項(xiàng)目教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推拿教學(xué)中的應(yīng)用效果

王浩飏 王先濱 譚曾德 潘軍英 高利權(quán) 張明明

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿科，黑龍江哈爾濱 150000

“項(xiàng)目教學(xué)法”由美國(guó)教育家William Heard Kilpatrick 在20 世紀(jì)初首次提出[1]，該教學(xué)法側(cè)重以學(xué)生為中心，將教學(xué)任務(wù)以明確的項(xiàng)目形式交給學(xué)生，由學(xué)生按照自身實(shí)際工作的完整程序進(jìn)行信息收集、計(jì)劃、決策、實(shí)施、檢驗(yàn)成果、評(píng)估總結(jié)等步驟[2]。常規(guī)教學(xué)中，知識(shí)多以被動(dòng)灌輸為主，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性[3]。而項(xiàng)目教學(xué)法則更側(cè)重于調(diào)動(dòng)受教者學(xué)習(xí)積極性，提高受教者動(dòng)手能力及分析、解決問(wèn)題的能力[4]。

目前我國(guó)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于發(fā)展階段，很多規(guī)則及制度都尚未形成完備的體系[5]。在推拿學(xué)科的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，傳統(tǒng)的課堂灌輸式教學(xué)方法難以激發(fā)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)[6]；難以直接觀察規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床實(shí)際表現(xiàn)、反饋[7]；也限制了其臨床工作中所需的語(yǔ)言表達(dá)能力、動(dòng)手能力，及醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面的提升[8-11]。為培養(yǎng)全面發(fā)展中醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)人才，本研究在推拿學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用項(xiàng)目教學(xué)法教學(xué)，觀察項(xiàng)目教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推拿教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020 年5 月至12 月進(jìn)入黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）推拿科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師作為科研對(duì)象，共130 名，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各65 人。實(shí)驗(yàn)組男26 名，女39 名；年齡24～27 歲，平均（25.59±1.51）歲；本科生14 名，研究生51 名。對(duì)照組男24 名，女41 名；年齡24～28 歲，平均（26.14±1.21）歲；本科生16 名，研究生49 名。兩組年齡、性別和學(xué)歷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組主要學(xué)習(xí)內(nèi)容為推拿科優(yōu)勢(shì)病種的相關(guān)常規(guī)診療工作，包括對(duì)于患者的病史采集、病因病機(jī)分析、診斷及鑒別診斷、診療思路、常規(guī)治療方法等具體項(xiàng)目的掌握。對(duì)照組開展常規(guī)臨床帶教教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組開展項(xiàng)目教學(xué)法教學(xué)。

1.2.1 常規(guī)臨床帶教教學(xué) 以帶教老師為主體，以課堂和查房講授知識(shí)為主要教學(xué)方式，全程灌輸式教學(xué)：講授疾病發(fā)病機(jī)制及診療過(guò)程，以科室病例為例，分析其發(fā)病過(guò)程、診療方案、推拿手法應(yīng)用、針灸選穴配伍等。

1.2.2 項(xiàng)目教學(xué)法教學(xué) ①結(jié)合臨床，設(shè)計(jì)項(xiàng)目。按照我院推拿科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)的要求，選取我院推拿科優(yōu)勢(shì)病種，開展項(xiàng)目設(shè)計(jì)。在保證規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師掌握相應(yīng)病種理論知識(shí)的前提下，讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師能夠經(jīng)歷臨床病例的診療過(guò)程。帶教教師在本階段需完成項(xiàng)目設(shè)計(jì)的準(zhǔn)備工作，如設(shè)計(jì)病例，完善相關(guān)信息和資料，制訂項(xiàng)目教學(xué)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題的解決方案等。

②提供病例，分配任務(wù)。將對(duì)照組中所講解病歷的基本病史和入院相關(guān)檢查結(jié)果等資料于總結(jié)討論前兩周發(fā)放給學(xué)員，向規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師明確項(xiàng)目研究的目標(biāo)和任務(wù)。同時(shí)，提出具體問(wèn)題作為研究的引導(dǎo)，如病例素材中病史采集，臨床查體方法，推拿手法使用等，讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師通過(guò)解決具體問(wèn)題來(lái)完成對(duì)項(xiàng)目的研究。

