整脊手法配合呼吸訓練治療產(chǎn)后腰痛療效的臨床觀察

產(chǎn)后腰痛顧名思義，是以腰背疼痛為主要癥狀的表現(xiàn)為一側(cè)或者兩側(cè)腰痛甚至牽涉腿部的一種產(chǎn)后常見病癥。產(chǎn)婦生產(chǎn)后哺乳期內(nèi)多常見，臨床常見為腰背疼痛伴隨僵硬不適、麻木感，累及下肢的酸痛麻木。查閱文獻發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后腰痛的發(fā)病機制至今尚無明確共識，一般認為與激素水平紊亂(尤其是泌乳素與雌激素)、腰背部的微循環(huán)功能下降、脊柱整體的力學失衡均有一定的關(guān)系

。同時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后腰痛的治療主要由中醫(yī)科、針灸科、推拿科、康復科完成。方案主要有中藥煎服、外用、針刺、推拿、正骨、康復、理療、核心肌肉訓練技術(shù)。一般都是做單項技術(shù)間對比，檢索到部分文獻討論多項技術(shù)聯(lián)合使用，未檢索到討論如何聯(lián)合使用才能達到最優(yōu)效果，缺乏聯(lián)合技術(shù)每項技術(shù)之間的分別對比，缺乏對于聯(lián)合技術(shù)的機制討論。本文不但將呼吸訓練這種操作簡單方便的技術(shù)與臨床療效顯著的中醫(yī)整脊技術(shù)聯(lián)合使用，而且還對其分類進行了數(shù)據(jù)采集和研究，以期得到各種技術(shù)在使用時的優(yōu)勢和缺陷，希望將各項技術(shù)組合在一起的優(yōu)勢發(fā)揮到最大。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科、婦產(chǎn)科的適齡產(chǎn)后腰痛病患者99例，依據(jù)不同治療方案，采用簡單隨機分組法分為整脊組、呼吸訓練組、整脊配合呼吸訓練組，每組33例。年齡23～35歲，平均年齡(28.91±3.82)歲。所有填寫知情同意書并篩選合格進入研究的患者，均有權(quán)隨時退出臨床試驗。無法配合數(shù)據(jù)采集的按脫落計算。

1.2 選取標準 診斷標準：參考《推拿治療學》第七章婦科病癥推拿

：婦女在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)腰部酸痛、麻木、重著癥狀。納入標準：符合上述診斷標準；年齡23～35歲；病程＜3個月；未接受過其他手法或保守治療。排除標準：不愿接受本研究；疑似或確診各類腫瘤；臨床上出現(xiàn)典型的脊髓損害的表現(xiàn)，以四肢運動障礙、感覺及反射異常為主的診斷不明確的脊髓損傷或脊髓損傷癥狀；骨質(zhì)疏松，骨結(jié)核等骨?。换紘乐氐钠渌鞴偌膊?；出血傾向的血液??；頸背部皮膚破損；脊柱區(qū)域皮膚病患者，精神疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 整脊技術(shù) ①腰部使用改良腰椎斜板法：患者側(cè)臥位，下腿略伸直，上腿屈髖屈膝位，患者一手握另一手腕部，手肘置于肋間。術(shù)者立患者面前，一手穿過患者肘部與肋部形成空隙、拇指點患者腰椎壓痛點、高張力點作為“定點”，并利用此臂對患者肘部施壓，以控制患者腰部轉(zhuǎn)動幅度。另一手微調(diào)患者上腿使腰部組織張力變化，使得“定點”處張力達到最高后，將手按于髂前上棘后外側(cè)，搖動腰臀部使腰椎旋轉(zhuǎn)至極限位后，兩手同時施快速頓挫力使腰椎旋轉(zhuǎn)閃動。產(chǎn)生“定點”處位移感、彈響感。施術(shù)后查體：腰部壓痛點，高張力點變小；壓痛減弱甚至消失。②頸部使用側(cè)臥搖正法調(diào)頸：患者取側(cè)臥位、平枕。術(shù)者一手輕拿下頜，一手輕拿頸部、屈伸頭部同時拇指按壓尋找張力異常點、壓痛點后做為“定點”。拿下頜手輕搖患者頭部，使患者頸以“定點”為軸旋轉(zhuǎn)，并由雙手施加沿頸椎長軸方向牽引力量。產(chǎn)生“定點”位移感、彈響感。施術(shù)后查體：頸部壓痛點，高張力點變?。粔和礈p弱甚至消失。③胸椎使用改良胸椎仰臥擺動法調(diào)胸椎、胸肋關(guān)節(jié)：患者坐位，雙手交叉抱頭。術(shù)者立于患者身后，手從患者肘頭形成間隙后穿過，扶于患者肋兩側(cè)，同時囑患者順勢仰臥。用術(shù)者股骨下段向上頂壓患者肋椎關(guān)節(jié)處。同時擺動患者軀干，產(chǎn)生胸椎、肋椎關(guān)節(jié)位移感、彈響感。整體牽張：仰臥位托住頸枕部牽張頸部3～5 s，反復3次。俯臥位握住患者雙下肢向遠端牽抖3～5 s，反復3次。施術(shù)后查體：背部壓痛點，高張力點變??；壓痛減弱甚至消失。

