通絡(luò)活血湯熱敷聯(lián)合電針治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察

朱榮光，朱小俊，何衛(wèi)東，徐天瑩

(1.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003；2.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 南通 226600)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床較為常見(jiàn)的疾病，主要是指因椎間盤(pán)退行性改變或在外力因素作用下腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處向后方或腰椎管內(nèi)突出，導(dǎo)致相鄰的脊神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)受到壓迫或刺激，患者主要表現(xiàn)為腰部疼痛、一側(cè)下肢或雙下肢麻木、放射性疼痛、肢體肌力異常等，嚴(yán)重者可造成肢體活動(dòng)功能受限甚至喪失自理能力，影響患者正常生活和工作[1]。目前西醫(yī)治療本病的方法主要包括手術(shù)治療和保守治療兩大類(lèi)，其中手術(shù)指征非常嚴(yán)格，且術(shù)后部分患者仍存在不同程度的疼痛，腰椎手術(shù)失敗綜合征發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者治療的依從性[2]。研究表明，腰椎間盤(pán)突出癥在一定程度上屬自限性疾病，約80%以上的患者經(jīng)保守治療可獲得較滿(mǎn)意的效果[3]。但西醫(yī)保守治療主要依靠非甾體抗炎藥或激素藥物，雖能暫時(shí)減輕患者疼痛癥狀，但停藥后病情易反復(fù)，總體治療效果欠佳。中醫(yī)治療骨科疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是治療腰椎間盤(pán)突出癥效果明顯，可有效緩解患者腰腿疼痛癥狀，改善肢體活動(dòng)功能，并且可以減少疾病復(fù)發(fā)[4-5]。本研究將常州市中醫(yī)醫(yī)院2018年5月—2020年5月收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者90例隨機(jī)分為2組，分別給予單純西醫(yī)保守治療及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)活血湯熱敷、電針治療，比較2組患者治療4周后的臨床療效，并探討通絡(luò)活血湯熱敷聯(lián)合電針治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)》[6]中腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰部存在明確的外傷、慢性勞損或受寒史；②腰部疼痛，并向臀部和下肢放射，咳嗽或打噴嚏時(shí)會(huì)加劇疼痛；③脊柱側(cè)彎，腰部的生理弧度消失，病變節(jié)段的腰椎活動(dòng)受限；④下肢相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍，膝、跟腱反射減弱甚至消失，直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；⑤腰椎CT或磁共振成像檢查輔助確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，辨證為氣滯血瘀證。主癥：腰部既往存在損傷史，刺痛酸脹，痛有定處，拒按，腰部活動(dòng)受限，痛或麻的癥狀向下肢放射；次癥：腰腿沉重、無(wú)力；舌質(zhì)暗，舌上有瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)曲張，脈澀或弦緊。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述腰椎間盤(pán)突出癥西醫(yī)診斷及中醫(yī)“氣滯血瘀證”辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70周歲；不具備手術(shù)指征，適合保守治療；近2周未接受腰椎間盤(pán)突出癥同類(lèi)藥物或與本研究相關(guān)治療者；自愿接受電針及中藥熱敷治療；均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腰椎占位、腰椎骨折、腰椎滑脫、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、嚴(yán)重的椎管狹窄等其他類(lèi)型骨關(guān)節(jié)疾病者；達(dá)到手術(shù)指征者，如腰椎間盤(pán)突出物鈣化或骨化、髓核組織壓迫到馬尾神經(jīng)或脊髓以及出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓損傷或神經(jīng)根損傷癥狀者；合并腦血管疾病、心臟病、肝腎功能障礙及嚴(yán)重的免疫功能缺陷者；合并消化道潰瘍或出血者；合并皮膚破損及皮膚感染性疾病者；畏懼電針或中藥熱敷治療者；對(duì)本研究藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；妊娠期及哺乳期患者；合并感知功能或精神意識(shí)障礙而導(dǎo)致療效判斷與安全性評(píng)估受到影響者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。選擇上述時(shí)期常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男27例，女18例；年齡20～68(61.3±3.7)歲；病程1～10(5.6±0.8)年；病變部位：L4～L526例，L5～S119例。對(duì)照組男28例，女17例；年齡22～69(61.5±3.6)歲；病程1～9(5.4±0.9)年；病變部位：L4～L527例，L5～S118例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 采用腰椎牽引和藥物治療4周。①腰椎牽引：患者于牽引床上取仰臥位，胸骨和骨盆位置以固定帶加固，首次牽引重量設(shè)置為患者體重的1/3，之后可依據(jù)患者耐受情況逐漸增加牽引力，每牽引5 min后休息1 min，重復(fù)牽引5次，共計(jì)30 min。②依托考昔片(Frosst Iberica SA，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180057，規(guī)格：60 mg/片)口服，30 mg/次，1次/d。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針、通絡(luò)活血湯熱敷治療4周。①電針治療：主穴選擇腰夾脊上與痛處對(duì)應(yīng)的2～3處穴位、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞穴、大腸俞；配穴選擇秩邊、環(huán)跳、承山及委中穴。腧穴均取身體兩側(cè)。患者俯臥位，穴位處常規(guī)消毒，根據(jù)針刺穴位的不同選擇相應(yīng)規(guī)格的針具。其中腰夾脊穴、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞穴、大腸俞使用0.30×50 mm的一次性毫針直刺進(jìn)針1.2～1.5寸；環(huán)跳使用0.30×75 mm的一次性毫針，斜刺進(jìn)針2～3寸；秩邊使用0.30×75 mm的一次性毫針直刺1.5～3寸；承山、委中穴使用0.30×50 mm的一次性毫針直刺1.2～1.5寸。針刺得氣之后，選擇兩側(cè)的大腸俞和腎俞兩組穴位，連接電針，選擇連續(xù)波，電量輸出強(qiáng)度以患者腰肌耐受為度，治療15 min，留針10 min。②通絡(luò)活血湯熱敷治療：組方為骨碎補(bǔ)、海桐皮各200 g，大黃100 g，威靈仙、川椒、獨(dú)活、生草烏、生川烏、沒(méi)藥、乳香、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁各50 g。將上藥打磨成細(xì)粉，裝入院內(nèi)自制中藥包內(nèi)，先水蒸藥包20 min，再放入清水，并少許黃酒、白醋，水煎15 min，取出藥袋，以毛巾包裹，放于患者腰部進(jìn)行熱敷，熱度以患者能夠忍受為宜，每次熱敷30 min，每日2次。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床癥狀積分 參照文獻(xiàn)[8]制定，包括對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥氣滯血瘀證主癥和次癥的評(píng)分，主癥包括腰腿疼痛且痛有定處、腰部活動(dòng)受限、下肢放射性疼痛，每項(xiàng)按照癥狀從“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”記0分、2分、4分、6分；次癥包括腰腿沉重?zé)o力、舌質(zhì)暗紫、脈澀或弦緊，每項(xiàng)按照癥狀從“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”記0分、1分、2分、3分。

