早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合新生兒撫觸在晚期早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用效果

閻 潔 程功梅

解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西京醫(yī)院兒科新生兒監(jiān)護(hù)室，陜西西安 710032

晚期早產(chǎn)兒因自身發(fā)育不成熟常出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)困難癥狀，如不及早干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不足，影響患兒后期的智能發(fā)育[1]。早期有效的護(hù)理干預(yù)可以改善晚期早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)困難癥狀，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育[2]。新生兒撫觸干預(yù)是通過規(guī)則化、科學(xué)化的手法按摩患兒的皮膚，達(dá)到調(diào)節(jié)患兒的大腦皮質(zhì)功能、促進(jìn)生長發(fā)育的目的[3]。但單一應(yīng)用新生兒撫觸護(hù)理對(duì)口腔的刺激不強(qiáng)，無法有效改善晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難癥狀。早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是利用按摩、吸吮性訓(xùn)練等方法對(duì)口腔進(jìn)行刺激，有利于患兒盡早過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)階段[4]。本研究旨在探究在晚期早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)用早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合新生兒撫觸的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2020 年2 月至2021 年2 月西京醫(yī)院收治的204 例晚期早產(chǎn)兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組各102 例。對(duì)照組男52 例，女50 例；胎齡34～36 周，中位胎齡為35.00（35.00，36.00）周；出生體重1.92～2.10 kg，中位出生體重為2.01（1.96，2.05）kg；自然分娩43 例，剖宮產(chǎn)59 例；產(chǎn)婦年齡22～31 歲，中位年齡25.50（24.00，27.00）歲；產(chǎn)婦文化程度：初中9 例，高中28 例，中專及大專36 例，本科29 例。觀察組男54 例，女48 例；胎齡34～36 周，中位胎齡為35.00（35.00，36.00）周；出生體重1.91～2.13 kg，中位出生體重為2.00（1.95，2.05）kg；自然分娩41 例，剖宮產(chǎn)61 例；產(chǎn)婦年齡22～31 歲，中位年齡26.00（24.00，27.00）歲；產(chǎn)婦文化程度：初中8 例，高中27 例，中專及大專37 例，本科30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。早產(chǎn)兒家長已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①晚期早產(chǎn)兒診斷符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出生5 min 阿氏評(píng)分[6]8～9 分；③初產(chǎn)婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、先天性唇裂等先天性疾病的患兒；②合并腸炎的患兒；③合并肌松癥的患兒；④新生兒時(shí)期接受外科手術(shù)治療的患兒；⑤已接受其他干預(yù)的患兒；⑥患兒家長拒絕溝通或存在交流障礙、無法配合研究。

1.3 護(hù)理方法

兩組患兒均接受常規(guī)護(hù)理：晚期早產(chǎn)兒出生后需為其提供安靜、舒適的環(huán)境，室內(nèi)相對(duì)濕度為55%～65%，室溫24～26℃；護(hù)士需根據(jù)早產(chǎn)兒情況給予針對(duì)性的保暖措施，并注意清潔早產(chǎn)兒的口眼鼻及臍部，及時(shí)更換尿不濕；同時(shí)，護(hù)士需主動(dòng)向產(chǎn)婦講解新生兒護(hù)理注意事項(xiàng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組接受新生兒撫觸干預(yù)：撫觸前，護(hù)理人員需要對(duì)手部消毒，并涂抹潤滑油；撫觸時(shí)可播放輕柔的音樂。撫觸方法如下。①俯臥位：護(hù)理人員協(xié)助沐浴后的早產(chǎn)兒取俯臥位，手掌沿著早產(chǎn)兒的脊柱兩側(cè)由下至上輕柔按摩，再由上而下滑動(dòng)至臀部上方，先順時(shí)針按揉20 次，再逆時(shí)針按揉20 次。②仰臥位：護(hù)理人員將早產(chǎn)兒體位調(diào)整為仰臥位，自額頭中心用兩個(gè)拇指推壓至太陽穴，再滑至耳穴按揉，接著按眉頭、眼窩、人中、下巴的順序按揉面部，每個(gè)部位先順時(shí)針按揉20 次，再逆時(shí)針按揉20 次；然后，護(hù)理人員將雙手放至早產(chǎn)兒的雙側(cè)肋緣處，右手上滑至右肩，左手上滑至左肩，復(fù)原后再向胸下方交叉推進(jìn)至左下腹及右下腹，往返推揉20 次。最后，護(hù)理人員可雙手交替對(duì)早產(chǎn)兒的手臂、腿部、足部按揉，每個(gè)部位順時(shí)針按揉20 次，再逆時(shí)針按揉20 次。每天撫觸2 次，干預(yù)至晚期早產(chǎn)兒可完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，方法如下。（1）口腔按摩。①肌肉按摩：護(hù)理人員用拇指和食指輕柔按壓早產(chǎn)兒口腔兩側(cè)肌肉，3 min/次，每天3 次。②黏膜按摩：護(hù)理人員用蘸取生理鹽水的棉簽刺激晚期早產(chǎn)兒的口腔黏膜，順序?yàn)樯?牙齦-上下顎-雙唇黏膜-左右側(cè)面頰黏膜等，3 min/次，3 次/d。（2）吸吮訓(xùn)練。護(hù)理人員將戴無菌手套的手指置于早產(chǎn)兒的口中，讓其吸吮3 min，護(hù)理人員需仔細(xì)感受其吸吮頻率和強(qiáng)度，5 次/d。（3）吞咽功能訓(xùn)練：若晚期早產(chǎn)兒有吞咽反射，可用無菌棉簽浸潤奶液后按壓早產(chǎn)兒舌中部，使奶液流入其咽部，促使患兒吞咽；若晚期早產(chǎn)兒無吞咽反射，可用干燥的無菌棉簽輕按舌中部，按壓10 次后可休息10 s，按壓≤2 次/s，3 次/d。整個(gè)訓(xùn)練過程中需注意晚期早產(chǎn)兒的體位（頭高腳低位為宜），干預(yù)至晚期早產(chǎn)兒可以完全經(jīng)口喂養(yǎng)。兩組護(hù)理人員均為同一組人員，護(hù)理資質(zhì)無明顯差異。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 喂養(yǎng)情況 統(tǒng)計(jì)兩組晚期早產(chǎn)兒的開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，并計(jì)算喂養(yǎng)進(jìn)程。喂養(yǎng)進(jìn)程=完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間-開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。

