東垣針法治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙療效及對腦血流動力學(xué)的影響

董瑩慧,張立杰

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

缺血性腦卒中是一種突發(fā)、兇險的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，具有起病急、進(jìn)展快、病死率和致殘率均較高的特點[1]。下肢運動功能障礙是缺血性腦卒中幸存者最常見的后遺癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙尚缺乏特別有效的康復(fù)治療方法，西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療方案存在手段單一、短期效果不明顯、康復(fù)療程長、難以達(dá)到理想效果等缺點[2]。近年來，中醫(yī)針刺治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙展示出明顯優(yōu)勢，療效得到越來越廣泛的認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的病因病機為本虛標(biāo)實、腦髓虧虛、痰瘀內(nèi)阻，導(dǎo)致腦竅閉塞、經(jīng)絡(luò)失濡而發(fā)病，故單純下肢康復(fù)訓(xùn)練并不能達(dá)到治病求本的目的[3]。東垣針法以“引經(jīng)導(dǎo)氣”的理論為指導(dǎo)，具有醒腦開竅、調(diào)暢氣血、濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)之功效[4]，用于治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙，能否進(jìn)一步增加患者的臨床獲益，改善患者的腦血流動力學(xué)有待商榷。對此，本研究探討了東垣針法治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的療效及對腦血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡50～80歲；②首次發(fā)病且處于穩(wěn)定期；③意識清楚，能配合針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練和院后隨訪；④下肢Brunnstrom 分級Ⅱ～Ⅳ級。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①因其他原因?qū)е孪轮\動功能障礙者；②既往行顱腦手術(shù)者；③合并嚴(yán)重的重要臟器功能不全、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者；④具有針刺治療禁忌證者。

1.3一般資料 選擇唐山市中醫(yī)醫(yī)院2020年5月—2021年5月收治的136例缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各78例。對照組男45例，女33例；年齡50～79(65.8±6.4)歲；病程1～4(1.85±0.74)個月；下肢Brunnstrom 分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級37例，Ⅳ級9例。觀察組男47例，女31例；年齡51～78(64.8±6.3)歲；病程1～4(1.92±0.71)個月；下肢Brunnstrom 分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級38例，Ⅳ級10例。2組上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(ts202108022)。

1.4治療方法 對照組采取常規(guī)康復(fù)治療，根據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南》予以控制血壓、血糖和血脂，營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧自由基、抑制血小板聚集、預(yù)防感染等基礎(chǔ)性治療，逐漸開展下肢功能訓(xùn)練，如開展坐位訓(xùn)練、床上單腿搭橋、腳跟、患肢關(guān)節(jié)活動，漸進(jìn)至在保護下開展下床活動、平衡運動，直至獨立站立、行走。觀察組在此基礎(chǔ)上加用東垣針法治療，以天柱、大杼、足通谷、束骨、少府、太白為主穴，以百會、昆侖、中脘、章門、足三里為配穴，使用0.25 mm×25 mm無菌針斜刺天柱、大杼，使用0.25 mm×25 mm無菌針直刺足通谷、束骨0.5～0.8寸，平刺百會穴0.5～0.8寸，直刺其他穴位0.3～1.0寸，針刺得氣捻轉(zhuǎn)30 s，留針30 min，每隔15 min行針1次，待局部出現(xiàn)酸脹感后，以邊捻邊提的方式緩慢出針，每日1次，每周針刺治療6次，休息1 d。2組療程均為8周。

1.5觀察指標(biāo) 記錄治療前及治療結(jié)束后1 d臨床痙攣指數(shù)(CSI)、下肢Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評分、Berg平衡量表(BBS)評分、改良Barthel指數(shù)(MBI)、Holden步行功能分級(HFAC)、Tinetti步態(tài)評估量表(TGA)評分；使用南京科進(jìn)KJ-2V6M型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，包括峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(shù)(RI)；治療結(jié)束后1 d評估2組療效。其中CSI評分范圍0～16分，評分項目包括腱反射(0～4分)、肌張力(0～8分)、陣攣(1～4分)；下肢FMA評分范圍0～34分，評分項目包括跟腱、膝腱反射、髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展等；BBS評分范圍0～56分，評分項目包括站起、坐下、獨立站立等；MBI評分范圍0～100分，包括上下樓梯(10分)、洗澡(5分)、活動(15分)等10項；HFAC分為0～5級，記0～5分，分級越高，評分越高，步行功能越好；TGA評分項目為步態(tài)測試(12分)，評分越高，平衡功能越好[5-7]。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)下肢Brunnstrom分級改善幅度評估療效[8]，下肢Brunnstrom分級提高2級及以上為顯效，下肢Brunnstrom分級提高1級為好轉(zhuǎn)，下肢Brunnstrom分級無提高或下降為無效，治療總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后CSI評分、下肢FMA評分比較2組治療后CSI評分均明顯降低，下肢FMA評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組治療后CSI評分明顯低于對照組，下肢FMA評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者治療前后CSI評分、下肢FMA評分比較分)

2.22組治療前后BBS評分、MBI評分比較 2組治療后BBS評分、MBI評分均明顯升高，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者治療前后BBS評分、MBI評分比較分)

2.32組治療前后HFAC評分、TGA評分比較 2組治療后HFAC評分、TGA評分均明顯升高，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者治療前后HFAC評分、TGA評分比較分)

2.42組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后大腦中動脈的Vs、Vm均明顯增快，RI均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組治療后大腦中動脈的Vs、Vm均快于對照組，RI低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.52組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率為96.15%，高于對照組的87.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙治療8周后療效比較 例(%)

