基于醫(yī)案研究的國(guó)醫(yī)大師冠心病辨治規(guī)律與用藥探索

余 帆 韓愛慶 周雪忠 李 平 王浩霖

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；3.北京交通大學(xué)計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)學(xué)院，北京 100044

冠心病中醫(yī)稱之為“胸痹”，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的疾病[1]。國(guó)醫(yī)大師代表了中醫(yī)藥行業(yè)的制高點(diǎn)，各位國(guó)醫(yī)大師雖術(shù)業(yè)有專攻，但是對(duì)冠心病多有涉獵。本研究從國(guó)醫(yī)大師已公開的醫(yī)案入手，系統(tǒng)分析了國(guó)醫(yī)大師治療冠心病的辨證論治特色和用藥策略。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源

根據(jù)2009、2013、2017 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的國(guó)醫(yī)大師名單，檢索每位國(guó)醫(yī)大師公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)以及專著，對(duì)其中冠心病的醫(yī)案進(jìn)行整理收集。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①已明確診斷為冠心??；②較為完整的患者信息、癥狀體征、辨證處方等內(nèi)容；③反饋療效明確。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療中進(jìn)行過手術(shù)等措施，從而干擾判斷藥物對(duì)本病的影響；②患者信息略有不同，四診信息辨證處方完全相同，判斷為雷同醫(yī)案，剔除信息量小者；③患者合并腫瘤、腦血管病等，不以冠心病為唯一治療目的；④采用蒙醫(yī)藏醫(yī)等特殊辨證體系的醫(yī)案。

1.3 醫(yī)案收集策略

分別登錄中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、重慶維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國(guó)國(guó)家圖書館·中國(guó)國(guó)家數(shù)字圖書館、全國(guó)圖書館參考咨詢聯(lián)盟，檢索國(guó)醫(yī)大師姓名，檢索時(shí)間從建庫至2021 年1 月。檢索國(guó)醫(yī)大師姓名獲得相關(guān)文獻(xiàn)或?qū)Ｖ?，按照既定?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)案收集。

1.4 醫(yī)案數(shù)據(jù)庫建立與數(shù)據(jù)規(guī)范化

根據(jù)醫(yī)案收集標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)案信息進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入，根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[3-4]、《中華人民共和國(guó)藥典》[5]分別對(duì)癥狀體征名詞、證候名詞、藥物名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。處理后數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理為Excel 2019“國(guó)醫(yī)大師冠心病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”。

1.5 數(shù)據(jù)處理

使用Excel 2019 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)；基于華為云notebook 開發(fā)環(huán)境，在xgboost-sklearn 下，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入文獻(xiàn)190 篇、專著38 部，共收集醫(yī)案278 則。其中男160 例，占比57.55%，女118 例，占比42.45%。所有患者平均年齡為（57.36±11.37）歲。

2.2 四診信息統(tǒng)計(jì)

全部醫(yī)案四診信息共211 條，累計(jì)2262 次，累計(jì)頻率超過10%的四診信息見表1。

表1 高頻四診信息

2.3 證候信息統(tǒng)計(jì)

全部醫(yī)案可得263 個(gè)規(guī)范證候，難以從宏觀角度把握醫(yī)案的證候?qū)W特點(diǎn)。因此進(jìn)一步把證候信息結(jié)構(gòu)化為病位和病性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，累計(jì)頻率超過5%的證候信息分布見表2。

表2 高頻證候信息

2.4 治法信息統(tǒng)計(jì)

全部醫(yī)案可得治法信息100 條，累計(jì)920 次，累計(jì)頻率超過10%的治法信息見表3。

表3 高頻治法

2.5 藥物信息統(tǒng)計(jì)

278 則醫(yī)案中，共涉及242 味中藥，累計(jì)頻率超過20%的藥物分布見表4。

表4 高頻藥物

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.6.1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置最低支持度為10%，最小置信度為70%，提升度＞1。對(duì)藥物信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可以得到高關(guān)聯(lián)度的二元藥對(duì)。見表5。

