辨證選穴針刺治療食管癌進食哽噎療效觀察

張永智，史志剛，張俊杰，劉 丹，張新慶

(1.衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水 053000；2.衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

食管癌是原發(fā)于食管上皮組織的惡性腫瘤，大多數(shù)患者就診時已屬中晚期，病死率高。進食哽噎是食管癌典型癥狀之一，嚴重者甚至不能進食，影響營養(yǎng)攝入，并影響放療、化療治療效果，縮短生存期，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療食管癌進食哽噎多采用化療方式，以減輕哽噎癥狀，但仍有一部分患者效果不佳，且化療不良反應(yīng)較大，患者耐受性較差，因此臨床需進一步開拓新型有效的治療方法。近年研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療食管癌在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、增效減毒等方面具有一定優(yōu)勢[2]，但針刺治療食管癌進食哽噎的研究報道不多。本研究分析了辨證選穴針刺治療食管癌進食哽噎的作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第一分冊·食管癌和賁門癌》[3]中食管癌的診斷標準，且經(jīng)病理學(xué)、食管鋇餐造影、食管鏡檢查確診；組織學(xué)活檢為鱗癌，病變范圍5～15 cm，管腔呈不同程度狹窄，管壁僵硬，病變部位黏膜中斷，鋇劑通過困難；臨床表現(xiàn)為吞咽困難、哽噎不利、不能進硬食，甚至只能進流質(zhì)飲食、飲水困難，伴有胸痛、進食后嘔吐、不進食時有大量痰涎、身形消瘦。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中的診斷標準，辨證分為4型：痰氣阻膈型癥見胸悶、吞咽困難、噯氣、痰涎黏稠、苔薄白、舌體胖、脈滑；瘀血阻膈型癥見飲食難下，進食后即嘔吐，嘔吐物色紅，胸膈疼痛，皮膚枯燥、身形消瘦，舌紅伴瘀點、脈細澀；氣虛陽微型癥見長期飲食不下、頻吐量多白沫、體寒懼冷、面部水腫、舌淡紫、苔白滑、脈弱；陰虛熱結(jié)型癥見吞咽梗澀而痛、固體食物難入、身形消瘦、口咽干燥、痰涎黏稠色黃、大便干燥、五心煩熱、舌質(zhì)紅少津、脈細弦。③患者不能手術(shù)切除，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或高齡拒絕手術(shù)治療。④年齡40～85歲。⑤卡氏功能狀態(tài)評分(KPS評分)≥60分。⑥預(yù)計生存期>3個月。⑦TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，無肝、肺、骨髓等遠處轉(zhuǎn)移灶。⑧患者均簽署知情同意書，自愿服從本治療方案。

1.2排除標準 ①伴有嚴重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙及慢性病者；②食管完全堵塞，伴有惡液質(zhì)、食管穿孔者；③針刺皮膚部位存在破潰、炎癥及感染者；④近期接受放化綜合治療者；⑤過敏體質(zhì)及對化療藥物過敏者；⑥精神疾病史以及嚴重自殺傾向者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧治療依從性差者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)衡水市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)倫理委員會批準(2017021204)。選擇2017年3月—2020年4月于衡水市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院的食管癌進食哽噎患者100例，將上述病例按隨機平行法分為2組：觀察組50例，男27例，女23例；年齡40～83(58.4±2.9)歲；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期19例；中醫(yī)辨證分型：痰氣阻膈型17例，瘀血阻膈型16例，陰虛熱結(jié)型8例，氣虛陽微型9例。對照組50例，男29例，女21例；年齡43～85(59.1±2.8)歲；TNM分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期17例。2組患者年齡、性別等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法

1.4.1對照組 采用PMP化療方案治療：順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021358)20 mg/m2靜脈注射，1次/周；絲裂霉素(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，國藥準字H20023070)5 mg/m2靜脈注射，1次/周；平陽霉素(哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國藥準字H23021807)6 mg/m2肌內(nèi)注射，3次/周。7周為1個療程，治療1個療程。期間配合格拉司瓊、胃復(fù)安止吐預(yù)防性治療。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用辨證選穴針刺治療，具體治療方案：①痰氣阻膈型，主穴：期門、太沖、陽陵泉、支溝、中脘、豐??；配穴：胃俞、足三里；手法：毫針刺，平補平瀉法，1次/d。②瘀血阻膈型，主穴：內(nèi)關(guān)、膈俞、中脘、血海、氣海；配穴：脾俞、肝俞；手法：毫針刺，平補平瀉法，1次/d。③陰虛熱結(jié)型，主穴：大椎、尺澤、太溪、曲池；配穴：厥陰俞、膈俞、脾俞；手法：毫針刺，平補平瀉法，1次/d。④氣虛陽微型，主穴：氣海、中脘、足三里、脾俞、胃俞、陽陵泉；配穴：膻中、關(guān)元；手法：毫針刺，補法，配合灸法，1次/d。連續(xù)治療7周。

