疏肝健脾針刺法對(duì)腫塊型肉芽腫性小葉性乳腺炎患者免疫功能的影響

胡 珊 劉昱磊 陳鵬典 陳 妍 王俊玲 寧 艷

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科，廣東深圳 518028

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mas titis，GLM）是一種發(fā)生在乳腺的良性炎癥性疾病，現(xiàn)代研究對(duì)本病的病因及發(fā)病機(jī)制并沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)，普遍以為GLM 的發(fā)病與炎癥反應(yīng)和自身免疫相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[1]，本病患者血清中T 淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白及補(bǔ)體水平等均存在不同程度的變化，并認(rèn)為免疫系統(tǒng)紊亂直接影響了本病的預(yù)后。激素治療取得一定的療效，這也驗(yàn)證了免疫紊亂可誘發(fā)本病的觀點(diǎn)，但長(zhǎng)期使用激素，輕則出現(xiàn)肥胖、痤瘡、月經(jīng)不調(diào)等不良反應(yīng)[2]，重者可并發(fā)庫(kù)欣綜合征、多毛癥及血糖異常等疾病，且部分患者停藥后出現(xiàn)病情反復(fù)甚至加重的情況[3-4]。手術(shù)局部切除復(fù)發(fā)率高，容易出現(xiàn)廣泛的增生性瘢痕、切口愈合延遲和乳房變形等后遺癥，因此也不作為常規(guī)治療方法[5]。研究顯示[6]，GLM 在自身免疫系統(tǒng)的作用下有一定的自限性。因此，也有學(xué)者[7-8]認(rèn)為，臨床隨訪觀察和無(wú)創(chuàng)治療可作為治療本病的首選方案，但本方案存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)加重病情，也不適用于膿腫范圍大的患者，且隨著人們對(duì)健康的要求越來(lái)越高，患者多不接收觀察療法。

中醫(yī)學(xué)注重整體觀念，以調(diào)節(jié)機(jī)體功能恢復(fù)平衡為主要目的，針刺具有不良反應(yīng)小、操作方便等優(yōu)勢(shì)。大量臨床研究表明[9-12]，針灸具有改善機(jī)體免疫功能的作用，本研究在前人研究基礎(chǔ)上，采用疏肝健脾針刺法治療，觀察該方法對(duì)腫塊型GLM 患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年1 月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科門診及乳腺科門診就診的腫塊型GLM 患者80 例作為受試對(duì)象，均為女性，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各40 例。治療組年齡24～41 歲，平均（31.72±5.64）歲；病程20～52 d，平均（24.37±9.10）d。對(duì)照組年齡26～40 歲，平均（30.98±6.17）歲；病程27～49 d，平均（26.15±7.63）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：SZFZ2018046）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 病理學(xué)診斷參照《乳腺病理診斷和鑒別診斷》[13]制定：以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎癥，病灶呈結(jié)節(jié)狀、多灶性分布；病變小葉的結(jié)構(gòu)（末梢導(dǎo)管或腺泡）大部分萎縮或消失，病灶內(nèi)可見多種炎癥浸潤(rùn)，可伴有微膿腫形成，組織中可見導(dǎo)管擴(kuò)張，并伴有導(dǎo)管炎癥。臨床癥狀參照最新制定的《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[14]：局部疼痛或無(wú)痛性腫塊，起病急，進(jìn)展快，多自外周向中心蔓延，可全乳腫大；腫塊邊界欠清，無(wú)明顯波動(dòng)感，可伴有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、全身皮疹等乳腺外表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷 符合《中醫(yī)外科學(xué)》[15]中瘡瘍及乳癰腫塊型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以乳房局部疼痛或無(wú)痛性腫塊為主，無(wú)明顯膿腫形成。腫塊邊界不清，質(zhì)硬韌，伴或不伴紅熱，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知曉本研究用藥方案并簽署書面知情同意書；③凝血功能正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期；②合并其他乳腺疾??；③合并肝腎功能異常或血液疾??；④精神異常不能配合治療；⑤合并其他導(dǎo)致機(jī)體免疫指標(biāo)改變的疾?。虎奁渌＜吧募膊?。

1.5 治療方法

對(duì)照組：口服醋酸潑尼松片（廠家：山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號(hào)：180713）治療，40 mg/次（5 mg/片），1 次/d，每周減量1 片，減至1 片時(shí)維持5 周停藥。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予針灸治療，具體操作如下：取穴標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》[16]，取太沖、足三里、三陰交及乳房局部圍刺。操作：患者取仰臥位，暴露患側(cè)乳房及四肢，常規(guī)消毒后，合谷和太沖穴取1 寸毫針，其余穴位取1.5 寸毫針，進(jìn)針?lè)较蚺c皮膚垂直，針刺手法以平補(bǔ)平瀉為主，以局部出現(xiàn)明顯酸、麻、脹感為度。留針30 min。1 次/d，連續(xù)治療5 d，休息2 d，此為1 個(gè)療程。共治療3 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 B 超檢測(cè) 腫塊3 徑平均值[（長(zhǎng)+寬+深）/3）]，并比較治療前后兩組患者3 徑平均值大小。

1.6.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scoring，VAS）比較兩組治療前后疼痛情況[17]：0 分，無(wú)疼痛；1～3 分，輕微疼痛；4～6 分，可忍受但影響睡眠的疼痛；7～10 分，不能忍受的疼痛。