2.2 各組患者VAS評分比較 與治療前相比，各組治療后當天、治療后3 d、治療后1周的VAS評分均下降(

＜0.001)。進一步比較可知，整脊組治療后3 d、治療后1周比治療后當天VAS評分有所回升，而呼吸訓練組和整脊配合呼吸訓練組的治療后當天、治療后3 d、治療后1周VAS評分持續(xù)下降。整脊配合呼吸訓練組在治療后3 d、治療后1周的VAS評分比整脊組和呼吸訓練組更低，見表1。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用R語言軟件對數(shù)據(jù)進行重復測量的方差分析，對于不符合球形檢驗的模型，采用Greenhouse-Geisser法校正，以

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 觀察指標與方法 分別在治療前和治療后當天、治療后3 d、治療后1周觀察患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，腰椎日本骨科協(xié)會評估治療評分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)。

2 結(jié)果

產(chǎn)婦狀態(tài)與平時不同，產(chǎn)婦尤其是哺乳期婦女，因為泌乳素與雌激素呈負相關(guān)，所以泌乳素(HPL)升高，導致雌激素(E3)下降

。眾多文獻表明雌激素本身對人有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。其機制復雜，主要有三種：①雌激素可促進血清中白介素-1(IL-1)、受體拮抗劑(IL-1Ra)表達并抑制白介素-6(IL-6)受體表達。而IL-6是作為促炎細胞因子和抗炎性肌球蛋白起作用。②IL-1β和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)可刺激軟骨細胞神經(jīng)生長因子(NGF)表達，且TGF-β1比IL-1β刺激效果更明顯。TGF-β通過激活素受體樣激酶(ALK)5/Smad2/3經(jīng)典信號轉(zhuǎn)導通路顯著促進軟骨細胞神經(jīng)生長因子表達，而雌激素可與Smad2/3和泛素連接酶Smurf結(jié)合形成復合體，促進Smad2/3泛素化及隨后降解，通過泛素化/蛋白酶體途徑抑制TGF-β作用。使得大鼠脊髓背根神經(jīng)節(jié)去痛覺敏化，下調(diào)了P物質(zhì)表達。③雌激素缺乏使得NF-κB受體活化因子配體(RANKL)、NF-κB受體活化因子(RANK)、骨保護素(OP)的信號轉(zhuǎn)導通路刺激破骨細胞活化。補充適量雌激素可調(diào)節(jié)軟骨下骨改建功能，減輕骨關(guān)節(jié)疼痛

