院前急救醫(yī)療服務(wù)的資源利用情況分析

高文慧， 梁 瀟， 李思頡， 孫雪蓮， 秦 儉

急診科作為急危重癥患者的救治場(chǎng)所，接診患者多以循環(huán)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、創(chuàng)傷和呼吸系統(tǒng)疾病為主[1-3]，心腦血管疾病是急診患者的主要死亡原因[4-6]。院前急救醫(yī)療服務(wù)是由急救人員對(duì)遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、災(zāi)難事故等患者在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前開展的現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療救護(hù)活動(dòng)[7]，是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。院前急救醫(yī)療服務(wù)已被證實(shí)可有效減少治療延誤，提高急危重癥患者的救治成功率[8]，而目前由于國內(nèi)院前急救體系不統(tǒng)一，患者對(duì)院前急救的功能定位不明確，使得院前急救醫(yī)療服務(wù)資源利用欠合理。本研究通過回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科2019年度急診患者的就診資料，分析院前急救應(yīng)用的現(xiàn)狀及影響因素，以期為院前急救調(diào)度及院前知識(shí)普及宣傳提供參考，為相關(guān)研究提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽樣法選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科2019年1月1日至2019年12月31日收治的患者作為研究對(duì)象，該醫(yī)院作為大型綜合醫(yī)院，收治患者種類、數(shù)量較多，具有一定代表性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲；急診科就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：非疾病因素來診，包括開藥、開診斷證明等；生命體征不全者。

1.2研究方法 依托急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，將患者就診信息直接導(dǎo)出至WPS-excel表格中，包括年齡、性別、地區(qū)、就診科室、陪同人員、就診方式、癥狀主訴、就診時(shí)間、生命體征(意識(shí)、體溫、心率、呼吸、血壓)，判斷患者是否屬于急重癥，以評(píng)價(jià)院前急救資源使用是否合理。滿足以下任一條件即可認(rèn)為患者屬于急重癥：①國家早期預(yù)警評(píng)分(national early warning score, NEWS)4分及以上；②急診預(yù)檢分診分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③急性起病且不能自行行走；④可疑卒中、急性胸痛、外傷出血或不排除骨折、器官損傷等情況。按照是否使用院前急救醫(yī)療服務(wù)以及是否屬于急重癥呼叫將患者分為急重癥使用、急重癥未使用、非急重癥使用和非急重癥未使用四組，比較四組患者的一般資料和疾病特點(diǎn)是否存在差異。

2 結(jié)果

2.1院前急救醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用現(xiàn)狀

本研究共納入急診患者81 958例，平均年齡(55.40±19.42)歲，患者頭暈16 315例(19.9%)，心悸8304例(10.1%)，胸痛3128例(3.8%)，外傷4121例(5.0%)，意識(shí)障礙2176例(2.7%)，肢體麻木或無力9860例(12.0%)，炎癥或感染4648例(5.7%)，孕產(chǎn)婦4006例(4.9%)，腹痛12 731例(15.5%)，發(fā)熱883例(1.1%)，呼吸困難2200例(2.7%)，頭痛3763例(4.6%)，其他癥狀9823例(12.0%)。

使用院前急救醫(yī)療服務(wù)來診的患者8771例(10.70%)，其中非急重癥患者占57.75%，未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的患者73 187例(89.30%)，其中急重癥患者占16.92%，見表1。

表1 急診就診患者院前急救醫(yī)療服務(wù)使用及評(píng)價(jià)情況[n(%)]

2.2使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者的單因素分析 急重癥患者中，使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者與未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者在性別、年齡、科室、是否有家屬陪同、地區(qū)、預(yù)檢分級(jí)、NEWS評(píng)分和就診時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非急重癥患者中，使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者與未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者在性別、年齡、科室、是否有家屬陪同、地區(qū)、預(yù)檢分級(jí)、NEWS評(píng)分和就診時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 急診就診患者院前急救醫(yī)療服務(wù)資源使用的單因素分析(n=81 958)

2.3使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者的多因素分析

按照是否為急重癥，將患者分為急重癥和非急重癥兩個(gè)亞組，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，是否使用院前急救醫(yī)療服務(wù)資源作為因變量，采用Logistic回歸分析院前急救醫(yī)療服務(wù)使用欠合理的影響因素。變量賦值方法見表3。

表3 多因素分析變量賦值表

8個(gè)變量進(jìn)入急重癥未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素方程，其中年齡，就診五官科，癥狀為急性胸痛、頭痛是急重癥患者不使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 急重癥患者未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析(n=16 092)

8個(gè)變量進(jìn)入非急重癥使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素方程，其中男性，就診外科、神經(jīng)外科、其他科室，有家屬陪同，區(qū)域?yàn)橥鈪^(qū)、外埠、外籍，癥狀為外傷、肢體麻木或無力、發(fā)熱，就診時(shí)間為小夜、大夜是非急重癥使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的危險(xiǎn)因素。見表5。

表5 非急重癥患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析(n=65 866)