1.6.3 血清T 淋巴細(xì)胞群、免疫球蛋白和補(bǔ)體水平 比較兩組治療前后患者血清T 淋巴細(xì)胞群（CD3、CD4、CD8）、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）（IgG、IgA、IgM）和補(bǔ)體水平（補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4）。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]中乳癰的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：全身癥狀及局部腫塊消失，瘡口愈合；②好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，局部腫痛減輕范圍減小，或瘡口好轉(zhuǎn)但尚未愈合；③無(wú)效：反復(fù)“傳囊”甚或形成乳漏?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后乳房腫塊大小、VAS 評(píng)分比較

治療前兩組乳房腫塊大小、VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P ＞0.05）。治療后兩組乳房腫塊大小較治療前減小，且治療組小于對(duì)照組（P ＜0.05）；治療后兩組VAS 評(píng)分較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后乳房腫塊大小、VAS 評(píng)分比較（）

表2 兩組治療前后乳房腫塊大小、VAS 評(píng)分比較（）

注 VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.3 兩組治療前后血清T 淋巴細(xì)胞群CD3、CD4、CD8水平比較

治療前兩組血清免疫指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組血清CD3、CD4 水平均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P ＜0.05）；治療后兩組血清CD8 水平高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清T 淋巴細(xì)胞群CD3、CD4、CD8 水平比較（g/L，）

表3 兩組治療前后血清T 淋巴細(xì)胞群CD3、CD4、CD8 水平比較（g/L，）

2.4 兩組治療前后血清IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 水平比較

治療前兩組血清免疫指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組血清IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 水平均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 水平比較（g/L，）

表4 兩組治療前后血清IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 水平比較（g/L，）

注 Ig：免疫球蛋白

3 討論

近年來(lái)，GLM 的發(fā)病率逐年增加，就診率逐年攀升。關(guān)于本病的病因病機(jī)仍不明確，較為認(rèn)可的是免疫學(xué)說(shuō)[19-21]。據(jù)報(bào)道[22-24]，GLM 病變組織中存在大量IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞和CD4 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且在病變導(dǎo)管內(nèi)彌漫炎癥反應(yīng)中，可見大量CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞浸潤(rùn)，并存在明顯的T 細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子的失衡；部分患者對(duì)激素治療敏感，也證實(shí)免疫系統(tǒng)參與了疾病的發(fā)生發(fā)展，但長(zhǎng)時(shí)間服用激素有不良反應(yīng)大及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[3-4]。中醫(yī)將GLM 歸屬于“乳癰”“瘡瘍”范疇，其發(fā)病機(jī)制可總結(jié)為郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁久生火；肝郁傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，以致氣郁、火郁、痰濕阻于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，結(jié)聚成塊。因此，疏肝健脾、散結(jié)消腫是治療的基本原則。針灸具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用，《外科啟玄》曰：“凡瘡瘍，皆由五臟不和、六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉。”因此，針灸在外科學(xué)中也得以廣泛應(yīng)用?；谝陨侠碚?，本研究采用疏肝健脾針刺法治療GLM，以觀察該方案對(duì)GLM患者免疫功能的影響。

針灸治療免疫性疾病的報(bào)道已久，李檸岑所在團(tuán)隊(duì)認(rèn)為[25]，針刺是通過(guò)體表的物理刺激，經(jīng)穴位微環(huán)境中的神經(jīng)、免疫細(xì)胞和化學(xué)物質(zhì)應(yīng)答，將信息通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳遞到靶器官，以達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)治療疾病的目的，并在此基礎(chǔ)上提出“三網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，以致中和”的針刺作用模式，認(rèn)為穴位小網(wǎng)絡(luò)可將信息放大，在通過(guò)人體經(jīng)絡(luò)大網(wǎng)絡(luò)（經(jīng)絡(luò)網(wǎng)），作用于疾病網(wǎng)絡(luò)（病網(wǎng)絡(luò)），發(fā)揮針刺療效。這一過(guò)程與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫等細(xì)胞間相互通訊密切相關(guān)。大量臨床研究也證實(shí)[9-12]，針刺可改善患者血清免疫指標(biāo)，平衡免疫功能。

本研究所選穴位為局部阿是穴圍刺配合太沖、足三里及三陰交，方義：局部消腫散結(jié)的同時(shí)充分體現(xiàn)了疏肝健脾的辨證論治配穴原則。從研究結(jié)果可得知，相對(duì)單純口服激素，針刺可顯著提高臨床療效，改善臨床癥狀。治療組腫塊范圍及疼痛評(píng)分小于對(duì)照組（P ＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療后治療組血清CD3、CD4 及血清IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 明顯降低，CD8 明顯升高（P ＜0.05），由此得出結(jié)論，針刺可通過(guò)下調(diào)血清CD3、CD4 及血清IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 水平，上調(diào)CD8 水平，平衡CD4/CD8 比值，從而抑制患者免疫功能過(guò)度應(yīng)答，以達(dá)到控制炎癥反應(yīng)的目的。

綜上所述，疏肝健脾針刺法可有效平衡機(jī)體免疫功能，改善臨床癥狀，提高臨床療效，其機(jī)制可能是通過(guò)穴位刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用，后續(xù)將優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，引入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步闡述針刺調(diào)節(jié)GLM 患者免疫功能的機(jī)制。