。

1.3.2 呼吸訓練 利用腹式呼吸加強方法喚醒核心肌群，具體操作如下：由醫(yī)生或者護士輕壓患者腹部，囑患者吸氣并同時在患者腹部加壓通過腹式呼吸增強腹壓，喚醒核心肌群?；颊呤炀毢笞孕胁僮?0次/組，每次維持腹壓5 s，每組間隔30 s，連續(xù)3組。

2.3 各組患者JOA評分比較 與治療前相比，各組治療后當天、治療后3 d、治療后1周的JOA評分均有所升高(

＜0.001)。進一步比較可知，呼吸訓練組和整脊配合呼吸訓練組的治療后當天、治療后3 d、治療后1周JOA評分持續(xù)上升，而且整脊配合呼吸訓練組在治療后3 d、治療后1周的VAS評分比整脊組和呼吸訓練組更高，見表2。

3 討論

2.1 脫落病例 所有病例均配合完成數(shù)據(jù)采集，符合標準要求，脫落病例0例。

產(chǎn)后婦女較其他時間容易產(chǎn)生焦慮，疼痛，其機制可能為E2、PRL、P會在短時間內(nèi)會急劇下降并恢復到正常，這對腦內(nèi)分泌組織的兒茶酚胺產(chǎn)生直接影響進而導致產(chǎn)婦的行為與情緒不穩(wěn)定；還能影響DA 轉(zhuǎn)運蛋白的表達及5-HT 受體的數(shù)量，誘發(fā)產(chǎn)婦抑郁；而且疼痛與焦慮往往伴發(fā)，這也與5-HT受體數(shù)量和DA等單胺類遞質(zhì)相關(guān)，眾所周知5-HT為重要的疼痛抑制因子

。產(chǎn)時孕酮水平升高和松弛素使骨盆結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，妊娠后女性體內(nèi)松弛素、雌激素及人絨毛膜促性腺激素的改變與產(chǎn)后腰椎-骨盆復合體疼痛關(guān)系密切。同時腹部肌肉松弛會導致血液循環(huán)系統(tǒng)尤其是回流系統(tǒng)功能下降。血液循環(huán)與疼痛發(fā)展維持有明顯的相關(guān)性：婦女妊娠后的子宮擴張并向右壓迫腹腔導致了該區(qū)域的下腔靜脈和淋巴管受壓甚至變形，局部的靜脈回流受到影響，繼而導致動脈系統(tǒng)不能得到充分的回流血液進行物質(zhì)代謝，各組織器官缺少足夠的營養(yǎng)和養(yǎng)分不能進行新陳代謝。肌肉、筋膜和韌帶共同維持的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)更容易發(fā)生疲勞，無法維持姿態(tài)導致身體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失衡引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛。同時擴張的子宮壓迫下腔靜脈和腹主動脈可造成水潴留增加細胞外液含量；夜間臥位期間，細胞外液回到擴張的循環(huán)系統(tǒng)中會導致靜脈充血，特別是在骨盆內(nèi)，這種充血導致該區(qū)域的靜脈壓增加，壓迫椎體和神經(jīng)根，造成神經(jīng)元缺氧，誘發(fā)疼痛。這種循環(huán)系統(tǒng)的改變雖在產(chǎn)后逐漸恢復，但因個體差異和損傷程度不同，很多女性產(chǎn)后仍有持續(xù)性疼痛

。如果恢復不良，更容易導致婦女脊柱生物力學失穩(wěn)。在骨盆韌帶順應性改變下，將進一步造成恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛，隨著產(chǎn)后相關(guān)激素水平的降低，疼痛程度會明顯緩解；但是在分娩過程中，若韌帶受到過度拉伸用力，導致盆腔功能出現(xiàn)障礙，將誘發(fā)骨盆換損傷綜合征甚至達到恥骨聯(lián)合分離超過2.5 cm，嚴重影響患者的生活

