健康行動(dòng)過(guò)程取向理論指導(dǎo)下的護(hù)理在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用

羅文霞

福建省三明市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建三明 365000

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指孕產(chǎn)婦妊娠期間出現(xiàn)糖代謝異?，F(xiàn)象（妊娠前無(wú)異常），是孕產(chǎn)婦妊娠期常見(jiàn)一種并發(fā)癥，若不及時(shí)予以有效措施來(lái)穩(wěn)定其血糖變化， 會(huì)增加孕產(chǎn)婦安全分娩風(fēng)險(xiǎn)，增加其流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息等母嬰不良結(jié)局發(fā)生概率，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)母嬰死亡結(jié)局[1-2]。究其主要發(fā)病機(jī)制，臨床指出患者日常飲食、生活方式都可能是導(dǎo)致病發(fā)GDM 的影響因素。 加上大部分患者自我保健意識(shí)不強(qiáng)，除去藥物治療以外，日常生活和飲食等方面都難以遵循醫(yī)囑來(lái)規(guī)范自身行為，降低血糖控制效果，進(jìn)而對(duì)母嬰健康造成不同程度的影響[3-4]。 與此同時(shí)，部分GDM 患者會(huì)擔(dān)心藥物是否會(huì)影響胎兒發(fā)育，進(jìn)而產(chǎn)生過(guò)度焦慮、緊張等負(fù)面情緒，一定程度上也會(huì)降低患者依從性，不利于自我管理水平的提高[5-6]。往年臨床常用護(hù)理措施中，多以常規(guī)健康宣教、 注意事項(xiàng)講解等方法來(lái)落實(shí)患者院內(nèi)護(hù)理，但GDM 需通過(guò)長(zhǎng)期干預(yù)才能有效改善預(yù)后，達(dá)到預(yù)期護(hù)理效果，常規(guī)護(hù)理整體應(yīng)用效果仍有待提高[7-8]。健康行動(dòng)過(guò)程取向理論（the health action process approach, HAPA）作為一種新型護(hù)理模式，通過(guò)指導(dǎo)患者階段性健康行為來(lái)維持機(jī)體健康， 在臨床慢性病干預(yù)中有一定應(yīng)用價(jià)值?；诖耍摯窝芯繉?019 年12 月—2020 年12 月于該院收治的88例GDM 患者作為研究對(duì)象， 分析基于HAPA 指導(dǎo)下采取護(hù)理干預(yù)對(duì)母嬰結(jié)局、 血糖控制和提高患者自我管理水平的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院收治的GDM 患者中抽選出88 例為研究對(duì)象，以每組44 例分成觀察組和對(duì)照組。 對(duì)照組中年齡22～34 歲，平均（27.93±1.64）歲；18 例初產(chǎn)婦，26 例經(jīng)產(chǎn)婦；孕周21～32 周，平均（26.44±1.23）周。觀察組年齡21～33 歲，平均（28.05±1.73）歲；初產(chǎn)婦20 例，經(jīng)產(chǎn)婦24 例；孕周21～33 周，平均（26.93±1.05）周。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：該次研究所選患者，均符合GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；空腹血糖水平>5.1 mmol/L，餐后2 h 血糖水平>8.52 mmol/L；對(duì)該次研究保有知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；妊娠前有糖尿病；嚴(yán)重軀體疾?。谎合到y(tǒng)疾??；精神障礙；先兆性流產(chǎn)等患者[9]。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，具體如下。

①收集一般資料： 對(duì)患者孕前體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，是否出現(xiàn)肥胖或超重現(xiàn)象，明確其家庭成員中是否存在糖尿病遺傳，確定患者既往妊娠情況中，是否出現(xiàn)不明原因所致多次自然流產(chǎn)、 胎兒宮內(nèi)死亡等現(xiàn)象。 ②健康指導(dǎo)：告知患者日常生活休息、運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)注意事項(xiàng)，定期做好血糖指標(biāo)測(cè)量，落實(shí)并發(fā)癥防控措施等。③飲食管理：根據(jù)孕婦體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行每日攝取熱量總值計(jì)算，患者體質(zhì)指數(shù)在80%～120%，每日熱量攝取總值為126 kJ/kg，體質(zhì)指數(shù)<80%則提高熱量攝入值至167 kJ/kg， 體質(zhì)指數(shù)>120%可減少熱量攝入值至100 kJ/kg，并根據(jù)其飲食習(xí)慣來(lái)科學(xué)安排食譜。

觀察組選擇基于HAPA 指導(dǎo)下采取護(hù)理干預(yù)，具體步驟如下。

①行動(dòng)計(jì)劃干預(yù)。 由責(zé)任護(hù)士協(xié)助主治醫(yī)生為患者制定行為計(jì)劃表， 表中包括根據(jù)患者身體狀況所制訂的飲食方案，確保熱量合理攝入。定期做好血糖監(jiān)測(cè)工作，確保血糖在正常水平范圍內(nèi)，可避免患者誘發(fā)酮癥。 高危妊娠患者， 需做好圍產(chǎn)卡登記工作， 護(hù)理人員定期上門隨訪或患者適當(dāng)增加產(chǎn)檢頻率，同時(shí)利用微信群內(nèi)溝通來(lái)開(kāi)展糖尿病專題講座，提供電話咨詢服務(wù)， 盡可能降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

