幽門螺桿菌耐藥檢測(cè)及臨床根除率相關(guān)性分析

王月瀅?梁金花?王媛?宋傳芳?賈紅玲

摘? 要：目的? 進(jìn)行幽門螺桿菌耐藥檢測(cè)及臨床根除率相關(guān)性分析，指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。方法? 選取2020年3月～2021年9月因幽門螺桿菌感染就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院的86名患者，行幽門螺桿菌體外培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)。依據(jù)藥敏結(jié)果，41例患者培養(yǎng)出耐藥菌株歸為藥敏治療組，選擇兩種敏感抗生素+埃索美拉唑鎂腸溶片+枸櫞酸鉍鉀片四聯(lián)療法;經(jīng)驗(yàn)治療組予以埃索美拉唑鎂腸溶片+麗珠維三聯(lián)療法。結(jié)果? 對(duì)41例藥敏治療組進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，左氧氟沙星、甲硝唑耐藥率較高。經(jīng)驗(yàn)治療組根除率低于藥敏治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率均較高，不推薦作為首選用藥。藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下的根除幽門螺桿菌四聯(lián)療法可以提高根除率，應(yīng)鼓勵(lì)開(kāi)展體外培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌;體外培養(yǎng);藥敏試驗(yàn);根除率

中圖分類號(hào)：R57 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-11-0-04

幽門螺桿菌（H.Pylori，Hp）是在20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)的一種定植于人類機(jī)體內(nèi)的微需氧菌，其主要存活于胃竇周圍。其感染可以100%導(dǎo)致胃黏膜的損傷[1]，根除Hp可降低胃內(nèi)炎性反應(yīng)水平，治愈消化性潰瘍，阻止消化道黏膜癌變的進(jìn)一步發(fā)展[2]。一旦體內(nèi)感染了Hp，很難通過(guò)自身的免疫功能進(jìn)行清除，只有通過(guò)藥物治療的方法。近年來(lái)，抗生素的濫用、染色體突變、個(gè)人對(duì)藥物的敏感性差異造成的患者耐藥以及依從性不高成為根除Hp最大的困難。基于此，本研究旨在進(jìn)行幽門螺桿菌耐藥檢測(cè)及臨床根除率相關(guān)性分析，為臨床根除幽門螺桿菌治療提供高效治療方案，規(guī)范四聯(lián)療法中抗生素的選擇，指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥、提高根除率。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年3月～2021年9月因幽門螺桿菌感染就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院的86例患者，均進(jìn)行幽門螺桿菌體外培養(yǎng)。其中培養(yǎng)出耐藥菌株的41例患者歸為藥敏治療組，包括男22例，女19例;年齡33～74歲，平均年齡（45.20±12.15）歲;含既往根除治療失敗者8例。余45例患者歸為經(jīng)驗(yàn)治療組，其中男24例，女21例。兩組年齡、性別及胃鏡下所見(jiàn)疾病種類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～78歲，男女不限，可配合完成胃鏡檢查者;②既往幽門螺桿菌根除治療失敗后，距離本次復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)超過(guò)半年，且本次Hp體外培養(yǎng)成功者;③14C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，可耐受根除幽門螺桿菌治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃部手術(shù)史，未保留完整胃、十二指腸完整解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，或長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥及抗凝藥物等原因在接受組織取材時(shí)可能出血的患者;②近一個(gè)月內(nèi)行幽門螺桿菌感染根除治療，服用過(guò)抗生素、鉍劑、抑酸劑、激素、非甾體類抗炎藥的患者;③對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏、備孕中或已經(jīng)妊娠的患者。

終止標(biāo)準(zhǔn)：①服藥期間出現(xiàn)難以忍受的副作用，經(jīng)干預(yù)后不能緩解者;②服藥期間出現(xiàn)突發(fā)的疾病，或原有疾病突然進(jìn)展無(wú)法控制者。

1.3? 方法

1.3.1? Hp菌株培養(yǎng)及鑒定

患者經(jīng)呼氣試驗(yàn)確定存在幽門螺桿菌感染后行胃鏡檢查，分別于胃竇近幽門口處及胃角處以活檢鉗取材，鉗取4～5塊胃組織，在常溫條件下放入運(yùn)送培養(yǎng)基中，在超凈工作臺(tái)進(jìn)行組織勻漿，接種環(huán)沾取不少于10 μL勻漿，接種于幽門螺桿菌固體培養(yǎng)基上，于厭氧環(huán)境下培養(yǎng)72 h，觀察菌落形態(tài)，可見(jiàn)針尖狀透明菌落出現(xiàn)，將其進(jìn)行質(zhì)譜，以確保培養(yǎng)所得菌落為幽門螺桿菌。若明確幽門螺桿菌生長(zhǎng)，挑取部分菌落接種于另一塊固態(tài)培養(yǎng)基上，于厭氧環(huán)境下繼續(xù)培養(yǎng)不少于72 h，目的是為了保證有足夠的菌落可以用于藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)成功后取部分菌落進(jìn)行增菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，取部分菌落傳代培養(yǎng)并于-80℃環(huán)境下冰凍、留存菌株。為保證培養(yǎng)所需微需氧環(huán)境，試驗(yàn)中所用到的固體培養(yǎng)基及增菌瓶均置于玻璃干燥器中，加入?yún)捬醍a(chǎn)生裝置及厭氧指示劑，在干燥器中加入燃燒蠟燭，用凡士林密封，待蠟燭熄滅后再置于培養(yǎng)箱中。

