超聲內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡在消化道黏膜下腫物診療中的應(yīng)用

彭 濤 婁 展 鄭鳳帆 張作君 王 璐 高會斌 李曙光 楊永江

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科，河北張家口 075000

消化道黏膜下腫物（gastrointestinal submucosal tumor，SMT）作為胃腸道常見的臨床疾病之一，其發(fā)病率不斷增高，目前手術(shù)是主要的治療手段[1-3]。采用腹腔鏡手術(shù)治療SMT 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)在SMT 治療中安全可靠。但當瘤體較小或位于其他部位（如腔內(nèi)或胃后壁），對其定位比較困難，也有可能無法發(fā)現(xiàn)病灶，被迫中轉(zhuǎn)開腹，甚至術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶殘留，造成二次手術(shù)可能[4-5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在臨床診斷及治療中都得到了廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡醫(yī)師和腹腔鏡醫(yī)師共同探索，將內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，在消化道內(nèi)外同時進行操作，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，為快速、安全、微創(chuàng)地治療SMT 開辟了一條嶄新的微創(chuàng)手術(shù)途徑[6]。尤其近些年，超聲內(nèi)鏡應(yīng)用優(yōu)勢顯著，其既可以分析腫物的一般形體，還可追溯分析腫物的起源及性質(zhì)，能更準確地判斷腫物的良惡性及指導(dǎo)判斷切除范圍[7-9]。目前隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，加快胃腸功能恢復(fù)引起了臨床的廣泛關(guān)注，血清促胃液素（gastrin，GAS）及舒血管腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）分泌水平的變化是重要的觀察指標。本研究觀察超聲內(nèi)鏡診斷SMT 與術(shù)后病理診斷一致性，以及血清GAS、VIP 分泌水平，旨在探討超聲內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡在SMT 診療中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院的80 例經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查的SMT 患者，按隨機數(shù)字表法將其分為研究組（超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡切除）和對照組（單純腹腔鏡切除），每組40 例，所選患者的收集時間在2018 年1 月至2020 年12 月。納入標準：①符合《中國消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識（2018 版）》[2]的診斷標準；②單發(fā)；③腫瘤源于胃腸道黏膜下層。排除標準：①存在手術(shù)禁忌證；②年齡＞70 歲；③嚴重的心、腦、肺等重要臟器疾病。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，研究經(jīng)過所有SMT 患者及家屬自愿同意實施，且均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者均利用胃鏡確定病灶的位置，利用超聲內(nèi)鏡確定病灶層次，采用日本生產(chǎn)的OlympusGIF-H290、HQ290 型電子胃鏡，Olympus EV-290 超聲主機，超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置EU-MEI，超聲微探頭2R（12 mHz）及3R（20 mHz），Olympus-腹腔鏡系統(tǒng)。經(jīng)美蘭染色確定病變部位及范圍后再行手術(shù)切除。

1.2.2 手術(shù)方式 研究組（超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)切除）：術(shù)前將腹腔鏡和胃鏡主機系統(tǒng)并排擺放，全身麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單后建立氣腹。將內(nèi)鏡口墊放置在氣管插管的咬口旁，插入胃鏡，結(jié)合超聲內(nèi)鏡探查病灶的侵犯范圍和浸潤深度。然后對病灶注射美蘭色素定位，利用縫線進行牽拉，隨后在腹腔鏡直視下游離切除，游離切除過程中利用超聲內(nèi)鏡觀察病灶層次切除范圍及周圍血管，病灶切除后再次超聲內(nèi)鏡確認無殘留，送檢快速冰凍切片，進行病理檢查。腫物內(nèi)鏡圖示及手術(shù)標本見圖1～2。

圖1 普通胃鏡及超聲內(nèi)鏡影像

對照組（單純腹腔鏡手術(shù)切除）：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單后建立氣腹。對患者的病灶進行定位，游離病灶周圍組織，借助直線切割閉合器對病灶進行楔形切除，完整切除病灶后，送檢快速冰凍切片，進行病理檢查。