②自我控制能力干預(yù)。 責(zé)任護(hù)士告知患者將臨床所制定的飲食計(jì)劃及食物熱量換算等表格， 擺放在家中醒目位置， 同時(shí)叮囑家屬監(jiān)督患者完成各階段目標(biāo)，并評(píng)估其每日飲食控制計(jì)劃的完成進(jìn)度，未完成者需標(biāo)注好原因，并通過(guò)咨詢護(hù)理人員、與患者協(xié)商給出相應(yīng)解決方案。指導(dǎo)患者適度運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)時(shí)避免空腹，必要時(shí)可通過(guò)進(jìn)食來(lái)補(bǔ)充糖分，避免出現(xiàn)低血糖癥狀。

③心理干預(yù)。 大部分患者會(huì)受缺乏病癥認(rèn)知影響而出現(xiàn)焦慮、害怕等負(fù)面情緒，尤其是初產(chǎn)婦，擔(dān)心病癥及治療藥物會(huì)影響胎兒發(fā)育健康而產(chǎn)生不良心理。 此外，患者妊娠期間過(guò)高心理壓力會(huì)提 高其不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 因此護(hù)理人員在干預(yù)前需評(píng)估患者當(dāng)前心理狀態(tài)，了解其負(fù)面情緒起因，及時(shí)采取針對(duì)性心理疏導(dǎo)措施， 并告知家庭人員予以患者心理支持，緩解其心理壓力。 與此同時(shí)，護(hù)理人員需加大GDM 宣傳力度，可借助視頻播放、宣傳手冊(cè)發(fā)放、舉辦講座、微信群發(fā)布信息等方式，幫助患者意識(shí)到病癥的危害性和嚴(yán)重性， 提高其病癥自主管理的主動(dòng)性和積極性。

④血糖和體質(zhì)量干預(yù)。 FPG≤5.6 mmol/L、2 h PG≤6.7 mmol/L、HbA1c<7%是孕產(chǎn)婦血糖正常范圍區(qū)間； 正常孕婦體質(zhì)量控制正常范圍是比孕前增長(zhǎng)10～12 kg,而肥胖孕婦則是比孕前增長(zhǎng)8～10 kg。 以上述指標(biāo)為基準(zhǔn)， 適當(dāng)增加GDM 患者產(chǎn)前檢查次數(shù)，評(píng)估其糖尿病嚴(yán)重程度和胎兒發(fā)育情況，同時(shí)預(yù)計(jì)其可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥， 做好防控措施。 與此同時(shí)，告知患者血糖和體質(zhì)量控制的重要性，除去合理規(guī)劃飲食，少量多餐，還需配合適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，避免體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快造成肥胖， 并定期進(jìn)行肝腎功能檢查，叮囑患者孕周超過(guò)34 周后，若是胎動(dòng)明顯或出現(xiàn)其他異常，需及時(shí)至醫(yī)院就診。

⑤藥物干預(yù)。GDM 患者血糖若經(jīng)飲食控制后未恢復(fù)至正常水平， 可遵循醫(yī)囑前提下配合胰島素來(lái)達(dá)到降糖效果， 并根據(jù)患者病情和孕周來(lái)進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，期間需做好血糖、尿糖監(jiān)測(cè)工作，避免患者誘發(fā)酮癥酸中毒，增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。 與此同時(shí)，患者孕后期需進(jìn)一步加強(qiáng)胎兒檢測(cè)，落實(shí)胎盤功能、胎兒生命體征等方面檢查，保證母嬰安全，并做好院后隨訪工作。此外，患者妊娠期飲食習(xí)慣需遵循少食多餐原則，用藥方式可采取胰島素泵持續(xù)皮下注射，能發(fā)揮出藥物最佳降糖效果，控制患者血糖、糖化血紅蛋白， 有利于降低糖尿病各類急慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高用藥安全性。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者血糖指標(biāo)，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPC）及糖化血紅蛋白（HbAlc），檢測(cè)方法為： 抽取患者3 mL 空腹靜脈血檢測(cè)得出FPG值，后取75 g 葡萄糖予以患者服用，等待2 h 后同樣抽取靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，得出2 hPC；采用全自動(dòng)生化分析儀及相應(yīng)的試劑，參照氧化酶法進(jìn)行HbAlc 測(cè)定。②記錄患者妊娠孕末期和孕初期體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度。③記錄患者妊高征、巨大兒、羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

④采取自我管理行為量表(DSCS)評(píng)分對(duì)患者護(hù)理前后的自我管理行為能力急性評(píng)分，表格項(xiàng)目包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、血糖異常防控措施，采取Likert 5 級(jí)計(jì)分法，即每個(gè)條目得分為1～5 分，共26 個(gè)條目，總分范圍為26～130 分，<60 分為差，60～80 分為中等水平，＞80分為良好，總分越高說(shuō)明自我管理執(zhí)行得越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平和體質(zhì)量比較