表5 高頻藥對(duì)

2.6.2 高頻四診信息與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置支持度＞5%，癥狀信息置信度＞60%，舌脈信息置信度＞50%，提升度＞1。列出與高頻四診信息相關(guān)聯(lián)的藥物，由于丹參與多數(shù)四診信息有關(guān)聯(lián)，因此去除丹參影響后情況見表6。

表6 高頻四診信息與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)律

3 討論

3.1 四診信息討論

國(guó)醫(yī)大師醫(yī)案中胸悶、胸痛、氣短三個(gè)癥狀頻率最高，均超過50%。這與《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[6]中對(duì)穩(wěn)定性冠心病的常見癥狀描述基本一致。反映出研究收集的冠心病醫(yī)案均為常見的冠心病類型，對(duì)臨床具有一定的參考價(jià)值。四診信息中還有頻率較高的頭暈、失眠、納差等癥狀，體現(xiàn)大師臨床的整體性思路，也提示冠心病是一種多臟腑受累的復(fù)雜病變。

高頻舌脈信息中，舌淡多與氣血虛或陽虛有關(guān)，舌紅多提示陰虛，苔白膩多提示痰濕，舌暗多提示血瘀，脈弦提示痰飲、疼痛，脈細(xì)提示氣血不足，脈沉提示里證，病位較深。舌脈信息共同提示冠心病多虛實(shí)夾雜且病位較深的基本特點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》云“心氣通于舌”“心主脈”，典型舌脈的掌握有助于冠心病臨床迅速明確核心證候和治法。如李士懋大師臨床重視“平脈辨證”，把冠心病分為正虛、邪實(shí)、虛實(shí)相兼三類[7]。

3.2 辨證論治信息討論

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析可知，冠心病主要病位在心，與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切。證候累計(jì)頻率最高的為血瘀與痰，兩者頻率均＞40%。高頻證候中邪實(shí)類主要為血瘀、痰、氣滯、濕；正虛類主要為氣虛、陰虛、陽虛。從而可得出國(guó)醫(yī)大師冠心病辨證特點(diǎn)：血瘀與痰為核心證候，并且多與一種或多種正虛證候并存。治法信息中頻率最高的治法為活血。其他高頻治法信息均與高頻證候有所針對(duì)。說明大師治法多以活血為主，隨證配合多種治法。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映了多位大師有關(guān)冠心病的學(xué)術(shù)思想，如鄧鐵濤“冠心三論”中“正虛邪實(shí)”“痰瘀相關(guān)”“心脾相關(guān)”理論[8]；郭子光治療冠心病“益氣活血”與“雜合以治”的綜合方案設(shè)計(jì)[9]。沈?qū)毞疤叼鐾巍钡拇蠓▌?chuàng)立[10]。阮士怡“脈中積”理論，以及“逐瘀散結(jié)法”“化痰散結(jié)法”治法的創(chuàng)立[11]。劉志明認(rèn)為冠心病是“腎元虧虛、心陽不足為本，痰瘀阻滯為標(biāo)”[12]。張琪提出冠心病病機(jī)是“痰濁阻滯、心血瘀阻、氣機(jī)不暢、胸陽不振、心氣不足”，主要治法為“豁痰寧心、活血化瘀、益氣通陽、理氣活血”[13]。陳可冀提出冠心病“痰瘀互結(jié)、穢濁蘊(yùn)積”的病機(jī)變化思想[14]。段富津認(rèn)為“冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之病”，最常見類型即為“氣虛血瘀”[15]。周仲英提出冠心病多與“瘀熱”有關(guān)，治療應(yīng)關(guān)注“滋陰、涼血、散瘀”[16]。路志正認(rèn)為冠心病為胸陽虛衰，邪氣侵襲陽位，痹阻氣機(jī)，治療當(dāng)關(guān)注肝脾的調(diào)理[17]。