1.3 觀察指標

①所有研究對象超聲內(nèi)鏡與病理檢查結(jié)果的一致性；②兩組治療前后血清GAS、VIP 水平差異，分別于兩組術(shù)前及術(shù)后3 d 進行胃腸激素測定，抽患者空腹靜脈血3 ml，分離血清，采用GAS 試劑盒（上海信帆生物科技有限公司，貨號RIA-244）及VIP 試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，貨號ZY-VIP-Hu）進行測定，全自動生化分析儀處理（日本日立，型號7600）。

圖2 手術(shù)切緣及腫物標本

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。采用Kappa 系數(shù)進行一致性分析，1≤Kappa≤0.8 為幾乎完全一致，0.8＜Kappa≤0.6 為高度一致，0.6＜Kappa≤0.4 為中度一致，Kappa＜0.4 為一致性較弱。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性分析

80 例患者的超聲內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果幾乎完全一致（Kappa=0.898，P ＜0.001）。見表2。

表2 超聲內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性分析（例）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d 的GAS、VIP 水平比較

術(shù)后3 d，兩組GAS 水平低于治療前，VIP 水平高于治療前，且研究組GAS 水平高于對照組，VIP 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

SMT 屬于消化系統(tǒng)常見疾病，治療手段包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、消化內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等多種方式[10-14]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較大，出血量較多，患者術(shù)后恢復(fù)相對較慢。單純腹腔鏡手術(shù)在腫瘤直徑較小，且為內(nèi)生型病灶的治療中存在缺陷，病灶易殘留，因此單純腹腔鏡切除術(shù)具有一定局限性[10-11]。有研究顯示，普通電子內(nèi)鏡雖可發(fā)現(xiàn)病變位置，但是無法進一步確定病變的來源層次及具體性質(zhì)，因此對SMT 治療方式及效果方面難以確定[15-16]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡能使消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)層次顯像更加清晰，不僅能判斷腫物起源、大小，更能探究腫物的侵及范圍[17-18]。超聲內(nèi)鏡在治療上有助于輔助手術(shù)切除腫物，如術(shù)中監(jiān)測剝離層次、滋養(yǎng)血管及切除范圍，精確切除，可對腫物切除后創(chuàng)面探查，避免腫物殘留[11-13]。本研究結(jié)果顯示超聲內(nèi)鏡與病理結(jié)果一致性較高，提示超聲內(nèi)鏡對SMT 的診斷具有較高價值。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d 的GAS、VIP 水平比較（）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d 的GAS、VIP 水平比較（）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較。GAS：促胃液素；VIP：舒血管腸肽

胃腸道平滑肌瘤多源于第二層，內(nèi)部回聲均勻，不具有聲暈，而胃腸道間質(zhì)瘤多源于第二層或第四層，腫物較大時常常會出現(xiàn)內(nèi)部回聲不均勻[19]。普通胃鏡僅能確診腫物位于黏膜下層，無法判斷腫物性質(zhì)、來源層次及侵及范圍，超聲內(nèi)鏡補充了電子內(nèi)鏡的不足，可輔助醫(yī)師制訂手術(shù)方式及確定手術(shù)切除范圍[20-21]。GAS 分布于胃腸道系統(tǒng)，主要為G 細胞分泌，能促進胃腸道的分泌功能，增加胃腸道運動能力[22]。VIP 主要分布于胃腸道黏膜組織及胰腺組織，可抑制胃腸道功能[23]。本研究結(jié)果提示，超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療對胃腸功能影響小，分析原因可能為超聲內(nèi)鏡輔助切除病灶較單純腹腔鏡切除，前者創(chuàng)傷更小，出血量少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，胃腸道激素變化小。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對SMT 診斷確切，準確率高，且定位精準、切除精確和創(chuàng)傷小，臨床治療優(yōu)勢顯著。超聲內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)將在胃腸道疾病的診斷和治療中有更廣泛的應(yīng)用前景。