1.6.2視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分 使用長(zhǎng)度為10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，尺子一面標(biāo)有10個(gè)刻度，尺子兩端為“0”和“10”，“0”代表無(wú)痛，“10”代表劇痛，難以忍受，由患者根據(jù)主觀感受將能夠代表自己疼痛程度的數(shù)字告訴醫(yī)生或護(hù)士，分值越高代表疼痛程度越明顯。

1.6.3Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分 該量表包括疼痛程度、坐、站、行走、坐位站起能力、平臥翻身能力、下肢麻木等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容涵蓋6個(gè)選項(xiàng)，分值0～5分，0分代表無(wú)功能障礙，5分代表存在最嚴(yán)重的功能障礙，分?jǐn)?shù)越高表示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.4腰痛評(píng)分表(M-JOA)評(píng)分 量表包括主觀癥狀(腰腿疼痛程度、麻木程度)、客觀體征(肌力、椎旁壓痛、放射痛、直腿抬高試驗(yàn))及日常工作能力(彎腰以提重物、每天臥床時(shí)間、行走時(shí)間或距離、工作能力)，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)癥狀從無(wú)到重，分別記0～3分，量表總分為30分，其中總分<10分評(píng)定為病情輕度，總分10～20分評(píng)定為病情中度，總分20～30分評(píng)定為病情重度。

