顯著改善。

我漸漸意識(shí)到，伴隨著家庭條件的好轉(zhuǎn)，我的懈怠之心也愈來(lái)愈重，心想著反正周橋能賺錢(qián)，我不如安安心心當(dāng)全職太太，但是長(zhǎng)久下去，心里卻也產(chǎn)生了恐懼，人也愈發(fā)變得不自信。

如使用 O 型臂 X 線機(jī)導(dǎo)航輔助手術(shù)，椎弓根釘穿刺、穿刺與工作通道建立、椎間隙處理、椎間植骨、融合器植入及椎弓根釘置入均可在導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行，且可實(shí)時(shí)判斷減壓部位與范圍、內(nèi)植物位置及深度。

術(shù)中無(wú)硬脊膜撕裂發(fā)生。1 例經(jīng)關(guān)節(jié)突入路患者減壓與處理椎間隙時(shí)造成 L

神經(jīng)根束支部分損傷，術(shù)后出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木、踇趾背伸肌力減弱為3 級(jí)，對(duì)癥治療 3 個(gè)月后部分恢復(fù)；術(shù)后無(wú)切口感染、不愈合，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、融合器下沉或移位，不需要翻修手術(shù)。

討 論

一、手術(shù)適應(yīng)證與入路選擇

脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù) ( 鏡下融合 )近年來(lái)發(fā)展迅速，具有軟組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)中視野清晰、術(shù)后疼痛輕與恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)甚至可局部麻醉下完成

，其手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 或 MIS-TLIF 相似，主要適用于腰椎失穩(wěn)、椎管狹窄、Ⅰ～Ⅱ 度滑脫等各種退變性腰椎疾病

。盡管鏡下融合目前仍存在一些問(wèn)題與爭(zhēng)議、技術(shù)局限性與挑戰(zhàn)

，甚至存在手術(shù)入路不同、命名不同，各種臨床應(yīng)用報(bào)道

與數(shù)項(xiàng)Meta 分析

研究結(jié)果均表明鏡下融合可獲得良好的早、中期療效。

峽部裂性滑脫不同于一般腰椎退變性病變，采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行減壓、椎間融合甚至滑脫復(fù)位其操作更為困難，尤其是 L

～S

節(jié)段。既往鏡下融合多應(yīng)用于治療退變性病變，少有針對(duì)峽部裂性滑脫的研究報(bào)道。本研究采用鏡下融合技術(shù)治療L

～S

峽部裂性滑脫不僅能有效改善滑脫程度、恢復(fù)椎間隙高度、改善節(jié)段前凸，隨訪結(jié)果顯示早期療效良好。病例納入標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng) MIS-TLIF 手術(shù)適應(yīng)證相似，尤其是對(duì) 2 例接近 Ⅲ 度滑脫、1 例雙節(jié)段Ⅱ 度滑脫患者進(jìn)行了有益的探索，初步表明即使是這類(lèi)開(kāi)放手術(shù)操作亦不易的病例也并非鏡下融合的“禁區(qū)”。

事實(shí)上，所有符合納入排標(biāo)準(zhǔn)的病例均可采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路，也可籠統(tǒng)稱(chēng)之為“后方入路”，其操作與傳統(tǒng) MIS-TLIF 相似，但鏡下視野更為清晰、減壓更精準(zhǔn)、對(duì)側(cè)減壓更為容易

。對(duì)于存在雙側(cè)根性癥狀、Ⅰ 度以上滑脫、椎間隙嚴(yán)重塌陷與椎間孔嚴(yán)重狹窄者推薦該入路，后方 ULBD 不僅可解決中央管狹窄與對(duì)側(cè)減壓，還有助于松解及滑脫復(fù)位。本研究對(duì) 1 例單純腰痛、3 例單側(cè)根性癥狀且無(wú)椎間隙嚴(yán)重狹窄的 Ⅰ 度滑脫采取了經(jīng)椎間孔入路，其意義為在安全完成椎間孔擴(kuò)大成形的前提下，工作通道建立與減壓操作更為簡(jiǎn)單，理論上椎間隙處理完畢后可通過(guò)雙側(cè)釘棒撐開(kāi)從而獲得更好的滑脫復(fù)位。

二、技術(shù)難點(diǎn)與挑戰(zhàn)

L

～S

峽部裂性滑脫尤其是 Ⅰ 度以上滑脫多存在椎間孔與椎間隙高度狹小，即使術(shù)前無(wú)雙側(cè)根性癥狀，也對(duì)滑脫復(fù)位良好后可能出現(xiàn)對(duì)側(cè)癥狀存有顧慮，因此多采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路，既提高入路安全性也便于 ULBD。這類(lèi)患者 L