1.3.2? 體外培養(yǎng)Hp藥敏試驗(yàn)

用接種環(huán)沾取傳代培養(yǎng)所得菌落，稀釋調(diào)制后，涂于一塊新的固體培養(yǎng)基，置于微需氧環(huán)境中培養(yǎng)72 h以上，將甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素標(biāo)準(zhǔn)藥敏紙片貼于培養(yǎng)基表面，再次置于恒溫培養(yǎng)箱3 d，取出后測(cè)量抑菌圈大小，得出敏感或耐藥的試驗(yàn)結(jié)果。

1.3.3? 治療方案

經(jīng)驗(yàn)治療組采用埃索美拉唑鎂腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046379，規(guī)格：40 mg/片）聯(lián)合麗珠維三聯(lián)（枸櫞酸鉍鉀片、替硝唑、克拉霉素片;生產(chǎn)企業(yè)：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900084/國(guó)藥準(zhǔn)字H10950320/國(guó)藥準(zhǔn)字H10960227）。

藥敏治療組依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇兩種較為敏感的抗生素、埃索美拉唑鎂腸溶片和枸櫞酸鉍鉀片（生產(chǎn)企業(yè)：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900084，規(guī)格：0.3 g/片）。可選抗生素包含：①甲硝唑片（生產(chǎn)企業(yè)：哈藥集團(tuán)三精黑河藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064869，規(guī)格：0.2 g/片），2片/次，早中晚飯后服;②克拉霉素片（生產(chǎn)企業(yè)：上海雅培制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033044，規(guī)格：0.25 g/片），2片/次，早晚飯后服;③左氧氟沙星片（生產(chǎn)企業(yè)：山東魯抗集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067723，規(guī)格：0.5 g/片），1片/次，早餐后服;④阿莫西林膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：哈藥集團(tuán)三精明水藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123142，規(guī)格：0.5 g/粒），2片/次，早晚餐后服。

上述藥品，埃索美拉唑鎂腸溶片1粒/次、枸櫞酸鉍鉀2片/次，均為早晚餐前服用，麗珠維三聯(lián)包含藥品按說(shuō)明書(shū)服用。所有患者均進(jìn)行14 d 規(guī)律治療、停藥后復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)及胃鏡檢查，判斷根除效果。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 體外培養(yǎng)情況

86例患者在14C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的條件下，接受了胃鏡檢查及幽門螺桿菌體外培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。其中有41例患者體外培養(yǎng)出幽門螺桿菌并進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性率為47.67%。查閱86例患者的胃鏡報(bào)告，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為炎癥的共計(jì)44例、潰瘍的共計(jì)42例，其中內(nèi)鏡表現(xiàn)為炎癥成功培養(yǎng)出菌株的有15例，表現(xiàn)為潰瘍的培養(yǎng)成功的有25例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鏡下表現(xiàn)為潰瘍的患者的幽門螺桿菌菌株培養(yǎng)率要高于內(nèi)鏡下為炎癥表現(xiàn)的患者。

2.2? 幽門螺桿菌（Hp）菌株的藥敏試驗(yàn)

將41例幽門螺桿菌耐藥菌株隨機(jī)編號(hào)。本文對(duì)各種抗生素耐藥情況進(jìn)行具體分析，四環(huán)素及呋喃唑酮由于數(shù)據(jù)過(guò)少，暫不納入統(tǒng)計(jì)。

2.2.1? Hp菌株對(duì)六種抗生素的耐藥率及敏感率

進(jìn)一步藥敏試驗(yàn)的結(jié)果為：對(duì)左氧氟沙星耐藥的有32株，耐藥率為78.05%;對(duì)甲硝唑耐藥的有29株，耐藥率為70.73%;對(duì)克拉霉素耐藥的有17株，耐藥率41.46%;對(duì)阿莫西林耐藥的有11株，耐藥率26.83%;對(duì)四環(huán)素和呋喃唑酮耐藥的分別有5株和4株，耐藥率為12.20%、9.76%。見(jiàn)表1。

2.2.2? 不同種抗生素耐藥性在性別間的差異

對(duì)甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星及阿莫西林在不同性別間的耐藥菌株數(shù)進(jìn)行分析，僅甲硝唑組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中男性的耐藥率高于女性。見(jiàn)表2。

2.2.3? Hp菌株耐藥性在年齡間的差異

將藥敏治療組的41例菌株按年齡分組，分為18～48歲組、49～78歲組;經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同年齡組幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星及阿莫西林的耐藥率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.2.4? Hp菌株耐藥性在疾病種類間的差異

