腕舟骨骨不連診療進(jìn)展

陳長健，邵 林

腕舟骨骨不連主要見于15～40周歲男性［1］。其臨床癥狀并不典型，甚至在形成骨不連之后的數(shù)年或者數(shù)十年中，很多患者已經(jīng)適應(yīng)了骨不連的癥狀。舟骨骨不連最常見的臨床表現(xiàn)是腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其他的癥狀包括鼻煙壺及手背部腫脹，持續(xù)疼痛(尤其在伸腕活動(dòng)時(shí))，以及握持力的減低。早期的確診以及初期充分的對(duì)癥治療對(duì)于骨不連的恢復(fù)以及防止晚期并發(fā)癥的發(fā)生意義重大［2］。大多數(shù)舟骨骨折后未能得到有效的治療，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道未經(jīng)治療的腕舟骨骨折患者大概有10%會(huì)進(jìn)展成為骨不連［3］。

1 腕舟骨骨不連病因

腕舟骨骨不連的病因大致可包括生物力學(xué)因素，血供因素以及醫(yī)源性因素等［4］。生物力學(xué)因素包括:舟骨骨折后移位的程度，以及其復(fù)雜的解剖學(xué)特點(diǎn)。近期研究數(shù)據(jù)［5］證實(shí):如果骨折后移位被確診，并且采取了充分的治療措施，那么愈合率將達(dá)到100%;血供因素:腕舟骨只有結(jié)節(jié)及背側(cè)韌帶附著處有滋養(yǎng)血管進(jìn)入，提供血液供應(yīng)，一旦發(fā)生骨折，骨內(nèi)血管網(wǎng)就會(huì)遭到破壞，從而導(dǎo)致腕舟骨缺血性骨壞死［6］;醫(yī)源性因素包括:不恰當(dāng)?shù)闹委煟`診，漏診，以及延誤治療等，骨折后未能得到及時(shí)治療被認(rèn)為是造成腕舟骨骨不連的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［7］。

2 影像學(xué)診斷

X線是診斷腕舟骨骨折骨不連的常用影像學(xué)檢查，腕舟骨骨不連的典型X線表現(xiàn)為:骨折端縫隙逐漸變大，骨折端骨痂包裹，折端表面硬化。X線診斷在受傷后的4個(gè)月內(nèi)并不可靠，骨不連的X線診斷應(yīng)在傷后6～12個(gè)月復(fù)查1次。腕舟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純X線檢查存在一定局限性，部分腕舟骨骨折不能通過X線確診，而且X線不能夠確切反映骨折的移位程度以及是否為粉碎性骨折等。

MRI診斷腕舟骨骨不連的敏感性較高，可以判斷腕舟骨近端的血供情況和是否合并有韌帶損傷，經(jīng)常被用來診斷缺血性腕舟骨壞死，尤其是腕舟骨近端骨折，MRI檢查結(jié)果與術(shù)中所見結(jié)果具有很高的吻合性［8］。然而，MRI相對(duì)比較昂貴，并不能被所有的患者接受，并且MRI不能夠很好地評(píng)估骨折的具體細(xì)節(jié)［9－10］。

CT的優(yōu)點(diǎn)包括實(shí)用性高，分辨率高，花費(fèi)低，能夠更詳細(xì)的描述骨折端具體情況，術(shù)前CT掃描非常有價(jià)值，它可以詳細(xì)分析腕舟骨骨不連的部位，骨折的移位程度，骨缺損的程度，能夠?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)。

3 治療

腕舟骨骨不連的主要治療目標(biāo)包括促進(jìn)愈合，改善畸形，減輕癥狀，防止骨不連的進(jìn)一步加重，盡早使腕關(guān)節(jié)的功能得以恢復(fù)，恢復(fù)患者正常的工作與生活［6］。

