FIB、D-二聚體及血清CysC對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價值

李軒宇 郝 林 韓從輝▲

1.江蘇大學(xué)研究生院，江蘇鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221009

據(jù)GLOBOCAN 2020 全球癌癥統(tǒng)計報告稱，前列腺癌（prostate cancer，PCa）已經(jīng)成為全球男性發(fā)病率第二的惡性腫瘤，僅次于肺癌，并在107/185個國家中超過肺癌成為發(fā)病率第一的惡性腫瘤[1]。PCa 發(fā)病隱匿，常被誤診為前列腺增生癥，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處晚期。PCa 最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨，也是導(dǎo)致死亡的主要原因，如何預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)PCa 患者骨轉(zhuǎn)移對于治療方案的選擇、預(yù)后的判斷和并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義[2-3]。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的主要依據(jù)[4]，核素骨掃描是主要的檢查手段，但其價格昂貴，對病人經(jīng)濟負擔(dān)較重。有研究表明，凝血標(biāo)志物與PCa的臨床病理特征有密切聯(lián)系，包括纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）和D-二聚體等在PCa的臨床分期及危險分層中有指導(dǎo)意義[5-6]。此外，有相關(guān)文獻指出胱抑素C（CystatinC，CysC）在PCa 診治及預(yù)后方面均有較高臨床價值[7-8]。但有關(guān)FIB、D-二聚體及CysC 與PCa 骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚不明確。本研究回顧性收集既往207 例PCa患者臨床資料，分析血漿FIB、D-二聚體及CysC與PCa 骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系，擬為PCa 骨轉(zhuǎn)移的臨床診療提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)江蘇省徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準(zhǔn)（批號：XZXY-LJ-20210526-105）。納入我院2016 年6 月至2019 年1 月經(jīng)穿刺活檢明確為PCa的患者共207 例，收集其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PCa 診斷明確；②均于我院行ECT 及彩超、CT或MRI檢查，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)在有其他部位器官惡性腫瘤；②血液病、自身免疫性疾病、骨損傷、急慢性炎癥及肝腎功能異常等可能引起相關(guān)指標(biāo)變化的疾病；③既往或現(xiàn)在患有呼吸系統(tǒng)疾病或心血管疾??；④穿刺術(shù)前1 周內(nèi)行凝血功能檢查及生化指標(biāo)檢查，有影響血液指標(biāo)的炎癥相關(guān)因素存在。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分組

納入研究的所有患者均靜脈注射檢查藥物99-mTC-MDP，藥物劑量為25 mCi，4 h 后行核素骨掃描檢查。PCa 骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除有骨骼相關(guān)疾病患者，經(jīng)骨掃描檢查后診斷為骨轉(zhuǎn)移；對于其他關(guān)節(jié)部位骨異常聚集行CT、MRI 協(xié)助檢查。以患者發(fā)生PCa骨轉(zhuǎn)移與否為分組標(biāo)準(zhǔn)，分為骨轉(zhuǎn)移和未骨轉(zhuǎn)移組。

1.3 資料收集方法

收集一般情況、cT 分期、Gleason 評分、總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，tPSA）、FIB、D-二聚體、CysC。在前列腺穿刺前1 周內(nèi)，晨間以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法采集患者空腹靜脈血。測定tPSA、FIB（參考值2～4 g/L）、D-二聚體（參考值0～0.55 mg/L）及CysC（參考值0.5～1.5 mg/L）各項指標(biāo)?；颊逩leason評分由穿刺活檢病理結(jié)果得出，臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況由彩超、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查評估得出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示；組間用t檢驗和曼-惠特尼秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗；logistic 回歸分析與PCa 骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的危險因素；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確立FIB、D-二聚體、CysC 及綜合指標(biāo)在PCa 骨轉(zhuǎn)移的截點、靈敏度、特異度。MedCalc 20.0.22 軟件比較曲線下面積（area under the curve，AUC），以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