1.5觀察指標

1.5.1食管癌近期療效 參考WHO制定的實體瘤客觀療效評定標準評定[5]，完全緩解：所有目標病灶消失，至少維持4周；部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周；穩(wěn)定：基線病灶最大徑之和有減少但未達部分緩解或有增加但未達進展；進展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。以完全緩解+部分緩解計為近期總有效。

1.5.2進食哽噎癥狀評分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評估進食哽噎癥狀。①飲食：無癥狀0分，偶感困難2分，飲食困難4分，食入不下6分；②嘔吐：無0分，偶有2分，經(jīng)常發(fā)生4分，食入即吐6分；③胸痛：無0分，偶有2分，時有發(fā)作4分，經(jīng)常發(fā)作需用藥6分。

1.5.3生活質(zhì)量 采用KPS評分評估生活質(zhì)量[7]，其中顯著改善：治療后KPS評分較治療前提高≥20分，維持4周以上；有效改善：治療后KPS評分較治療前提高10～19分，維持4周以上；穩(wěn)定：治療后KPS評分較治療前提高或減少<10分；惡化：治療后KPS評分治療后減少≥10分，并維持4周以上。以顯著改善+有效改善計為總改善。

1.5.4體重 治療前后測體重3次取平均值，好轉(zhuǎn)：治療后體重較治療前增加≥1.5 kg，并維持4周以上；穩(wěn)定：治療后體重較治療前增加<1.5 kg或減少≤1.5 kg；惡化：治療后體重較治療前減少>1.5 kg，維持4周以上。

1.5.5毒副反應(yīng) 參考《惡性腫瘤藥物治療毒副反應(yīng)及處理》[8]的毒副反應(yīng)分級標準，記錄2組化療后Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.6遠期生存率 每間隔半年隨訪1次，采用Kepan-Meier法計算1年生存率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 將本研究數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析。組間計數(shù)資料比較用2檢驗；正態(tài)分布計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組食管癌近期療效比較 治療7周后，2組近期總有效率分別為58.0%和52.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組食管癌進食哽噎患者治療7周后療效比較 例(%)

2.22組進食哽噎癥狀評分比較 治療前2組患者飲食、嘔吐、胸痛癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組飲食、嘔吐、胸痛癥狀評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組食管癌進食哽噎患者治療前后進食哽噎癥狀評分比較分)

2.32組生活質(zhì)量比較 治療7周后，觀察組生活質(zhì)量總改善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組食管癌進食哽噎患者治療7周后生活質(zhì)量改善率比較 例(%)

2.42組體重變化比較 治療7周后，觀察組體重好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組食管癌進食哽噎患者治療7周后體重變化比較 例(%)

2.52組毒副反應(yīng)比較 觀察組Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組食管癌進食哽噎患者治療過程中Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.62組遠期生存率比較 觀察組1年生存率為94.0%(47/50)，明顯高于對照組的80.0%(40/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥和創(chuàng)傷有關(guān)，其發(fā)生率約占所有惡性腫瘤的2%，以鱗狀上皮癌多見，通常臨床預(yù)后較差，5年生存率為10%～20%[9]。進食哽噎是食管癌典型癥狀之一，主要是因腫瘤阻塞或壓迫食管，導(dǎo)致食管狹窄而引起，進食梗阻不暢常會引起反復(fù)的惡心嘔吐，同時因食管狹窄，咽下食物時常伴有胸骨后或劍突下痛癥狀[10]。臨床發(fā)現(xiàn)，食管癌發(fā)病初期，進食哽噎癥狀不明顯或不經(jīng)常發(fā)生，但隨著病情逐漸惡化，進食哽噎癥狀越發(fā)明顯，大多數(shù)患者確診時已進入中晚期，錯失手術(shù)治療及食管支架治療時機，因此臨床多采用局部放療或精準化療治療，以期望通過抑制腫瘤細胞生長，達到改善患者進食哽噎癥狀的目的，但仍有部分患者達不到理想的治療預(yù)期效果。