據(jù)患者疾病類型分組，不同疾病菌株對(duì)甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星和阿莫西林的耐藥性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.3? 兩組Hp 根除治療情況比較

藥敏治療組的41例患者中有40例患者根除成功，根除率為97.56%;經(jīng)驗(yàn)治療組的45例患者有37例根除成功，根除率為82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3? 討論

我國(guó)第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）指出[3]，雖然根除Hp的獲益在個(gè)體之間存在差異，但Hp胃炎是一種感染性疾病，不管有無(wú)癥狀和（或）并發(fā)癥，根除治療對(duì)象可擴(kuò)展至無(wú)癥狀者[1-2，4]。Hp在胃內(nèi)分布的區(qū)域?qū)?yīng)的中性粒細(xì)胞聚集也增加，和炎性反應(yīng)的活動(dòng)有一定的相關(guān)性。共識(shí)指出，由于其感染不會(huì)自行清除，主張對(duì)消化系統(tǒng)潰瘍、慢性胃炎伴有萎縮、糜爛、長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥以及伴有Hp感染的其他消化系統(tǒng)外疾病進(jìn)行根除[3]。相反，也有學(xué)者提出[5]，臨床常用的“三聯(lián)或四聯(lián)療法”時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)原有的菌群失調(diào)，同時(shí)殺滅與其共生的有益菌群，導(dǎo)致胃腸道生態(tài)失衡，造成消化吸收的障礙，影響能量代謝;也會(huì)改變胃內(nèi)的酸性環(huán)境，使得原本定植與胃竇的Hp向胃體蔓延，造成更大面積的萎縮、腸化，加速病情進(jìn)展。根除治療中多數(shù)患者經(jīng)過(guò)一次正規(guī)的三聯(lián)或四聯(lián)治療可以達(dá)到除菌的效果，僅有少數(shù)的患者會(huì)對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥，需多次變更抗生素以達(dá)到根除的效果，且藥物治療帶來(lái)的口苦、惡心等副作用大多是可以避免的，且對(duì)于諸如慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)濕病、糖尿病等胃外疾病治療是不可或缺的[6-8]。由于克拉霉素和左氧氟沙星具有高耐藥性，在四聯(lián)療法治療時(shí)應(yīng)該避免重復(fù)使用[3]。甲硝唑與克拉霉素的耐藥率均超過(guò)15%時(shí)，除菌效果欠佳[9];克拉霉素的耐藥會(huì)導(dǎo)致根除率降低20%[10]。試驗(yàn)中左氧氟沙星耐藥率為78.05%，遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平。

本試驗(yàn)中幽門螺桿菌的體外培養(yǎng)，培養(yǎng)率達(dá)到47.67%。Hp體外培養(yǎng)成功率低于全國(guó)范圍內(nèi)的幽門螺桿菌感染率，仍有一定比例的Hp不能體外培養(yǎng)成功，可能是由于胃黏膜活組織取材的部位、深度以及取材后運(yùn)送時(shí)間及培養(yǎng)環(huán)境造成的。

為了提高殺菌率有很多改進(jìn)辦法，例如重視鉍劑的選擇、減少抗生素濫用、采用PCR技術(shù)進(jìn)行耐藥基因的診斷、質(zhì)子泵抑制劑的選擇、聯(lián)合應(yīng)用益生菌改善腸道菌群結(jié)構(gòu)，也能幫助提高根除率[11-14]。學(xué)者們認(rèn)為，對(duì)幽門螺桿菌感染的患者治愈率要達(dá)到90%以上[4]。本試驗(yàn)中，藥敏治療組的41名患者中有40名患者根除成功，根除率為97.56%，其中包含的8名既往根除失敗的患者中有7人根除成功，根除率為87.50%;經(jīng)驗(yàn)治療組的45名患者有37名根除成功，根除率為82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)比兩組初治患者，除率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在初治患者中，藥敏試驗(yàn)可以提高臨床根除率。比較試驗(yàn)組中初治及復(fù)治患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下的Hp根除治療方案無(wú)論是對(duì)于初治還是復(fù)治的患者，均可以提升臨床根除率。研究發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星的耐藥率78.05%，甲硝唑的耐藥率70.73%，均較高不推薦作為首選用藥。甲硝唑的耐藥情況與性別有關(guān)，其中男性的耐藥率高于女性。本地區(qū)患者耐藥率較高的藥物應(yīng)該在后續(xù)治療中酌情考慮用其他種類抗生素替換，也要考慮替換藥物的副作用，是否會(huì)對(duì)患者治療依從性產(chǎn)生影響，例如選用克拉霉素或阿莫西林，在治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生口苦、頭暈表現(xiàn)，對(duì)于堅(jiān)持殺菌治療產(chǎn)生了一定的影響。也該注意集體進(jìn)餐，吸煙等對(duì)根除治療的影響。綜上所述，藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下的根除幽門螺桿菌四聯(lián)療法可以提高根除率，應(yīng)鼓勵(lì)開(kāi)展體外培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

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