一例諾雷得藥物皮下注射后藥物溢出的原因分析及護(hù)理策略

賴(lài)珠仙

摘要：總結(jié)分析1例患者諾雷得10.8mg皮下注射后第三天藥物意外溢出的護(hù)理不良事件，經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥劑科、護(hù)理專(zhuān)家、該藥的制造商共同商討后，根據(jù)溢出的藥物估算，約等于10.8mg，為不耽誤病人的治療，重新再給患者注射諾雷得10.8mg，持續(xù)追蹤回訪后，該患者治療效果佳，無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：諾雷得;皮下注射;操作技能

諾雷得作為激素類(lèi)抗腫瘤藥物在臨床廣泛應(yīng)用于前列腺癌以及子宮內(nèi)膜易位癥的治療。諾雷得又名醋酸戈舍瑞林，是一種在體內(nèi)逐漸生物降解的多聚緩釋植入劑，為促黃體生成素釋放激素（LHRH）的一種類(lèi)似物。臨床應(yīng)用于前列腺癌的去勢(shì)治療，是一種可在體內(nèi)逐漸進(jìn)行生物降解的多聚緩釋植人劑，置于一注射器中，針頭相當(dāng)于16號(hào)穿刺針粗細(xì)。在進(jìn)行腹部皮下注射時(shí)，引起疼痛程度比常規(guī)皮下注射大[1]。

1臨床資料

2020年8月發(fā)生1例患者注射諾雷得10.8mg后第三天發(fā)生穿刺局部有部分白色柱狀物溢出，病人帶著溢出的白色柱狀物到醫(yī)院咨詢(xún)，經(jīng)醫(yī)生、藥師、護(hù)士一致確認(rèn)是藥物溢出。該藥物活性成份：為醋酸戈舍瑞林，制劑為白色柱狀固體聚合物，藥物自身體積直徑約1mm，長(zhǎng)度約15mm，可在體內(nèi)逐漸生物降解，在初次給藥21天左右起效并維持去勢(shì)水平。該藥規(guī)格：3.6mg和10.8mg，該病人注射的是10.8mg的，根據(jù)不慎溢出的藥物長(zhǎng)度和直徑判斷，植入物基本全部溢出。為保證病人治療的連續(xù)性，再重新給病人注射一支10.8mg的，每隔12周給藥一次。

2不良事件發(fā)生的原因分析

2.1注射進(jìn)針角度太小，注射器未回彈就拔針

2.2注射針沒(méi)有完全刺入皮下脂肪層

2.3病人按壓部位移動(dòng)以及按壓時(shí)間不夠

3整改措施

3.1觀看諾雷得皮下注射操作視頻

3.2請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的人授課《諾雷得安全針護(hù)士培訓(xùn)》

3.3現(xiàn)場(chǎng)模擬道具演示，讓護(hù)士清晰的看見(jiàn)彈簧回彈的原理。

3.4培訓(xùn)后考核

3.5規(guī)范護(hù)士操作技能培訓(xùn)，必須根據(jù)臨床實(shí)際需要增加培訓(xùn)內(nèi)容。例如新藥、特殊藥物的使用以及注意事項(xiàng)等，除了要培訓(xùn)，還要有考核。有新護(hù)士入科就要有針對(duì)性的培訓(xùn)和考核。

4護(hù)理對(duì)策

雖然諾雷得用法是直接腹部皮下注射即可，看似簡(jiǎn)單，但是和普通的皮下注射還是有很大的區(qū)別，特別是近幾年臨床一線(xiàn)護(hù)士年輕化趨勢(shì)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，每位護(hù)士對(duì)藥物使用說(shuō)明書(shū)上的操作步驟理解不同，所以未引起足夠重視，護(hù)士的操作隨著使用增多會(huì)出現(xiàn)諸多問(wèn)題。如：（1）注射器未回彈就拔針導(dǎo)致藥物未被完全植入或藥物外露。（2）患者因疼痛拒絕某位護(hù)士操作，要求換人，滿(mǎn)意度降低。（3）注射后疼痛不緩解、出血、硬結(jié)等。（4）注射失敗無(wú)應(yīng)急處理指導(dǎo)，且造成藥物浪費(fèi)，影響療效，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或產(chǎn)生糾紛等。因此護(hù)士熟練掌握操作技術(shù)就顯得尤為重要。此事件發(fā)生后，全體護(hù)士就組織深刻的討論分析，并改進(jìn)了評(píng)估方法、注射流程、注射方法、按壓時(shí)間、宣教等系列措施，2020年3月至2021年10月，門(mén)診共注射236支諾雷得，無(wú)注射不良反應(yīng)的發(fā)生。先將改進(jìn)后的注射流程匯總?cè)缦拢?/p>

4.1心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。熱情接待每位患者，耐心解答患者及其家屬提出的各種問(wèn)題;滿(mǎn)足患者被尊重的需求，使患者對(duì)治療充滿(mǎn)信心;若患者對(duì)自己病情不了解，要嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療前解釋要慎重[2]。

4.2首次用藥的護(hù)理：詳細(xì)了解患者的基本情況，患者的姓名、年齡、診斷、有無(wú)做手術(shù)進(jìn)行登記，使用前詳細(xì)解釋諾雷得藥物的使用方法和注意事項(xiàng)。把治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)告訴患者，該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)有：性欲下降、熱潮紅、多汗、勃起功能障礙和注射部位反應(yīng)。讓患者心中有數(shù)，以取得患者信任和配合。