腕舟骨骨不連治療上比較困難，不同部位腕舟骨骨折的骨不連的發(fā)生率不同，其治療方法也不完全相同。根據(jù)Herbert腕舟骨骨折分型，腕舟骨骨折分為A型穩(wěn)定性骨折和B型不穩(wěn)定性骨折。其中A型又分為2個(gè)亞型:A1為舟骨結(jié)節(jié)骨折，A2為舟骨中，遠(yuǎn)1/3無移位裂紋橫行骨折;B型分為4個(gè)亞型:B1為斜型舟骨骨折，B2為移位或裂開的舟骨骨折，B3為近端1/3舟骨骨折，B4為經(jīng)舟月骨周圍脫位。按照腕舟骨的骨折部位，我們可以將腕舟骨骨不連分為4型:1型:腕舟骨結(jié)節(jié)骨折骨不連，該處血供豐富，容易愈合，此型骨不連不常見;2型:腕舟骨遠(yuǎn)端1/3處骨折骨不連，該處血運(yùn)較好，愈合可能性大，發(fā)生骨不連的概率較小，但愈合周期較長;3型:腕舟骨腰部骨折骨不連，由于該處進(jìn)入舟骨的血管部位有變異，有的腕舟骨腰部血液循環(huán)較差，大約30%腰部骨折會(huì)發(fā)生骨不連;4型:近端1/3骨折骨不連，近端幾乎沒有血管進(jìn)入，一旦骨折，來自腕舟骨腰部的血液供應(yīng)完全中斷，極易發(fā)生骨不連［11］。

腕舟骨骨不連現(xiàn)有的治療方法較多，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于無移位或者可閉合復(fù)位的移位性舟骨骨折，且血供破壞較輕，主要通過石膏繃帶維持舟骨的解剖復(fù)位位置。手術(shù)治療包括:單純內(nèi)固定，無血管的骨移植和帶血管的骨移植等［12］，如取髂骨植骨，旋前方肌帶血管蒂肌骨瓣移植，橈骨遠(yuǎn)端背外側(cè)的帶血管蒂的骨塊移植，橈動(dòng)脈莖突返支的橈骨骨瓣移植，第1，2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈為血管蒂橈骨瓣移植術(shù)等。

3.1 單純內(nèi)固定 經(jīng)皮穿針螺釘內(nèi)固定技術(shù)目前應(yīng)用廣泛，適用于Herbert分型A型腕舟骨骨不連病例。在舟骨與大小多角骨之間的關(guān)節(jié)處切5～6mm長切口，沿舟骨長軸方向打入導(dǎo)向細(xì)克氏針，鉆孔，攻絲后擰入螺釘。由于舟骨解剖變異，可能出現(xiàn)螺釘不能植入的情況，我們可以選用克氏針固定，以免出現(xiàn)舟骨過度碎裂。近年來經(jīng)皮穿針螺釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用范圍較之前擴(kuò)大，以往采用石膏外固定非手術(shù)治療的病例大多克采用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)。這種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小，術(shù)后不需外固定或者只需固定數(shù)日即可行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉甚至從事一般勞動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。一些文獻(xiàn)的結(jié)果表明經(jīng)皮修復(fù)對(duì)位對(duì)線良好的舟骨延遲愈合和舟骨骨不連病例僅需要加壓及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定就能夠促進(jìn)并達(dá)到骨愈合［13－14］。Saint-Cyr等［15］對(duì)3例腕舟骨延遲愈合(8～12周)和5例腕舟骨骨不連(＞13周)患者實(shí)行了經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，所有患者在術(shù)后平均10周后回到自己工作崗位，恢復(fù)正常生活，愈合率為100%.

3.2 無血管蒂骨移植 Matti-Russe術(shù)式(游離髂骨嵌入式植骨法)是治療舟骨骨不連的傳統(tǒng)方法，適用于血運(yùn)破壞較輕的腕舟骨骨不連病例，根據(jù)需要我們可以考慮是否使用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，這種方法不需要精確的對(duì)位對(duì)線。Matti-Russe方法強(qiáng)調(diào)必須徹底切掉舟骨骨折面的硬化骨，因?yàn)橛不菍⒂绊懝钦鄣挠稀Ｔ谥委熑毖灾酃菈乃罆r(shí)，Matti-Russe術(shù)式在治療缺血性腕舟骨壞死骨不連病例時(shí)其失敗率較高。其他的缺點(diǎn)包括:術(shù)后髂骨取骨處疼痛及相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間長，愈合周期長等［16］。

3.3 帶血管蒂骨移植 在1979年，Hori等［17］首先提出移植物中若包含1根動(dòng)脈及其并行靜脈，以及完整的血管周圍組織將具有促血管化以及促新骨形成的作用。帶血管蒂的骨移植術(shù)包括骨膜移植和骨塊移植，適用于各種類型，尤其是缺血性腕舟骨骨不連患者。帶血管蒂的骨移植術(shù)是目前治療各種骨不連的主要研究方向，此法可提供豐富的血供以及良好的成骨促血管化作用并為腕舟骨與植入骨提供良好的愈合條件，同時(shí)合并堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，防止骨折端移位同樣促進(jìn)加速骨折的愈合。因此帶血管蒂骨移植術(shù)具有改善舟骨折端血運(yùn)，縮短愈合時(shí)間，加強(qiáng)成骨作用，早期恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)。