～S

椎間隙頭傾角度往往較大，為便于處理終板，內(nèi)鏡工作鞘管需盡可能與之平行，即使將手術(shù)臺(tái)床頭抬高，術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間手握過(guò)度傾斜的內(nèi)鏡易產(chǎn)生疲勞，也給器械操作帶來(lái)不便。峽部瘢痕與滑脫造成鏡下關(guān)節(jié)突解剖不易辨認(rèn)，導(dǎo)航應(yīng)用有助于即時(shí)確認(rèn)解剖部位。鏡下減壓重點(diǎn)在于出口根，難點(diǎn)在于對(duì)側(cè)出口根的徹底減壓，而行走根少有卡壓，不同于退變性滑脫需徹底減壓行走根。術(shù)者體會(huì)是 ULBD 顯露對(duì)側(cè)硬膜囊外側(cè)緣與椎間盤(pán)后，繼續(xù)向頭端潛行減壓，交替使用骨刀、槍鉗、動(dòng)力處理峽部瘢痕與骨質(zhì)，盡可能顯露出口根背側(cè)與外側(cè)緣 ( 圖 2e )，以提供充足的空間而避免復(fù)位后再次受到卡壓，這也充分體現(xiàn)了大通道內(nèi)鏡在減壓方面的優(yōu)勢(shì)。同側(cè)出口根減壓相對(duì)容易，Ⅱ 度以上滑脫往往出口根與硬膜囊外側(cè)緣之間的空間即 Kambin 三角狹小，椎間隙狹窄以及滑脫臺(tái)階致使鏡下不易辨認(rèn)椎間隙，處理終板時(shí)需保持平行方向以避免損傷。對(duì)于嚴(yán)重 Kambin 三角狹窄者，目前各種固定形態(tài)的融合通道均無(wú)法安全置入嵌插于椎間隙內(nèi)，術(shù)者借鑒雙通道脊柱內(nèi)鏡的理念

，經(jīng) S

經(jīng)皮釘切口置入觀察鏡，經(jīng) L

減壓孔軟組織隧道完成 cage 置入。

三、滑脫復(fù)位效果與鏡下融合安全性

本研究中更多的病例選擇經(jīng)關(guān)節(jié)突入路，除了雙側(cè)根性癥狀減壓需要，也有期望獲得更好滑脫復(fù)位的意圖，ULBD 過(guò)程中雙側(cè)關(guān)節(jié)突部分切除尤其是同側(cè)幾乎是完全切除具有更好的松解效果，盡管NASS 指南認(rèn)為并無(wú)證據(jù)表明更好的復(fù)位能獲得更好的療效

，但更好的復(fù)位有助于鏡下 cage 的置入。不論何種入路，采用試模逐級(jí)撐開(kāi)椎間隙對(duì)于滑脫復(fù)位均不可或缺。理論上，鏡下融合滑脫復(fù)位效果可能不如開(kāi)放手術(shù)甚至是常規(guī) MIS-TLIF，本組除1 例原位融合外，其余病例術(shù)后滑脫矯正程度均超過(guò) 75%，因此，在難以達(dá)到完全或接近解剖復(fù)位的情況下，減壓與融合顯得更為重要，本研究中經(jīng)椎間孔入路對(duì)同側(cè)出口根、經(jīng)關(guān)節(jié)突入路對(duì)雙側(cè)出口根均做到充分的減壓，隨訪結(jié)果顯示大部分病例術(shù)后半年獲得骨性融合。

鏡下融合并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一 ( 0～28.6% )，其并發(fā)癥發(fā)生種類(lèi)、發(fā)生率與傳統(tǒng)開(kāi)放 PLIF 或MIS-TLIF 類(lèi)似

。對(duì)于 L

～S

峽部裂性滑脫，采取經(jīng)椎間孔入路需更為關(guān)注工作通道建立過(guò)程中出口根損傷可能，選擇滑脫程度輕與椎間孔高度無(wú)嚴(yán)重減少的病例、預(yù)先釘棒撐開(kāi)、神經(jīng)電位監(jiān)測(cè)可減少出口根損傷風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)關(guān)節(jié)突入路在通過(guò)狹窄 Kambin 三角減壓與處理椎間隙時(shí)，易擠壓出口根甚至造成直接損傷，椎間植骨與 cage 置入尚難以做到內(nèi)鏡全程監(jiān)視下進(jìn)行，也難以做到有效的神經(jīng)牽拉保護(hù)。本組 1 例出口根損傷與上述因素有關(guān)，滑脫程度越大，操作難度與神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，即使是術(shù)者團(tuán)隊(duì)具有長(zhǎng)期開(kāi)展顯微內(nèi)鏡輔助MIS-TLIF 的經(jīng)驗(yàn)

也難以避免，故應(yīng)謹(jǐn)慎開(kāi)展。

四、技術(shù)局限性與展望

作為單孔同軸內(nèi)鏡、針對(duì) L

～S

部裂性滑脫尤其是 Ⅱ 度滑脫鏡下融合技術(shù)挑戰(zhàn)性凸顯了該微創(chuàng)融合術(shù)式的局限性與所面臨的問(wèn)題，期望能夠通過(guò)融合通道與椎間隙處理工具的改良創(chuàng)新、倒裝新型cage 置入設(shè)計(jì)以解決全程鏡下監(jiān)視操作、機(jī)器人導(dǎo)航引導(dǎo)等多方面措施，從而使得該術(shù)式更加安全、高效。

綜上所述，本研究初步結(jié)果顯示脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)治療 L

～S

峽部裂性滑脫安全、有效，根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)情況制訂個(gè)體化手術(shù)方案是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究是回顧性病例系列報(bào)道，缺乏對(duì)照組，且病例數(shù)較少，還存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后隨訪時(shí)間較短等不足之處，因此仍需要有大樣本量、對(duì)照性及長(zhǎng)期隨訪的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該微創(chuàng)融合術(shù)式的療效與安全性。

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