踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低分子量肝素對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治作用

馮素娟，蔡亞琴，徐惠琴（江蘇省如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

深靜脈血栓（DVT）是指深靜脈血液異常凝結(jié)栓塞而使靜脈血無(wú)法正?；亓鳎彩抢夏旯强剖中g(shù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致下肢皮膚溫度升高、腫脹、疼痛等，嚴(yán)重者可引起肺栓塞而危及患者生命安全，故如何防治DVT的臨床意義重大[1]。目前，低分子量肝素是防治術(shù)后下肢DVT的常用方法，其臨床作用已被認(rèn)可；但其不能阻止血栓后綜合征，且會(huì)增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不可長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，易導(dǎo)致部分患者防治效果欠佳[2]。有研究報(bào)道，踝泵運(yùn)動(dòng)是一種簡(jiǎn)單、有效的物理干預(yù)方法，具有促進(jìn)下肢靜脈血液回流的作用，有利于減少手術(shù)后DVT發(fā)生，但關(guān)于其聯(lián)合低分子量肝素在老年骨科手術(shù)后下肢DVT防治中的應(yīng)用報(bào)道較少[3]。對(duì)此，本研究對(duì)老年骨科手術(shù)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低分子量肝素干預(yù)，探討其對(duì)患者術(shù)后下肢DVT的防治作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年6月本院老年骨科手術(shù)患者106例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為泵素組（n=53）和肝素組（n=53）。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡60-80歲、無(wú)精神病病史；②術(shù)前彩色多普勒超聲結(jié)果顯示無(wú)髂靜脈壓迫綜合征、無(wú)下肢DVT；③凝血功能正常、無(wú)低分子量肝素過(guò)敏史；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合完成檢查或干預(yù)操作者；②有心、肝、腎等臟器功能不全者；③就診前1周有抗感染、抗炎、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、激素、免疫等治療史；④有腦血栓、腦卒中、高血壓、糖尿病等疾病。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，泵素組和肝素組一般資料基本相同（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 肝素組給予低分子量肝素及常規(guī)護(hù)理，泵素組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)。①常規(guī)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)評(píng)估四肢肌肉張力、皮膚顏色、溫度及足背脈搏情況，密切監(jiān)測(cè)尿液的顏色和尿量，結(jié)合患者實(shí)際情況制定康復(fù)計(jì)劃，如適當(dāng)翻身、按摩肢體、腳趾活動(dòng)等。②低分子量肝素干預(yù)，術(shù)后1-7d皮下注射4000U低分子量肝素，1次/d，當(dāng)發(fā)生血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L、肝功能異常、非術(shù)區(qū)出血時(shí)停用。③踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)，術(shù)后1-7d根據(jù)患者體力和承受能力取仰臥位，指導(dǎo)下肢伸展、腿部肌肉放松；先行踝背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，以最大力度由下向上緩慢勾腳尖，保持10s后，向下舒展腳尖，保持10s，10次/組，5組/d；再行踝環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，肌肉放松10s后，最大程度地以踝關(guān)節(jié)為中點(diǎn)360°緩慢旋轉(zhuǎn)，以完成屈曲、內(nèi)翻、背屈、外翻等動(dòng)作，20次/組，2組/d。

1.3 指標(biāo)觀察 比較兩組下肢血流、腫脹及DVT發(fā)生情況。①血流，于干預(yù)前（術(shù)前）、后取雙腿放松并伸直的平臥位行彩色多普勒超聲檢查，測(cè)量股靜脈血管內(nèi)徑（D）、血流速率（V），測(cè)3次取均值。②腫脹，于干預(yù)前（術(shù)前）、后取雙腿放松并伸直的平臥位，以無(wú)彈性軟皮尺測(cè)量大腿（髕骨上緣15cm）及小腿（髕骨下緣15cm）周徑，測(cè)3次取均值，計(jì)算腫脹指數(shù)=（患肢周徑-健肢周徑）/健肢周徑×100%。③DVT，于術(shù)后1d、7d、1個(gè)月，取雙腿放松并伸直的平臥位行彩色多普勒超聲檢查DVT發(fā)生情況[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組股靜脈血管內(nèi)徑、血流速率比較 泵素組和肝素組干預(yù)前股靜脈血管內(nèi)徑、血流速率基本相同（P＞0.05），泵素組和肝素組干預(yù)后血流速率高于干預(yù)前，泵素組干預(yù)后血流速率低于肝素組，泵素組和肝素組干預(yù)后股靜脈血管內(nèi)徑低于干預(yù)前，泵素組干預(yù)后股靜脈血管內(nèi)徑高于肝素組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組股靜脈血管內(nèi)徑、血流速率比較