中醫(yī)認為食管癌進食哽噎屬于“噎膈”等范疇，多因情志抑郁，肝失疏泄，克脾犯胃，脾失健運，肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣、痰、血互結(jié)，由此可見津枯血燥而致食管狹窄、食管干澀是噎膈的主要病機[11]。因脾氣虧虛，脾傷則氣結(jié)，并會影響水濕轉(zhuǎn)運，滋生痰濁，導(dǎo)致痰氣相搏，阻于食管，而出現(xiàn)痰氣阻膈之證，臨床應(yīng)以健脾燥濕化痰為治法[12]；或因情志不暢，惱怒傷肝，肝郁氣滯，血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，停滯于食管，食管閉塞，通降失司，妨礙飲食，而呈瘀血阻膈證，臨床應(yīng)以疏肝理氣散結(jié)、活血化瘀為治法[13]；噎膈日久不愈，邪毒瘀久化熱，耗傷陰血、津血，加之腫瘤大量耗傷精血，傷陰更甚，而呈陰虛熱結(jié)證，臨床應(yīng)滋養(yǎng)津液、瀉熱散結(jié)為治法[14]；待疾病發(fā)展至終末期，正氣大衰，先后天之氣欲竭，呈氣虛陽微證，臨床應(yīng)以扶正固體、培元益氣為治法[15-16]。

中醫(yī)認為外治之理即內(nèi)治之理，針灸穴位亦同中藥作用，每個穴位相當于一味中藥。本研究根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論提出辨證選穴針刺治療，在痰氣阻膈證辨證取穴中，期門為肝之募穴，可募集天之中部的水濕風氣，以達燥濕化痰之效；太沖穴是肝經(jīng)的水濕風氣上行之穴，針刺可起到燥濕作用；陽陵泉為八會穴之筋會，針刺該腧穴可通調(diào)氣機，還可輔太沖、期門，以疏肝理氣；支溝為手少陽三焦經(jīng)的常用腧穴之一，可疏利三焦，聰耳利脅；中脘屬胃之募，腑之會，又系手太陰、少陽、足陽明、任脈之會所，有疏利中焦氣機作用；豐隆屬足陽明胃經(jīng)，可沉降胃濁；同時配以胃俞、足三里以調(diào)理肝脾，清濕熱水氣。在瘀血阻膈證辨證取穴中，內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，可理氣止痛；膈俞為八會穴之血會，可理氣寬胸，活血通脈；中脘可疏利中焦氣機；血海屬足太陰脾經(jīng)，可化血為氣，運化脾血；氣海是任脈穴位，針刺可破氣血瘀積；同時配以脾俞、肝俞，起到調(diào)補肝脾，使氣血生化有源的作用。在陰虛熱結(jié)證辨證取穴中，大椎屬督脈，是三陽、督脈之會，能解表通陽、補虛寧神、清熱解表，調(diào)節(jié)陰陽失調(diào)；尺澤屬手太陰肺經(jīng)，能清宣肺氣，瀉火降逆；太溪屬足少陰腎經(jīng)穴，可清熱生氣；曲池屬手陽明大腸經(jīng)之合穴，可清熱解表，消腫散結(jié)；同時配以厥陰俞、膈俞、脾俞，以提高清熱散結(jié)之效，且可調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)。在氣虛陽微證辨證取穴中，氣海能補元氣、行氣散滯、利下焦；中脘有補中氣、疏理中氣之效；加用足三里生發(fā)胃氣，脾俞胃俞調(diào)理脾胃，陽陵泉疏調(diào)經(jīng)脈；并配以膻中、關(guān)元以培元益氣。中醫(yī)學(xué)理論認為，人體十二經(jīng)脈、體表與內(nèi)臟關(guān)系密切，通過中醫(yī)辨證選穴針刺治療食管癌進食哽噎，可用辨證的原理以及經(jīng)絡(luò)穴位效應(yīng)的雙重治療特性，在局部產(chǎn)生作用的相對優(yōu)勢，通過針刺局部經(jīng)絡(luò)穴位，激發(fā)全身經(jīng)氣，調(diào)節(jié)機體的氣血，通利壅滯氣血，平衡陰陽，以發(fā)揮清熱解毒、燥濕化痰、活血化瘀、散結(jié)消腫、扶正益氣、消除哽噎癥狀等功效。相關(guān)臨床研究證實，辨證針刺上述腧穴可調(diào)節(jié)細胞免疫功能，發(fā)揮抗腫瘤的作用，并可擴張食管平滑肌，改善進食時食物作噎、膈逆難下等臨床癥狀[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，2組近期總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組治療后的飲食、嘔吐、胸痛癥狀評分低于對照組；觀察組生活質(zhì)量總改善率、體重好轉(zhuǎn)率及1年生存率均高于對照組；觀察組Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。提示相較于常規(guī)化療治療，加用辨證選穴針刺治療能改善飲食、嘔吐、胸痛癥狀，并有助于改善生活質(zhì)量，提高體重，預(yù)防Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生，并對延長生存率有積極作用。

綜上所述，對食管癌進食哽噎輔用辨證選穴針刺治療可改善患者臨床癥狀，且可增加體重，減少嚴重毒副反應(yīng)事件發(fā)生，從而有助于改善患者生存質(zhì)量，延長生存時間。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。