。

蔬菜無公害已經(jīng)成為進入大型農(nóng)貿(mào)市場的必備條件，種植者有必要通過栽培管理，改善菜地生態(tài)系統(tǒng)，創(chuàng)造一個有利于蔬菜生長發(fā)育而不利于病蟲發(fā)生為害的環(huán)境條件。積極采取最先進的溫室大棚蔬菜病蟲害防控技術(shù)，其不僅有助于提高種植者的經(jīng)濟收益，促進大棚蔬菜向綠色無污染發(fā)展，滿足消費者對綠色蔬菜的需求，同時也促進了大棚蔬菜種植的可持續(xù)發(fā)展。

3.實事求是的求真價值。解放思想、實事求是，是我國經(jīng)濟發(fā)展的源動力。小崗人當年發(fā)起的大包干就是為了改變當時生產(chǎn)力落后、生產(chǎn)關(guān)系僵化的現(xiàn)實，改變當時不切實際、浮夸成風、農(nóng)民生活困頓的現(xiàn)實。新時代，實事求是的求真價值仍是我國社會經(jīng)濟改革的壓艙石，一定要徹底脫離教條主義、經(jīng)驗主義和主觀主義的桎梏，要立足實際，因地制宜，合理定位，擯棄“一刀切”“形而上”簡單粗暴的工作作風，踏準節(jié)奏，腳踏實地地將改革進行到底。

12月3日，一師十二團職工醫(yī)院黨支部在全院開展以“遵崇憲法、學習憲法、遵守憲法、維護憲法、運用憲法”為主題的第五個“國家憲法日”暨全國第18個“12·4”全國“法制宣傳日”活動，做到依法行醫(yī)，誠信行醫(yī)。

產(chǎn)后婦女多需要哺乳，哺乳時婦女需要被動體位在一個自己不舒適的狀態(tài)，故而帶來對脊柱力學的擾動，在病例中詢問婦女產(chǎn)后下腰疼痛的原因，患者多描述為喂孩子姿勢疲勞，產(chǎn)后身體乏力。這些都指向了脊柱力學改變和身體激素波動導致的身體內(nèi)分泌狀態(tài)改變

。腹式呼吸訓練可快速激活核心肌肉，尤其是膈肌、腰腹部肌肉的主動收縮力，增強脊柱的穩(wěn)定性

。目前，呼吸訓練已在臨床中逐漸受到重視，并應用于多種疾病的康復

。本研究發(fā)現(xiàn)通過對呼吸的指導，患者明顯的改善了腰部的肌肉狀態(tài)。而脊柱整復快速恢復脊柱平衡是臨床診療腰痛的經(jīng)典思路

。本研究發(fā)現(xiàn)，脊柱的關(guān)節(jié)紊亂對關(guān)節(jié)囊的牽扯，身體筋膜層的牽張可能是引起疼痛的主要原因。查體也同樣發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)紊亂程度低的患者在治療時的難度更低，甚至只要進行有效的呼吸指導就可以達到很好的療效。而關(guān)節(jié)紊亂程度高的患者、小關(guān)節(jié)附近壓痛復雜、需要糾正位置多的患者，治療起來的難度更大，治療的效果明顯較前者差。

實行公司化運作、專業(yè)化管理后，將管理的權(quán)利、責任和義務劃分到具體的相關(guān)人，并且得到了受益者果農(nóng)發(fā)自內(nèi)心的支持和擁護，管理制度落實到位，工程維護保養(yǎng)及時，使得工程可以長久利用，發(fā)揮持續(xù)的效益。

綜上所述，整脊療法能快速改善產(chǎn)后腰痛患者的疼痛癥狀。呼吸訓練可以快速改善患者生活質(zhì)量，對患者的長期康復有明顯意義。整脊療法配合呼吸訓練可以更好的幫助產(chǎn)后腰痛患者康復，有一定的臨床價值。

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