2.2 兩組大腿及小腿周徑、腫脹指數(shù)比較 泵素組和肝素組干預(yù)前大腿及小腿周徑、腫脹指數(shù)基本相同（P＞0.05），泵素組和肝素組干預(yù)后大腿及小腿周徑、腫脹指數(shù)低于干預(yù)前，泵素組干預(yù)后大腿及小腿周徑、腫脹指數(shù)低于肝素組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組大腿及小腿周徑、腫脹指數(shù)比較

2.3 兩組DVT比較 泵素組DVT發(fā)生率低于肝素組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后DVT比較[n(%)]

3 討論

骨科手術(shù)是臨床常見(jiàn)手術(shù)，一般術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等麻醉藥物的應(yīng)用，術(shù)后易使患者處于血管壁損傷、靜脈血流慢、血液高凝狀態(tài)，增加下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者身體機(jī)能處于減退階段，更易發(fā)生DVT，其發(fā)生率可達(dá)10%-50%[5-6]。

本研究對(duì)老年骨科手術(shù)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低分子量肝素干預(yù)，發(fā)現(xiàn)泵素組和肝素組干預(yù)后血流速率高于干預(yù)前，兩組干預(yù)后股靜脈血管內(nèi)徑、大腿及小腿周徑、腫脹指數(shù)低于干預(yù)前，泵素組干預(yù)后血流速率、大腿及小腿周徑、腫脹指數(shù)低于肝素組，泵素組干預(yù)后股靜脈血管內(nèi)徑高于肝素組，表明該干預(yù)可改善患者下肢血流及腫脹狀態(tài)。有研究報(bào)道，DVT的發(fā)生是一種止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理過(guò)程，通過(guò)改善下肢血液學(xué)變化可改善血栓前狀態(tài)，有利于防治DVT發(fā)生[7]。而相關(guān)研究顯示，低分子量肝素是常用的抗凝藥物，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化物、凝血抑制物而產(chǎn)生抗凝作用，并有間接溶解血栓的作用，已被應(yīng)用于手術(shù)后DVT防治中，且療效良好[8-9]。因此，本研究中的低分子量肝素干預(yù)能對(duì)老年骨科手術(shù)患者產(chǎn)生良好的抗凝作用，消除術(shù)后體內(nèi)過(guò)多的凝血因子，從而改善下肢血流及腫脹狀態(tài)；但在臨床應(yīng)用中，可能受限于低分子量肝素局限性，不可長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，在一定程度上影響了其對(duì)下肢血流及腫脹狀態(tài)的改善作用；且本研究對(duì)象為老年患者，其身體機(jī)能較差，尤其是凝血、纖溶及血管內(nèi)皮功能較差，手術(shù)后更易引起血管血栓，進(jìn)一步影響了低分子量肝素對(duì)DVT的防治效果[10-11]。而有研究表明，合適的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可改善手術(shù)患者下肢血流及腫脹狀態(tài)，有利于促進(jìn)下肢靜脈血液回流、抑制血栓形成，從而產(chǎn)生DVT防治作用[12-13]。而有研究表明，踝泵運(yùn)動(dòng)是指踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈曲和伸展的運(yùn)動(dòng)，能增強(qiáng)下肢肌力而改善下肢微循環(huán)，如收縮和放松脛骨前肌和小腿三頭肌，可迫使血液向心回流、降低凝血因子，有利于預(yù)防DVT發(fā)生[14-15]。因此，本研究在低分子量肝素上聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)老年骨科手術(shù)患者下肢靜脈血液回流，增強(qiáng)纖溶活性而進(jìn)一步降低凝血因子，更有效地改善了患者下肢血流及腫脹狀態(tài)。

此外，本研究結(jié)果顯示泵素組DVT發(fā)生率低于肝素組，進(jìn)一步說(shuō)明了踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低分子量肝素對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的防治作用；這可能由于踝泵運(yùn)動(dòng)中踝背伸、跖屈等動(dòng)作可改變關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，踝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)翻、背屈、外翻等動(dòng)作可加速血液流動(dòng)，有利于改善血液凝固狀態(tài)、抑制血栓形成，從而減少了DVT發(fā)生。

綜上所述，踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低分子量肝素可改善老年骨科手術(shù)患者下肢血流及腫脹狀態(tài)，有利于防治DVT發(fā)生，值得臨床推廣。