根據(jù)核素骨掃描結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者共102 例（49.3%），未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者105 例（50.7%）。兩組cT 分期、Gleason 評分、tPSA、FIB、D-二聚體及CysC 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組年齡及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 PCa 骨轉(zhuǎn)移的危險因素分析

單因素分析結(jié)果提示：cT 分期、Gleason 評分、tPSA、FIB、D-二聚體和CysC 均與PCa 骨轉(zhuǎn)移有關(guān)（P ＜0.05）。此外，由于樣本量相對較小且有較高的臨床價值，故也將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入多因素分析。多因素相關(guān)分析結(jié)果提示：cT 分期、Gleason 評分、FIB、D-二聚體和CysC 是PCa 骨轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

2.3 FIB、D-二聚體、CysC 及綜合指標(biāo)的ROC 曲線

聯(lián)合FIB、D-二聚體、CysC、臨床T 分期及Gleason 評分等各獨立預(yù)測因素相關(guān)指標(biāo)建立綜合模型，其預(yù)測PCa 患者骨轉(zhuǎn)移的AUC 最高，為0.932（95%CI：0.898～0.966），顯著優(yōu)于各單一指標(biāo)CysC 0.829（Z=3.845，P ＜0.05）、D-二聚體0.789（Z=4.607，P ＜0.05）

及FIB 0.689（Z=6.633，P ＜0.05）。見表3、圖1。

3 討論

研究表明機體在處于惡性腫瘤狀態(tài)時，血漿FIB水平會增加，并把FIB的增加看作為各種狀態(tài)的不利預(yù)后因素[5-9]。Xie 等[10]評估了新診斷的PCa 患者治療前血漿FIB 與骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，結(jié)果表明FIB 與骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)呈正相關(guān)，是骨轉(zhuǎn)移的影響因素。朱惠等[11]的研究表明FIB 與臨床分期、Gleason 評分可作為PCa患者的預(yù)后指標(biāo)，這均與本研究得到的結(jié)論相仿。與上述研究不同的是，本研究納入患者發(fā)生結(jié)局事件的數(shù)量高于前者，且納入了更多的自變量同時矯正了混雜因素，進一步證明了FIB的潛在價值。其促腫瘤轉(zhuǎn)移的原因可能是通過支持某些血管內(nèi)皮生長因子及成纖維細胞生長因子，促進腫瘤血管生成，并可增強腫瘤細胞與血管內(nèi)皮黏附性導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的發(fā)生，另外也可增強血小板與腫瘤細胞的黏附，通過血小板的纖維蛋白聚集作用對腫瘤細胞提供保護作用[5,12-13]。

二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的穩(wěn)定終產(chǎn)物，它的升高被認為與腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)。有報道稱，D-二聚體水平的升高與惡性疾病之間存在相關(guān)性[14]。Caliskan 等[5]進行了一項前瞻性研究，將懷疑PCa 行彩超引導(dǎo)下直腸穿刺的患者，根據(jù)病理結(jié)果分為前列腺增生組和PCa 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCa 組D-二聚體水平顯著高于前列腺增生組，但作者僅比較了水平差異，未進一步探討D-二聚體在PCa 中的意義。王志杰等[15]的研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體是PCa 骨轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素（P ＜0.05），對骨轉(zhuǎn)移的預(yù)測能力也與本研究結(jié)論相同，區(qū)別在于因檢測儀器與方法的差異導(dǎo)致臨床參考范圍與截斷值的不同。促凝因子導(dǎo)致凝血級聯(lián)的結(jié)構(gòu)性激活形成纖維蛋白，纖維蛋白也可以反過來在惡性腫瘤細胞上形成保護屏障，保護它們免受內(nèi)源性腫瘤的侵襲和促進血管生成，從而加速腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[5,14]。值得肯定的是，D-二聚體作為預(yù)測PCa 骨轉(zhuǎn)移的潛在診斷標(biāo)志物具有一定的臨床意義。