3 討論

3.1院前急救醫(yī)療服務(wù)資源利用情況分析 有研究[3,9]顯示，1.4%～19.4%的患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入急診科就診。本研究院前急救醫(yī)療服務(wù)資源使用不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在過半數(shù)的急重癥患者沒有選擇院前急救醫(yī)療服務(wù)，而非急重癥患者使用院前急救數(shù)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量可觀。8771例使用院前急救醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)入急診的患者中，非急重癥患者占57.75%，而16 092例急重癥患者中，使用院前急救的僅占23.03%。一方面，院前急救醫(yī)療服務(wù)存在資源浪費(fèi)現(xiàn)象，具有醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)全套配置的院前急救單元只承擔(dān)了大量不需現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治的普通轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)[10]，另一方面，急重癥患者的院前急救醫(yī)療服務(wù)資源不足，患者對(duì)院前急救醫(yī)療服務(wù)的功能定位不明確，許多非急重癥患者占用了寶貴的院前急救醫(yī)療服務(wù)資源，而急重癥患者的院前急救醫(yī)療服務(wù)使用率卻處于較低水平。

3.2院前急救醫(yī)療服務(wù)資源使用欠合理的影響因素分析

3.2.1 急重癥患者未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析 年齡、就診五官科、癥狀為急性胸痛和頭痛是急重癥患者不使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的危險(xiǎn)因素。急重癥患者隨著年齡增加，不使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能與老年患者受教育程度和健康意識(shí)水平較年輕人低[11]，對(duì)自身疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。癥狀為急性胸痛的患者不使用院前急救的可能性是頭暈患者的1.734倍，急性胸痛是急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層和肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)之一，預(yù)后具有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性[12]，應(yīng)用院前急救醫(yī)療服務(wù)可縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少院前延遲[13]。而有研究顯示，僅有22.9%胸痛患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)就診，這可能與胸痛癥狀的典型性、嚴(yán)重性以及患者對(duì)急性胸痛的認(rèn)知水平有關(guān)。癥狀為頭痛的患者不使用院前急救的可能性是頭暈患者的3.158倍，這可能與癥狀不典型有關(guān)。

3.2.2 非急重癥患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析 男性，就診外科、神經(jīng)外科、其他科室，有家屬陪同，區(qū)域?yàn)橥鈪^(qū)、外埠、外籍，癥狀為外傷、肢體麻木或無力、發(fā)熱，就診時(shí)間為小夜和大夜，是非急重癥使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。非急重癥患者中，男性患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是女性的1.330倍，這可能與男性工作壓力大、社會(huì)活動(dòng)多等因素有關(guān)[11]。非急重癥患者中，外區(qū)患者應(yīng)用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是本區(qū)患者的1.624倍，外埠患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是本區(qū)患者的1.181倍，外籍患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是本區(qū)患者的3.383倍，這可能由于非本區(qū)患者就診路途遙遠(yuǎn)、地域不熟悉而借助院前急救醫(yī)療服務(wù)有關(guān)。非急重癥患者中，就診外科的患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是內(nèi)科患者的1.382倍，就診神經(jīng)外科的患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是內(nèi)科患者的2.058倍。非急重癥患者在小夜就診時(shí)應(yīng)用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是白班就診的1.36倍，在大夜就診時(shí)應(yīng)用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是白班的2.191倍，這可能與夜晚交通和出行不便有關(guān)。非急重癥患者中，外傷患者應(yīng)用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是頭暈患者的2.269倍，這與衛(wèi)鵬羽等[14]的研究一致，創(chuàng)傷仍是患者死亡的主要原因之一，且易引起恐慌。肢體麻木或無力的患者應(yīng)用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是頭暈患者的1.815倍，可能由于肢體無力時(shí)患者行動(dòng)不便，且單側(cè)肢體無力是急性腦血管病的主要癥狀之一，因此患者借助院前急救醫(yī)療服務(wù)的傾向更高。發(fā)熱患者應(yīng)用院前急救醫(yī)療服務(wù)的可能性是頭暈患者的2.696倍，這可能與發(fā)熱急性起病有關(guān)。

3.3院前急救醫(yī)療服務(wù)資源合理利用展望 目前，我國院前急救模式包括急救中心獨(dú)立型、急救中心指揮型、院前型、依托醫(yī)院型、消防結(jié)合型等多種模式，不統(tǒng)一的急救模式導(dǎo)致目前國內(nèi)院前急救工作的規(guī)范性欠佳[15]，缺乏統(tǒng)一的、明確的院前評(píng)估體系，能夠通過遠(yuǎn)程評(píng)估，針對(duì)性地安排急救醫(yī)療資源，配備急救單元。此外，居民對(duì)院前急救的功能定位以及急救知識(shí)儲(chǔ)備有待提高，急救工作者應(yīng)加大宣教力度，將院前急救醫(yī)療服務(wù)的功能更加具體化，同時(shí)加強(qiáng)居民對(duì)急性胸痛、急性腦卒中等時(shí)效性較強(qiáng)疾病的認(rèn)知教育，促進(jìn)院前急救醫(yī)療服務(wù)資源的合理利用。

綜上所述，院前急救存在資源浪費(fèi)和功能定位不明確的現(xiàn)象，有必要借助遠(yuǎn)程評(píng)估機(jī)制，針對(duì)不同癥狀特點(diǎn)和人口學(xué)特征，配備不同標(biāo)準(zhǔn)的急救單元。建立統(tǒng)一的急救醫(yī)療服務(wù)體系，明確院前急救的功能定位并加大宣傳力度，促進(jìn)院前急救資源的合理應(yīng)用。研究的局限性在于本研究為單中心回顧性研究，所得研究結(jié)論具有一定片面性，需通過進(jìn)一步多中心大樣本調(diào)查及前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。