③建立團(tuán)隊(duì)，擬定方案。在規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師入科后成立研究小組，各小組制訂研究方案并由帶教教師指導(dǎo)把關(guān)。研究小組人員采用專業(yè)結(jié)合、適當(dāng)調(diào)整的建組原則，既按各個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師所在學(xué)科平均分配，盡可能保證各小組學(xué)科多樣化，使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在帶教教師指導(dǎo)下，各組醫(yī)師明確分工，各負(fù)其責(zé)，保證小組所有醫(yī)師都能積極參與，有所收獲。

④實(shí)施方案，形成結(jié)論。各組按已確定的具體病例實(shí)施研究方案，并在推拿科室臨床規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中完成項(xiàng)目研究并得出自己的結(jié)論。在此期間，各小組完成各自病例，成員分工合作，帶教教師僅進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和參與。帶教教師的工作應(yīng)側(cè)重組織和引導(dǎo)，側(cè)重研究方法的指導(dǎo)，既以基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)技能為中心，進(jìn)行臨床思維的滲透與臨床操作示范，而不是對(duì)項(xiàng)目結(jié)果進(jìn)行直接的評(píng)論。按照教學(xué)大綱的具體要求，教師將病例涉及的學(xué)習(xí)重點(diǎn)拆分為若干項(xiàng)目：如按照臨床查體操作、診斷及鑒別診斷、中醫(yī)辨證分型、治療方法等進(jìn)行項(xiàng)目劃分。

⑤互相評(píng)價(jià)，總結(jié)反思。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師通過(guò)查閱文獻(xiàn)、技能實(shí)踐、組內(nèi)討論完成項(xiàng)目的實(shí)施和評(píng)價(jià)，小組匯總各自項(xiàng)目成果，并通過(guò)組間交流研討經(jīng)驗(yàn)、完善結(jié)論、互相評(píng)價(jià)，最后由帶教教師進(jìn)行細(xì)致的分析、答疑解惑及總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科考試成績(jī)，滿分100 分，包括理論考試70 分與技能操作考試30 分；參考臨床技能評(píng)測(cè)模型（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）測(cè)評(píng)各組臨床綜合表現(xiàn)得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組總成績(jī)高于對(duì)照組（P ＜0.01），且實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)與技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組出科考試成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組Mini-CEX 評(píng)分比較

兩組問(wèn)診技巧、交流表達(dá)能力、綜合組織能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組體檢技巧、專業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組Mini-CEX 評(píng)分結(jié)果（分，）

表2 兩組Mini-CEX 評(píng)分結(jié)果（分，）

注 Mini-CEX：臨床技能評(píng)測(cè)模型

3 討論

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是中醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，其核心是培養(yǎng)具有扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、臨床技能，能獨(dú)立承擔(dān)常見病、多發(fā)病及某些疑難危重病證的診療工作的醫(yī)學(xué)人才[16]。為此，需要教學(xué)醫(yī)院對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，以滿足臨床工作需要。而探索高效的臨床教學(xué)方法就成了亟須研究解決的課題[17-19]。項(xiàng)目教學(xué)法是一種可以讓學(xué)生在老師的引導(dǎo)下通過(guò)完成一個(gè)完整的“項(xiàng)目”工作進(jìn)行一系列教學(xué)活動(dòng)的教學(xué)方法，以該學(xué)科的中心概念和原則為根本，學(xué)生在完成項(xiàng)目的過(guò)程中，進(jìn)行知識(shí)的建構(gòu)[18]?，F(xiàn)階段，該方法已被很多醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用到教學(xué)實(shí)踐中[20-26]。