3.3 用藥策略討論

在藥物統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中可見，丹參為使用頻率最高的藥物，使用頻率前10 位的藥物累計(jì)頻率均超過30%。其中丹參、川芎、紅花均為活血藥，半夏、瓜蔞、茯苓均為化痰藥，當(dāng)歸、麥冬、五味子為滋陰養(yǎng)血藥，薤白為通陽藥。從研究結(jié)果可知，國(guó)醫(yī)大師治療冠心病用藥方面有明顯的集中趨勢(shì)。

藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到的二元藥對(duì)中，丹參形成的藥對(duì)最多，共有9 對(duì)，功效涵蓋活血、益氣、滋陰、化痰。其他頻率較高的藥對(duì)多源于經(jīng)典方劑的提煉。如其中含有五味子的藥對(duì)體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰的生脈散的用藥思路，“瓜蔞與薤白”與“白術(shù)與茯苓”藥對(duì)分別是張仲景治療胸痹的通陽宣痹與治療水氣病的主要藥對(duì)?！俺嗌峙c川芎”藥對(duì)是王清任五逐瘀湯（除外身痛逐瘀湯）的活血化瘀基礎(chǔ)藥對(duì)。

從高頻藥對(duì)可以探窺到大師治療冠心病基礎(chǔ)方劑的重點(diǎn)用藥。如“丹參、黃芪”與“麥冬、五味子”兩個(gè)藥對(duì)是李濟(jì)仁治療冠心病“歸芎參芪麥味湯”的主體[18]。“赤芍與川芎”則是陳可冀“芎芍膠囊”的主要成分[19]?！暗⑴c黃芪”“川芎與赤芍”“瓜蔞與薤白”三個(gè)藥對(duì)則是雷忠義“丹蔞片”的主要用藥[20]?！肮鲜V、薤白”“丹參、三七”“麥冬、五味子”“川芎、赤芍”則為張學(xué)文“寬胸通痹湯”的主要用藥[21]。熊繼柏臨床善用“十味溫膽湯加減”，臨證加減多為本研究中與丹參組合的二元藥對(duì)[22]。張磊冠心病臨床多用生脈散與甘麥大棗湯組成的“安心湯”、苓桂術(shù)甘湯與瓜蔞薤白半夏湯組成的“寬胸湯”。兩首基礎(chǔ)方也均在本研究總結(jié)的高頻藥物與藥對(duì)范疇[23]。

大師四診信息與藥物關(guān)聯(lián)度最高的分別是“胸悶-桂枝”“胸痛-川芎”“氣短-麥冬”“苔白膩-半夏”“舌體胖-茯苓”“舌淡-當(dāng)歸”“脈無力-當(dāng)歸”。此外與瓜蔞、薤白關(guān)聯(lián)度較高的癥狀包括胸悶、胸痛、舌暗、脈弦滑。依據(jù)四診信息隨證加減體現(xiàn)了大師臨床的靈活變通與精準(zhǔn)用藥。如陳可冀大師的冠心病基本方是“愈梗通瘀湯”在臨床中結(jié)合辨證往往配合生脈散、四逆散等諸多方劑藥味加減進(jìn)退[24]。

3.4 小結(jié)與展望

梅國(guó)強(qiáng)大師提到：冠心病臨床辨證不是絕對(duì)固定的，而是動(dòng)態(tài)變化的。在強(qiáng)調(diào)機(jī)體差異性的同時(shí)，注重尋找疾病的客觀規(guī)律，并使中醫(yī)治療從個(gè)體轉(zhuǎn)向群體是可行的[25]。本研究有助于探索國(guó)醫(yī)大師治療冠心病的常規(guī)思路和方案。受限于部分大師公開涉及冠心病醫(yī)案較少，醫(yī)案記錄信息不全，結(jié)果會(huì)有一定的偏倚。更好地?cái)U(kuò)充醫(yī)案數(shù)據(jù)，深入挖掘大師用藥的多層次對(duì)比將是國(guó)醫(yī)大師醫(yī)案未來研究的重點(diǎn)。