3 討 論

缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的發(fā)生、發(fā)展均與腦損傷導(dǎo)致的感覺傳導(dǎo)通路受阻有關(guān)，康復(fù)訓(xùn)練治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)正常的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)[9]。西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙，存在治療周期長、近期效果不明顯等缺點，在恢復(fù)下肢運動功能上仍有進(jìn)一步恢復(fù)的潛能。近年來，越來越多研究顯示中醫(yī)針刺治療在緩解下肢肌肉痙攣方面具有西醫(yī)難以媲美的優(yōu)勢[10]?；谥w麻木是缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的典型癥狀，由此認(rèn)為此病屬于中醫(yī)學(xué)“偏枯”范疇，病位在經(jīng)筋，責(zé)之于肝腎，多從氣血理論探討其病機[11]。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)于“偏枯”的論述較多，如《蘭室秘藏》記載：“偏枯乃氣血不行。”《類證治裁》有載：“偏枯，乃血不運、氣不行。”而就缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的臨床特點，考慮病機為突然遭受情志失調(diào)、外邪侵?jǐn)_等，致使臟腑陰陽失衡，氣血逆亂，脈絡(luò)痹阻，肢體不用；其發(fā)生多以肝腎虧虛為前提[12]。因此，在治療此病時應(yīng)重點通絡(luò)散瘀、行氣解痙，從而濡養(yǎng)肌肉筋脈，舒筋利節(jié)，恢復(fù)逆亂經(jīng)絡(luò)之氣。

東垣針法記載于《針灸聚英》，認(rèn)為氣機升降逆亂致中風(fēng)，當(dāng)取各臟之腧穴以引經(jīng)導(dǎo)氣。歷代醫(yī)家認(rèn)為東垣針法運用緩慢進(jìn)出的針刺手法，能有效恢復(fù)逆亂經(jīng)絡(luò)之氣，平和其氣血。本研究觀察組在西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用東垣針法，強調(diào)得氣后平補平瀉，在留針期間配合肢體進(jìn)行抬舉運動，令感傳順暢，氣至病所，使機體氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通和陰陽平衡。在東垣針法治療過程中，刺激天柱穴使腦竅受經(jīng)絡(luò)之氣血濡養(yǎng)，滑利筋骨；大杼穴能調(diào)節(jié)督脈，通髓到腦，與天柱穴共同將氣血津液輸送至下肢；足通谷穴、束骨穴、昆侖穴均位于膀胱經(jīng)，能共同振陽通絡(luò)，濡養(yǎng)筋骨；少府穴位于心經(jīng)，能益氣調(diào)神，平息心、肝、肺逆亂之經(jīng)氣；太白穴位于足太陰脾經(jīng)，補氣為主，與章門穴配合，促進(jìn)局部氣血流通；足三里穴能舒筋活絡(luò)、扶正培元；中脘穴性屬陰，百會穴性屬陽，刺激兩穴，使陰平陽秘。通過東垣針法刺激上述諸穴，進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣，增強氣至病所的效應(yīng)，使機體氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通和陰陽平衡，與西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練緩解肌肉痙攣、降低肌張力和促進(jìn)運動協(xié)調(diào)的這一觀點相契合。從本研究結(jié)果可知，觀察組治療后下肢運動功能及整體康復(fù)效果均顯著優(yōu)于對照組，說明東垣針法可促進(jìn)患者下肢運動功能的恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣出于腦，四肢百骸均受控于腦，對于缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙，其病位在腦，在針刺治療中宜以調(diào)理髓海作為治療重點[13]。東垣針法治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙，重點針刺頭部腧穴，涉及足太陽經(jīng)腧穴最多，具有推動氣血輸布全身，宏觀調(diào)控機體臟腑及氣血的功效，起到調(diào)理髓海的作用。國外研究表明，腦皮質(zhì)運動區(qū)的血流灌注量降低是缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的始動因素，而大腦皮質(zhì)在功能和結(jié)構(gòu)上是動態(tài)可變的，改善腦血流動力學(xué)被公認(rèn)為是提高患者運動控制能力的關(guān)鍵所在[14-15]。然而關(guān)于東垣針法改善腦血流動力學(xué)，促進(jìn)下肢運動功能恢復(fù)的研究鮮有報道。對此，本研究比較2組治療前后的腦血流動力學(xué)變化。結(jié)果顯示，觀察組治療后大腦中動脈的Vs、Vm均快于對照組，RI低于對照組，與王雪等[16]報道針刺治療能促進(jìn)缺血性腦卒中患者缺血、缺氧病灶側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流量，修復(fù)運動中樞的觀點相契合，提示東垣針法改善腦血流動力學(xué)可能是其發(fā)揮療效的途徑之一。基于本研究結(jié)果及臨床實踐經(jīng)驗，認(rèn)為東垣針法的特色及創(chuàng)新之處在于不拘泥于常規(guī)針刺療法，取穴嚴(yán)謹(jǐn)有序，重用特定穴，明確規(guī)范手法操作、刺激，針刺時間和補瀉強度，可重復(fù)性好，操作性強，安全可靠，更易于臨床推廣。

綜上所述，東垣針法治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙療效確切，可顯著提高下肢運動功能，改善腦血流動力學(xué)可能是其發(fā)揮療效的途徑之一。應(yīng)當(dāng)指出的是，本研究樣本量不多，未觀察東垣針法的長期效應(yīng)，在施用東垣針法及下肢功能評估時需患者配合，不能排除霍桑效應(yīng)對研究結(jié)果的影響，下一步研究需擴大研究規(guī)模，延長觀察時間，深入分析其遠(yuǎn)期療效及作用機制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。