1.4.2 體重 比較兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的體重以及矯正胎齡37 周時(shí)的體重。

1.4.3 智能發(fā)育 采用中國兒童發(fā)展中心編制的嬰幼兒智能發(fā)育量表[7]比較兩組干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)的智能發(fā)育情況。該量表包括智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）（共121 項(xiàng)條目，評(píng)估注意分辨能力、感知敏銳性、對(duì)外界做出反應(yīng)能力等）及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI）（61 項(xiàng)條目，評(píng)估大肌肉協(xié)調(diào)能力、對(duì)身體控制程度、手及手指操作技巧），≤69 分存在智力缺陷，得分越高提示智能發(fā)育越好。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.867，重測信度為0.839。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較

觀察組開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，喂養(yǎng)進(jìn)程早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較（d）

2.2 兩組晚期早產(chǎn)兒體重比較

觀察組開始經(jīng)口喂養(yǎng)及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的體重、矯正胎齡37 周時(shí)體重高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組晚期早產(chǎn)兒的體重比較（kg）

2.3 兩組干預(yù)前后嬰幼兒智能發(fā)育量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組MDI、PDI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)結(jié)束時(shí)，兩組MDI、PDI 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組MDI、PDI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后嬰幼兒智能發(fā)育量表評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后嬰幼兒智能發(fā)育量表評(píng)分比較（分，）

注 U1/t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；U2/t2、P2 表示兩組干預(yù)結(jié)束時(shí)比較。MDI：智力發(fā)育指數(shù)；PDI：運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)

3 討論

晚期早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)咽喉、口腔神經(jīng)調(diào)控不成熟，使患兒出現(xiàn)吸吮障礙，不利于早期經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)施，需及早干預(yù)[8]。新生兒撫觸能通過撫觸嬰兒的皮膚來促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[9]。早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是通過針對(duì)性的口腔刺激訓(xùn)練來促進(jìn)嬰兒口腔功能發(fā)育、完善的干預(yù)方式[10]。上述兩種方法在早產(chǎn)兒的臨床干預(yù)中有較好的效果，但有關(guān)二者聯(lián)合應(yīng)用的效果仍需進(jìn)一步探究。

體重增長是早產(chǎn)兒出院的重要指標(biāo)，但晚期早產(chǎn)兒常發(fā)生經(jīng)口喂養(yǎng)困難癥狀，不利于體重增長[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，喂養(yǎng)進(jìn)程早于對(duì)照組，且開始及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的體重、矯正胎齡37 周時(shí)體重高于對(duì)照組，提示早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合新生兒撫觸可有效改善晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)情況，增加晚期早產(chǎn)兒的體重。原因在于，早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，口腔肌肉及黏膜按摩可以加強(qiáng)口腔部位的感知覺及反饋活動(dòng)，增加晚期早產(chǎn)兒口咽部肌肉的定向反射、收縮性等，促進(jìn)患兒進(jìn)食能力的發(fā)育[13-14]。非營養(yǎng)性吸吮可以促進(jìn)晚期早產(chǎn)兒的吞咽反射、吸吮功能的成熟，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，加快喂養(yǎng)進(jìn)程[15]。吸吮-吞咽訓(xùn)練可以進(jìn)一步加強(qiáng)口腔干預(yù)效果，促使早產(chǎn)兒可以早日接受經(jīng)口喂養(yǎng)[16]。此外，新生兒撫觸可以刺激皮膚并將相關(guān)感覺信息傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體釋放5-羥色氨酸，維持神經(jīng)穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的攝食活動(dòng)[17-18]。因此，新生兒撫觸聯(lián)合早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效改善晚期早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)情況，加快早產(chǎn)兒的體格發(fā)育。

晚期早產(chǎn)兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟可能發(fā)生認(rèn)知能力受損、感覺障礙等，如不及早干預(yù)，將會(huì)影響其智能發(fā)育[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的MDI、PDI 評(píng)分高于對(duì)照組，提示早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合新生兒撫觸可有效促進(jìn)晚期早產(chǎn)兒的智能發(fā)育。原因在于，早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以刺激晚期早產(chǎn)兒的口腔感知覺及神經(jīng)反饋活動(dòng)，促使早產(chǎn)兒可以早日經(jīng)口喂養(yǎng)，為智能發(fā)育提供所需的營養(yǎng)[21-24]。而新生兒撫觸干預(yù)可以刺激早產(chǎn)兒的感覺神經(jīng)、中樞神經(jīng)，促進(jìn)受損的腦細(xì)胞修復(fù)，加快神經(jīng)發(fā)育[25-27]。且撫觸時(shí)全程播放輕柔的音樂可以舒緩?fù)砥谠绠a(chǎn)兒的不安情緒，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)晚期早產(chǎn)兒的智力與心理發(fā)育[28-30]。

綜上所述，早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合新生兒撫觸可有效改善晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)情況，增加晚期早產(chǎn)兒的體重，促進(jìn)其智能發(fā)育。