本研究依托我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，意在通過(guò)應(yīng)用項(xiàng)目教學(xué)法的臨床帶教方式，提高推拿學(xué)科臨床教學(xué)質(zhì)量。本研究以推拿科優(yōu)勢(shì)病種為考核中心，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組出科考試成績(jī)和Mini-CEX評(píng)分結(jié)果。兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科考試成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組總成績(jī)、理論考試成績(jī)與技能操作成績(jī)均明顯高于對(duì)照組。證明了項(xiàng)目教學(xué)法能夠使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師更好地掌握推拿學(xué)知識(shí)。并且，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在完成項(xiàng)目過(guò)程中，擺脫了對(duì)教師傳授知識(shí)依賴，不再等著學(xué)、看著學(xué)，變成了主動(dòng)而有目的性的自主學(xué)習(xí)。在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中積極思考，主動(dòng)探索，提高了規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力。

值得注意的是，實(shí)驗(yàn)組技能操作考試成績(jī)雖明顯高于對(duì)照組，但考試內(nèi)容中推拿手法部分兩組分?jǐn)?shù)比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能有以下幾點(diǎn)：①規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的推拿手法實(shí)踐學(xué)習(xí)在大學(xué)本科第五年之前完成，直至進(jìn)入推拿科室輪轉(zhuǎn)期間，大多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師并未再涉及推拿手法操作，導(dǎo)致其推拿手法仍處于理論階段；②規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，1 個(gè)月時(shí)間內(nèi)熟練掌握推拿手法并達(dá)到臨床需求難度較大；③推拿手法實(shí)踐考試內(nèi)容過(guò)于基礎(chǔ)，考試分值小，無(wú)法體現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師之間的成績(jī)差距。

兩組Mini-CEX 評(píng)分結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組體檢技巧、專業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力4 個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。由于實(shí)驗(yàn)組采用項(xiàng)目教學(xué)法臨床帶教模式，每個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在協(xié)作、分享與提問(wèn)中產(chǎn)生思維碰撞，對(duì)完成項(xiàng)目過(guò)程中各個(gè)組員的參與程度、合作意識(shí)、體驗(yàn)感受等方面進(jìn)行歸納、總結(jié)和反思，以獲得更深一步的理性認(rèn)識(shí)，完善認(rèn)知結(jié)構(gòu)，改變傳統(tǒng)教學(xué)方式易忽視規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床思維能力和臨床動(dòng)手能力培養(yǎng)的問(wèn)題[27]。并且，在互相評(píng)價(jià)的過(guò)程中，對(duì)每個(gè)成員有著促進(jìn)、激勵(lì)等作用[28]。在此過(guò)程中，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可以將過(guò)去學(xué)習(xí)的各學(xué)科知識(shí)綜合運(yùn)用，以完善夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)分析、討論與觀點(diǎn)表達(dá)，不僅拓展了問(wèn)題的深度，更好地激發(fā)其發(fā)散性思維和批判性思維的能力，而且利于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床判斷能力和動(dòng)手能力的提高。在問(wèn)診技巧、交流表達(dá)能力、綜合組織能力3 個(gè)方面，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），分析其原因可能是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師與患者的接觸依然有限，并且把主要精力放在在項(xiàng)目完成上，缺少在問(wèn)診技巧、交流表達(dá)能力、綜合組織能力進(jìn)行深度鍛煉，反映出本研究項(xiàng)目教學(xué)設(shè)計(jì)需要完善之處。

綜上所述，項(xiàng)目學(xué)法的應(yīng)用能夠擺脫傳統(tǒng)推拿學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)帶教中，周期短且規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)付走形式的尷尬問(wèn)題，改變了非推拿專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師中存在著“不感興趣”“學(xué)完無(wú)用”等消極想法，合理規(guī)范教學(xué)雙方的行動(dòng)目標(biāo)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。應(yīng)用項(xiàng)目教學(xué)法于推拿科臨床帶教中，能夠有效提升教學(xué)質(zhì)量，切合當(dāng)前中醫(yī)臨床醫(yī)師人才培養(yǎng)需求[29]，提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床綜合能力，更好地完成推拿科臨床帶教工作。