1.6.5臨床療效 參考《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[9]及患者治療前后M-JOA評(píng)分改善率制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，M-JOA評(píng)分改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%；治愈：腰部疼痛與下肢放射疼痛幾乎全部消失，腰部活動(dòng)功能恢復(fù)正常，M-JOA評(píng)分改善率≥75%；顯效：腰部疼痛與下肢放射痛顯著減輕，腰部活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，M-JOA評(píng)分改善率為50%～75%；有效：腰部疼痛與下肢放射疼痛有所減輕，腰部活動(dòng)功能明顯改善，M-JOA評(píng)分改善率為30%～50%；無(wú)效：腰部疼痛、下肢放射疼痛及腰部活動(dòng)功能均無(wú)明顯改善，M-JOA評(píng)分改善率不足30%。總有效=治愈+顯效+有效。

1.6.6安全性 觀察患者腎功能、肝功能、血常規(guī)、心電圖等安全性指標(biāo)的變化，記錄與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用2檢驗(yàn)；定量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)比較采用校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組腰腿疼痛且痛有定處、腰部活動(dòng)受限、下肢放射性疼痛、腰腿沉重?zé)o力、舌質(zhì)暗紫、脈澀或弦緊積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組上述癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組腰椎間盤(pán)突出癥氣滯血瘀證患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后各量表評(píng)分比較 治療前2組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、M-JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組上述各量表評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后各量表評(píng)分比較分)

2.32組治療后臨床療效比較 治療4周后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腰椎間盤(pán)突出癥患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.42組安全性比較 2組治療前后安全性指標(biāo)未出現(xiàn)明顯的異常改變，治療期間均未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)及針刺、熱敷不良事件。

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出是臨床上引起下腰疼痛與坐骨神經(jīng)疼痛的主要病因之一，主要病變的腰椎節(jié)段位于L4/5和L5/S1節(jié)段，病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。椎間盤(pán)退變的影響因素主要包括遺傳、外傷、椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)、年齡及基質(zhì)退變產(chǎn)物堆積，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前臨床多認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥是在椎間盤(pán)退變后，遭遇創(chuàng)傷或反復(fù)機(jī)械負(fù)荷壓迫，導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織突出，壓迫到神經(jīng)根所致[10]?，F(xiàn)階段西醫(yī)可通過(guò)藥物、理療等保守治療方法緩解患者疼痛癥狀，但是單純依靠西醫(yī)治療取得療效并不理想，且藥物不良反應(yīng)和停藥后復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題也較突出。

腰椎間盤(pán)突出癥歸屬中醫(yī)“痹癥”“腰痛”“腰腿痛”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是因肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵犯、遭受外傷等因素，導(dǎo)致腰部疼痛，并向臀部、骶部、下肢等部位放射，影響行走等日?；顒?dòng)。肝腎虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，肌肉、經(jīng)絡(luò)無(wú)以溫煦，風(fēng)邪入侵，其善夾濕，致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻，筋骨、肌肉失于濡養(yǎng)，不榮則痛；或因局部經(jīng)絡(luò)痹阻，血液瘀滯，氣機(jī)不暢，寒濕壅阻，致使經(jīng)氣痹阻，不通則痛。氣滯血瘀證是本病常見(jiàn)的證型之一，該證型患者近期多遭遇閃、挫、撲、跌等外傷，起病非常急，腰部劇烈疼痛，且痛處固定，腰部活動(dòng)受限，疼痛向下肢放射。其病機(jī)主要表現(xiàn)為腎陽(yáng)虧虛，外感風(fēng)寒濕邪，加上遭遇閃、挫、撲、跌等外傷導(dǎo)致筋骨受損，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，不通則痛。治宜補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛。