血清CysC 也被稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，通常人們把它視為反映腎功能早期損傷的理想標(biāo)志物，同時也作為溶酶體半胱氨酸蛋白酶的內(nèi)源性抑制劑，抑制組織蛋白酶B、H、K、L、S的活性，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)蛋白水解水平，在一些生理和病理過程中發(fā)揮了重要作用[16-17]。近年有許多研究表明血清CysC 與惡性腫瘤預(yù)后有著密切聯(lián)系。Guo 等[18]通過免疫組織化學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)在腎透明細胞癌中癌組織血清CysC 表達水平低的患者總生存期高于CysC 表達水平高的患者，這提示血清CysC 可以作為一種理想的腫瘤預(yù)后生物標(biāo)志物。相關(guān)文獻證明了CysC 在PCa的診治和預(yù)后中有較高的臨床價值[7-8]；另外有研究證明，CysC 在與骨組織代謝更新改變有關(guān)的惡性疾病中呈高表達[16]，表明組織蛋白酶K和CysC 系統(tǒng)在轉(zhuǎn)移性骨病中存在關(guān)聯(lián)，這提示CysC 在骨轉(zhuǎn)移疾病方面有研究意義，其促腫瘤轉(zhuǎn)移的機制尚不明確，目前沒有相關(guān)報道論證血清CysC 與PCa 骨轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。本研究將CysC 同F(xiàn)IB、D-二聚體共同納入研究，經(jīng)多因素分析后證明其是PCa 骨轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P ＜0.05），且其單一診斷效能高于上述二者，說明該指標(biāo)能初步預(yù)測PCa患者的部分臨床特征，具有一定的臨床意義。值得注意的是，上述指標(biāo)的靈敏度和特異度各有欠缺，且既往研究中沒有將上述指標(biāo)結(jié)合以綜合評估對PCa 骨轉(zhuǎn)移的診斷價值，故本研究將3 種指標(biāo)聯(lián)合結(jié)合臨床指標(biāo)建立綜合預(yù)測模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合指標(biāo)的診斷效能高于任一指標(biāo)，且有較好的靈敏度與特異度，這說明三者的聯(lián)合檢測對于PCa 骨轉(zhuǎn)移診斷優(yōu)勢更加明顯。

Gleason 評分作為一種眾所周知的侵襲性標(biāo)志物，在研究中已被用于診斷PCa 患者的骨轉(zhuǎn)移[19]。但是對于確切的參數(shù)存在一些爭論。有研究表明Gleason評分≥8 分與PCa 患者骨轉(zhuǎn)移存在相關(guān)[20]。一種新的分類和回歸樹模型的結(jié)果表明，Gleason 評分＞7 分與PCa 患者的骨轉(zhuǎn)移有關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示Gleason評分≥8 分的PCa 患者應(yīng)該高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的可能。單因素分析中tPSA 是PCa 骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，可初步判定PCa 患者的部分臨床特征，盡管在接下來的多因素回歸分析結(jié)果示tPSA 水平與骨轉(zhuǎn)移并無明確相關(guān)。這可能與摻雜了其他因素有關(guān)，說明臨床常規(guī)檢查及病理結(jié)果對預(yù)測骨轉(zhuǎn)移仍有較高的參考意義。

綜上所述，F(xiàn)IB、D-二聚體及CysC 等血清學(xué)指標(biāo)在PCa 骨轉(zhuǎn)移患者中高表達，三者聯(lián)合檢測可為臨床診斷PCa 骨轉(zhuǎn)移提供一種新的思路，結(jié)合臨床分期與Gleason 評分可作為臨床診療PCa 骨轉(zhuǎn)移的重要參考：當(dāng)FIB＞3.365 g/L、D-二聚體＞0.44 mg/L、CysC＞1.115 mg/L、臨床T 分期≥T2c、Gleason 評分≥8 分時，應(yīng)該高度懷疑PCa 骨轉(zhuǎn)移的可能，有助于改善預(yù)后從而降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究為單中心回顧性研究，后續(xù)需開展多中心前瞻性隊列研究進一步證實。