觀察組護(hù)理后孕期體質(zhì)量增加、 血糖指標(biāo)（FPG、2 hPG、HbA1c）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖水平和體質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組患者血糖水平和體質(zhì)量比較（±s）

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.35%， 較對(duì)照組的29.55%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.470，P＜0.05）。見(jiàn)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者護(hù)理前后的DSCS 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者護(hù)理前后的DSCS 評(píng)分比較[（±s），分]

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2.3 兩組患者護(hù)理前后的DSCS 評(píng)分比較

為兩組護(hù)理前后的DSCS 評(píng)分，經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

3 討論

GDM 作為孕產(chǎn)婦妊娠階段誘發(fā)的一種特殊性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者孕期過(guò)度進(jìn)食高糖、高膽固醇以及高脂肪類食物，加上運(yùn)動(dòng)量較少，促使機(jī)體胰島素抵抗增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致血糖異常[10-11]。 有研究指出，GDM 患者血糖水平與其病癥嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系， 故早期采取有效預(yù)防措施是改善其母嬰結(jié)局關(guān)鍵所在。 飲食結(jié)構(gòu)改變、運(yùn)動(dòng)量減少、早期體質(zhì)量過(guò)高等，都是導(dǎo)致患者病發(fā)主要影響因素，可見(jiàn)患者孕早期針對(duì)其生活飲食習(xí)慣予以健康干預(yù)， 提高患者對(duì)病癥的自我認(rèn)知程度，進(jìn)而形成良好生活習(xí)慣，不僅能提高其血糖控制效果， 還有利于幫助其順利分娩，降低不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

HAPA 理論模型提出改變健康行為是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，利用階段劃分模式來(lái)加強(qiáng)患者自控能力訓(xùn)練，消除外界對(duì)患者機(jī)體造成的影響， 并通過(guò)采取某種方法來(lái)對(duì)個(gè)人行為起到約束作用， 切實(shí)提高患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的綜合能力[14]。 基于此，該次研究針對(duì)GDM患者，主張采取基于HAPA 指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組自我管理水平、并發(fā)癥發(fā)生率、血糖水平和體質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)此類方法具有較高可行性。 臨床針對(duì)確診GDM 患者所用基于HAPA 指導(dǎo)下開(kāi)展的護(hù)理方法， 除去積極展開(kāi)健康宣教，還進(jìn)一步加強(qiáng)其全程健康管理工作，指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理、自我管理技能[15-16]。 研究中所用行動(dòng)計(jì)劃干預(yù)， 通過(guò)針對(duì)患者具體情況和病情程度來(lái)科學(xué)制訂飲食方案，并做好血糖監(jiān)測(cè)、院后隨訪和加強(qiáng)健康宣教等計(jì)劃表格， 保證各階段干預(yù)流程有序展開(kāi)；自我控制能力干預(yù)中，護(hù)理人員利用計(jì)劃表幫助患者調(diào)整飲食習(xí)慣和適度運(yùn)動(dòng)， 同時(shí)做好血糖監(jiān)控，提高自控能力的同時(shí)可控制病情進(jìn)展，為其安全分娩奠定良好機(jī)體條件[17]；心理干預(yù)中，護(hù)理人員通過(guò)積極開(kāi)展GDM 宣教、增進(jìn)護(hù)患溝通的方式，了解患者負(fù)面情緒起因來(lái)予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)， 并通過(guò)擴(kuò)大宣教范圍來(lái)促進(jìn)其深入了解病癥， 能有效緩解患者緊張、焦慮心理，改善其負(fù)面情緒，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；胎兒生長(zhǎng)環(huán)境若長(zhǎng)期處于高血糖反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致胎兒血糖異常、增加尿量，會(huì)導(dǎo)致母體羊水過(guò)多，并增加其胎膜早破、感染、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。 因此研究所用血糖、體質(zhì)量干預(yù)措施中，護(hù)理人員結(jié)合患者病情和胎兒發(fā)育情況來(lái)預(yù)估其可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡早展開(kāi)相應(yīng)防控措施，叮囑其日常注意事項(xiàng)，明確肥胖、血糖異常對(duì)母嬰健康存在的負(fù)面影響，提高患者自我管理意識(shí)，能有效提高患者自控能力和避免體質(zhì)量增長(zhǎng)異常[19]；藥物干預(yù)中通過(guò)提高患者用藥干預(yù)中能提高患者用藥安全， 保證藥物達(dá)到預(yù)期降糖效果，同時(shí)做好母嬰監(jiān)測(cè)，降低糖尿病急性、慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善母嬰結(jié)局有積極影響[20]。將上述方法用于GDM 患者日常健康管理中，符合臨床所倡導(dǎo)早篩查、早診斷、早管理的干預(yù)理念，對(duì)促進(jìn)患者順利分娩胎兒有重要現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述， 針對(duì)GDM 患者選擇在HAPA 指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理，不僅能有效提高其行為自我管理水平，還有利于穩(wěn)定其血糖， 是降低患者并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施，對(duì)改善母嬰結(jié)局有積極影響。