螺內(nèi)酯對(duì)高齡陣發(fā)性房顫并心力衰竭患者心功能的影響研究

馮磊 王文玉 王中華 張春雨 劉曉輝

房顫和心力衰竭是臨床上兩種常見(jiàn)病,均發(fā)病率高、死亡率高。研究顯示,房顫和心力衰竭存在多種共同的危險(xiǎn)因素,高齡就是其中一個(gè)［1］。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)一步加重,高齡患者所占比例也逐步增加。房顫患者中心力衰竭的年發(fā)病率為33%,心力衰竭患者中房顫的年發(fā)病率為54%,同時(shí)患有房顫和心力衰竭的患者住院天數(shù)和住院死亡率增加,遠(yuǎn)期預(yù)后不良［2,3］。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)房顫合并心力衰竭的患者例數(shù)預(yù)計(jì)高于264 萬(wàn),這兩種疾病的結(jié)合不僅帶來(lái)巨大的疾病負(fù)擔(dān),治療負(fù)擔(dān)也隨之增加［4-7］。近來(lái)有研究表明,房顫和心力衰竭在神經(jīng)內(nèi)分泌方面也有類(lèi)似的發(fā)生機(jī)制,其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活化可引起心房纖維化和不均一性傳導(dǎo),RAAS 的過(guò)度激活可促進(jìn)心室重構(gòu),因而抑制RAAS 系統(tǒng)活性是治療心力衰竭伴房顫患者的關(guān)鍵。醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯在臨床上應(yīng)用廣泛,是治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物之一,同時(shí)有逆轉(zhuǎn)心房纖維化的作用。本研究是一項(xiàng)單中心的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn),旨在通過(guò)觀(guān)察高齡陣發(fā)性房顫合并心力衰竭患者心功能的變化,評(píng)估醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯的治療效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1～12 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院收治的43 例高齡陣發(fā)性房顫合并心力衰竭患者,年齡80～89 歲,平均年齡(83.2±3.3)歲。隨機(jī)分為螺內(nèi)酯治療組(21 例)和對(duì)照組(22 例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2014 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)房顫患者管理指南,確診為陣發(fā)性房顫患者；心臟超聲射血分?jǐn)?shù)(EF)＜50%或美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心功能正常；急性心力衰竭；NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者；估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)≤30 ml/(min×1.73 m2),血鉀＞5.0 mmol/L；嚴(yán)重肝功能受損、甲狀腺功能異常；先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病、心臟瓣膜疾病、急性或亞急性心內(nèi)膜炎；電解質(zhì)紊亂；低蛋白血癥；嚴(yán)重感染；不穩(wěn)定型心絞痛；60 d 內(nèi)急性心肌梗死或腦卒中；惡性腫瘤病史；既往心臟外科手術(shù)史；入選前持續(xù)接受螺內(nèi)酯治療患者。

1.4 方法 對(duì)照組接受基礎(chǔ)治療,患者入組后接受健康教育,改善生活狀態(tài)。螺內(nèi)酯治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受螺內(nèi)酯治療,螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070,規(guī)格：20 mg/片)20 mg 口服,1 次/d。兩組治療時(shí)間均為6 個(gè)月。治療期間定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)期間患者房顫復(fù)發(fā)時(shí)均用電復(fù)律或鹽酸普羅帕酮復(fù)律,未長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物。所有患者規(guī)范監(jiān)測(cè)血鉀,腎功能,所有患者未出現(xiàn)猝死、急性腦卒中、高鉀血癥等危重并發(fā)癥,均完成隨訪(fǎng)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后NT-proBNP、LAD 和LVEF 水平。所有患者空腹清晨抽取肘靜脈血5 ml,采用雙抗體夾心原理的酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NT-proBNP；收集超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù),包括LAD、LVEF。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前,兩組患者的NT-proBNP、LAD 和LVEF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,螺內(nèi)酯治療組患者的NT-proBNP(989.23±67.14)pg/ml 低于對(duì)照組的(1063.62±67.32)pg/ml,LVEF(42.53±4.61)%高于對(duì)照組的(39.84±3.59)%,LAD(48.56±4.77)mm小于對(duì)照組的(51.23±3.26)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后NT-proBNP、LAD 和LVEF 水平比較()

表1 兩組患者治療前后NT-proBNP、LAD 和LVEF 水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

房顫和心力衰竭有多種共同的危險(xiǎn)因素,在病理生理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、電生理和血流動(dòng)力學(xué)方面相互作用,相互促進(jìn),形成惡性循環(huán)。房顫是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。左心房結(jié)構(gòu)改變與房顫的發(fā)生關(guān)系密切,心房重構(gòu)使左心房充盈受限,左心室充盈不足,因而LVEF 下降［8-10］。心房有效不應(yīng)期的縮短與心房擴(kuò)大相互作用,利于房顫的發(fā)生發(fā)展。有研究提示,LAD 是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。研究提示,醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯不僅能改變心房的傳導(dǎo)速度,而且能減輕心房纖維化,從而減少房顫的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間［12］。本研究中螺內(nèi)酯可減輕心房擴(kuò)張,故推測(cè)其可能通過(guò)減少心房擴(kuò)張,從而減少心房有效不應(yīng)期,改善電重構(gòu),減少房顫發(fā)生。

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段,死亡率高,再住院率高［13］。心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制復(fù)雜。研究顯示,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與其中。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的主要原因,所以,在臨床治療中需要進(jìn)行調(diào)節(jié)。在心力衰竭發(fā)生時(shí),醛固酮短期內(nèi)分泌增加,提高心臟排血量,而醛固酮長(zhǎng)期增加會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,心肌膠原沉淀,進(jìn)而加重心力衰竭的癥狀。螺內(nèi)酯是醛固酮類(lèi)似物,可減弱醛固酮和受體的結(jié)合,減少血管阻力,降低左右心室充盈壓,進(jìn)而減少心室重構(gòu)過(guò)程中的順應(yīng)性,實(shí)現(xiàn)治療作用［14,15］。指南中螺內(nèi)酯作為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑進(jìn)行推薦,其地位毋庸置疑。本研究發(fā)現(xiàn)醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯可延緩房顫合并心力衰竭患者LVEF 降低,降低NT-proBNP 升高幅度,提示螺內(nèi)酯可改善心室重構(gòu),延緩心力衰竭進(jìn)展。

老年人是心力衰竭和房顫的高發(fā)人群,研究數(shù)據(jù)顯示,≥80 歲高齡人群的房顫患病率高達(dá)10%～17%［16］。國(guó)內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn),≥80 歲人群中房顫患病率為7.5%［17］。而且老年房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)、致死率和致殘率較高,高齡患者更高［18-20］。本研究中所有高齡患者未出現(xiàn)eGFR 下降,血鉀水平未出現(xiàn)病理性升高等不良反應(yīng),而且均完成隨訪(fǎng),提示螺內(nèi)酯在高齡患者治療方面安全有效。

綜上所述,螺內(nèi)酯可延緩高齡陣發(fā)性房顫并心力衰竭患者房顫及心力衰竭進(jìn)展。因本研究嚴(yán)格控制入組條件,所以入選病例數(shù)少,隨訪(fǎng)時(shí)間短、隨訪(fǎng)方法有限,缺乏不同類(lèi)型房顫之間的對(duì)比、缺乏高血壓、糖尿病、冠心病等亞組分析,且由于高齡患者存在基礎(chǔ)心率偏低、血壓波動(dòng)較大等原因,所以本研究采用統(tǒng)一劑量醛固酮,可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。因此,后續(xù)研究將持續(xù)進(jìn)行。