3.3.1 橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)帶血管蒂橈骨瓣結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)帶血管蒂骨移植最常見的取骨部位是橈骨遠(yuǎn)端，腕舟骨骨不連的重要原因是骨折端的血運(yùn)遭到破壞，應(yīng)用橈背側(cè)帶血管蒂橈骨瓣結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療舟骨骨不連可以為骨折端提供可靠的循環(huán)保證。該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):取橈背側(cè)血管網(wǎng)的分支動(dòng)脈逆行轉(zhuǎn)位，制成的帶蒂血管血供穩(wěn)定可靠，相對(duì)于其他部位取材的帶蒂骨瓣或者游離骨瓣操作簡單，副損傷少;采用“血管筋膜-骨膜-皮質(zhì)骨-松質(zhì)骨”的完整帶蒂骨瓣體系，與游離骨瓣或者人工骨比較，保證了有效的微循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，骨質(zhì)生長方式接近生理過程，預(yù)后效果有保證;克氏針交叉固定骨折端，防止折端移位，能夠?yàn)楣钦塾咸峁┓€(wěn)定的局部成骨環(huán)境，提高骨不連愈合率。Gras和Mathoulin［18］對(duì)73例采用橈背側(cè)帶血管蒂橈骨瓣結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療的舟骨骨不連患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查研究，其愈合率為96%。

3.3.2 第1，2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈為血管蒂橈骨瓣移植術(shù)(1，2-ICSRA) 第1，2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈由橈動(dòng)脈發(fā)出，一般位于橈骨莖突尖端近側(cè)1.9mm的位置，血管蒂平均長度22.5mm。此長度能夠?qū)崿F(xiàn)在舟骨背側(cè)和掌側(cè)兩個(gè)方向的帶血管蒂植骨操作，為在舟骨掌側(cè)進(jìn)行楔形骨塊插入糾正舟骨弓背畸形提供了可能。且該血管蒂位置表淺，解剖清晰，取骨方便，需注意避免損傷繞神經(jīng)淺支和血管筋膜蒂，移植骨的血管蒂較長，只需單切口即可完成腕舟骨背側(cè)及掌側(cè)的植骨操作，特別適用于舟骨近端骨不連。此術(shù)式對(duì)植骨供區(qū)和腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響［19］。

第1，2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈為血管蒂橈骨瓣移植術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)［20］:(1)1，2-ICSRA血管蒂橈骨瓣血運(yùn)豐富，能夠很好地改善腕舟骨血供;(2)徹底清除硬化骨及纖維骨組織后，還可以用植骨供區(qū)創(chuàng)面內(nèi)刮取的松質(zhì)骨填塞腕舟骨內(nèi)部殘留的空腔，促進(jìn)舟骨骨質(zhì)生長;(3)骨瓣橫跨骨折端形成骨橋，有利于成骨愈合;(4)術(shù)后內(nèi)外固定可靠，為骨折愈合提供了局部穩(wěn)定條件。Waitayawinyu等［21］采用第1，2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈為血管蒂橈骨瓣移植術(shù)(1，2－ICSRA)對(duì)30例腕舟骨缺血性骨不連患者進(jìn)行治療，其中28例在術(shù)后達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間5.1個(gè)月，愈合率93%。第1，2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈為血管蒂橈骨瓣移植術(shù)能夠促進(jìn)腕舟骨骨不連的骨質(zhì)生長，特別對(duì)近端缺血性骨不連療效顯著。

近期，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)到了采用游離帶血管蒂的髂骨脊和股骨中斷髁上骨瓣治療舟骨骨不連，術(shù)后療效確切，具有較高的愈合率以及較短的愈合時(shí)間［22－23］。另外，隨著科技的不斷進(jìn)步，許多新技術(shù)應(yīng)用到腕舟骨骨不連的治療當(dāng)中，如體外沖擊波療法、電磁脈沖療法、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、骨髓間充質(zhì)肝細(xì)胞等，均取得滿意療效。

總的來說，舟骨骨不連的治療難度較大。大部分舟骨骨不連都存在一定程度的不穩(wěn)定性和錯(cuò)位，其局部情況復(fù)雜且變化各異，所以我們不能把任何一個(gè)固定不變的治療策略用于所有舟骨骨不連的治療中。治療過程中應(yīng)因人而異，個(gè)體化治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，新技術(shù)的不斷開展，相信舟骨骨不連的難題將迎刃而解。

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