中醫(yī)綜合療法是一種協(xié)同治療，其是目前腰腿疼痛治療中應(yīng)用最多，且能取得最好療效的治療方法。在眾多治療方法中，中藥熱敷、電針[11]較為常見(jiàn)，二者以中醫(yī)辨證理論為施治原則，能夠發(fā)揮協(xié)同治療作用，有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰腿疼痛癥狀。本研究針刺處方中，腰夾脊穴為膀胱經(jīng)與督脈經(jīng)氣相交之處，能夠調(diào)控二脈氣血經(jīng)氣，具有調(diào)理臟腑功能、活絡(luò)舒筋、解痙止痛之功，尤其擅長(zhǎng)治療腰腿疼痛、坐骨神經(jīng)痛等疾病。在解剖位置上，腰夾脊穴毗鄰脊神經(jīng)根，針刺該區(qū)域穴位能夠直接刺激到受壓迫的神經(jīng)，促使神經(jīng)元纖維突觸再生，有利于保護(hù)神經(jīng)功能，同時(shí)針刺夾脊穴還能抑制致痛致炎介質(zhì)釋放，減輕神經(jīng)根炎性水腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有助于改善腰椎活動(dòng)功能[12-13]。腰陽(yáng)關(guān)是全身陽(yáng)氣輸注的重要樞紐，同時(shí)也是督脈腧穴，全身陽(yáng)氣聚注于此，其主司腰部活動(dòng)與下肢運(yùn)動(dòng)，針刺具有補(bǔ)腎壯腰、疏經(jīng)通脈、調(diào)暢氣機(jī)之功；腎俞穴、大腸俞是治療腰痛的常用穴位，針刺腎俞能夠通絡(luò)止痛、溫腎助陽(yáng)；針刺大腸俞能夠溫寒化濕[14-15]。本研究還選擇兩側(cè)腎俞和大腸俞進(jìn)行電針治療，通過(guò)刺激該兩處穴位，充分調(diào)動(dòng)人體生物電，促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎性滲出物吸收，增強(qiáng)通經(jīng)止痛的治療效果。環(huán)跳為膽經(jīng)上腧穴，同時(shí)也是足太陽(yáng)和足少陽(yáng)的交會(huì)穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、通利腰腿之功。環(huán)跳穴皮下淺層分布臀上皮神經(jīng)，深層分布臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等，針刺該穴位能夠刺激到坐骨神經(jīng)干，解除或減輕神經(jīng)的高張力狀態(tài)，從而改善腰椎間盤(pán)突出和神經(jīng)根受壓迫的狀態(tài)[16]。承山、委中穴均為膀胱經(jīng)腧穴，針刺之能夠有效疏通膀胱經(jīng)經(jīng)氣，兩穴配伍有助于增強(qiáng)活絡(luò)通經(jīng)、行氣止痛之功，在氣滯血瘀證腰椎間盤(pán)突出癥治療中效果明顯[17]。中藥熱敷應(yīng)用歷史較久遠(yuǎn)，早在《千金方》中就有關(guān)于藥酒方治療腰痛的記載，其具有安全易操作、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)。通絡(luò)活血湯中骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛；海桐皮、獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)舒適、疏通經(jīng)絡(luò)；大黃活血祛瘀之力非常強(qiáng)；川椒、生草烏、生川烏性大熱，有補(bǔ)火助陽(yáng)之功，三藥合用能增強(qiáng)散寒止痛、祛風(fēng)除濕之功；沒(méi)藥、乳香、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁活血祛瘀、通絡(luò)止痛。本方共奏補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，還能有效避免藥物對(duì)胃腸道引起的不適反應(yīng)。穴位、藥物、熱敷三種療法合用，既能刺激穴位發(fā)揮相應(yīng)功效，又能促使藥物透過(guò)皮膚吸收而發(fā)揮藥理作用，且藥物對(duì)穴位還能產(chǎn)生進(jìn)一步的刺激，促使藥效循經(jīng)入內(nèi)，直達(dá)病灶，發(fā)揮協(xié)同治療作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、M-JOA評(píng)分改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療后的總有效率明顯高于對(duì)照組，2組治療期間均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)及針刺、熱敷不良事件。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通絡(luò)活血湯熱敷聯(lián)合電針治療腰椎間盤(pán)突出癥患者療效顯著，能夠有效緩解患者腰腿疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。