4.3注射部位的選擇：注射部位取兩側(cè)臍下腹前壁處，仔細(xì)檢查該處皮膚有無(wú)紅腫、硬結(jié)、破損、感染等現(xiàn)象，避開(kāi)傷口。用安爾碘消毒液棉簽消毒皮膚，以注射點(diǎn)為中心直徑約10cm 共2次。有文獻(xiàn)報(bào)道臍與腹壁外緣連線(xiàn)的外1/3處皮下組織松弛，皮下組織間隙更大，更利于藥物的滲透和吸收;且疏松的組織易捏起形成皺褶，毛細(xì)血管松弛彎曲，不易受到破壞，該處皮下注射后出血的發(fā)生率低于臍周注射。

4.4患者體位：根據(jù)病人的年齡、精神狀態(tài)、生活自理能力等判斷取坐位或臥位，坐位時(shí)取高度適宜的椅子，最好用有靠背的椅子，病人身體略微往后靠，家屬站在病人的背后，讓病人在放松的狀態(tài)下很好的暴露腹部皮膚。臥位：上身抬高20-30°，雙下肢屈曲，使腹部肌肉完全放松。

4.5注射前充分的評(píng)估和解釋?zhuān)涸u(píng)估病人是否為第一次用這個(gè)藥物，如果是第一次使用該藥，一定要詢(xún)問(wèn)有無(wú)長(zhǎng)期使用抗凝藥物以及腹部皮下脂肪的厚度，如果不是第一次使用該藥，要評(píng)估上次給藥的時(shí)間，查看電子病歷或上次用藥記錄，因?yàn)楹芏嗬夏耆艘蛴洃浟Σ顣?huì)記錯(cuò)用藥時(shí)間。解釋說(shuō)明使用注射后可能會(huì)出現(xiàn)皮下淤血，以免引起不必要的恐慌。

4.6注射時(shí)嚴(yán)格按如下操作步驟進(jìn)行：第一步：通過(guò)注射器上的視窗，檢查長(zhǎng)效制劑是否在注射器中。第二步：取下安全夾及針套，注意不要將藥物意外推出。第三步：用手握住注射器外筒，用拇指和食指捏住病人腹壁皮膚使針頭與皮膚呈30至45度角，腹部脂肪較多，注射時(shí)進(jìn)針?biāo)俣纫欤笃鹌つw范圍小，這樣才能減少表皮痛覺(jué)神經(jīng)末梢刺激。消瘦的患者，腹部脂肪薄的患者，進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，捏起皮膚范圍大，以免刺入肌肉或腹膜。將注射器針完全刺入皮下脂肪層。（值得注意的是，該藥注射的不是液體，不需要排氣）第四步：將注射器推桿完全推到底，聽(tīng)見(jiàn)“噠”聲后，可感覺(jué)到保護(hù)套開(kāi)始自動(dòng)滑向針頭。第五步：拔出針頭，等待保護(hù)套繼續(xù)滑動(dòng)，直至完全覆蓋針頭。

4.7注射部位皮下淤血因諾雷得注射針頭粗，而且不抽回血，加上老年患者凝血功能較差，一些合并心腦血管疾病的患者又在口服抗血小板藥物，因此注射后易發(fā)生皮下淤血。注射前向患者說(shuō)明注射可能會(huì)引起皮下淤血，以免引起不必要的恐慌;進(jìn)針時(shí)避開(kāi)腹部皮膚表面血管;因該藥注射器針頭是16號(hào)的，所以注射后必須告知病人局部用無(wú)菌棉球按壓10分鐘，10分鐘過(guò)后護(hù)士再評(píng)估并用輸液無(wú)菌敷貼保護(hù)針眼再離開(kāi)醫(yī)院。實(shí)際操作中，有部分病人按壓10分鐘后還是有少許滲血，所以護(hù)士的再評(píng)估就非常重要，根據(jù)病人的實(shí)際情況囑病人延長(zhǎng)按壓時(shí)間。本院門(mén)診注射236支諾雷得后均未出現(xiàn)皮下淤血。

4.8每次注射后在病人的門(mén)診病歷上標(biāo)注本次注射的部位，以便下次護(hù)士不再同一部位重復(fù)注射，減少腹部硬結(jié)的產(chǎn)生。

4.9告知注射當(dāng)天不洗澡，局部如出現(xiàn)輕微淤血，告知病人注意休息，不要熱敷，淤血面積較大讓病人及時(shí)來(lái)院就診。

5小結(jié)

近幾年隨著腫瘤病人的增加，各種新藥的上市，很多藥物注射都有特殊的要求和注意事項(xiàng)，而護(hù)士的培訓(xùn)沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)，往往會(huì)因護(hù)士操作的不熟練導(dǎo)致注射不良事件，不僅影響病人的治療效果而且直接造成經(jīng)濟(jì)損失，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛，所以，規(guī)范注射類(lèi)新藥的使用流程就顯得更加重要，沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核是不能進(jìn)行操作的。

參考文獻(xiàn)：

[1]阮玲祥.諾雷得聯(lián)合康士得治療前列腺癌的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009（04）：355-356.

[2]袁碧，植少娟，區(qū)正紅.舒適護(hù)理對(duì)注射諾雷得患者的影響[J].醫(yī)學(xué)論壇，2011（8）：137-138.

[3]倪澤蓉，劉紅梅，李彩萍.諾雷得藥物注射用腹部定位卡的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].保健藥理研究.2020（15）：155-156.