基于HFACS的船舶機(jī)艙火災(zāi)爆炸事故人為因素分析

錢振超

一、事故案例

某輪為油船，總長99.87 m，船寬14.20 m，型深7.10 m，滿載吃水6.10 m，總噸2 864，凈噸1 604，主機(jī)功率為1 765 kW，建造年份為2005年。2016年10月20日12時，該輪在碼頭裝載石腦油過程中發(fā)生機(jī)艙火災(zāi)爆炸事故，事故造成2人死亡、3人重傷、9人輕傷，船舶機(jī)艙、生活區(qū)、駕駛臺嚴(yán)重?fù)p毀，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1 429萬元。事故過程如下：

（1）2016年10月19日22：30時，該輪與碼頭雙方簽署“船岸安全檢查表”，23：40時，該輪開始裝貨。

（2）20日12：20時，二管輪下機(jī)艙巡查，聞到濃烈石腦油氣味，同時聽到機(jī)艙底層傳來“嚓嚓”異響。二管輪當(dāng)即通知值班機(jī)工A啟動2號發(fā)電機(jī)，擬停3號發(fā)電機(jī)，在操作過程中全船短時間斷電。機(jī)工B和實(shí)習(xí)機(jī)工發(fā)現(xiàn)斷電后，從餐廳趕往機(jī)艙查看。

（3）12：31時，機(jī)艙發(fā)生第一次爆炸，導(dǎo)致全船斷電。二管輪被嚴(yán)重?zé)齻瑱C(jī)工B和實(shí)習(xí)機(jī)工協(xié)助二管輪從機(jī)艙撤離至生活區(qū)，并向船長和輪機(jī)長報告機(jī)艙發(fā)生爆炸、值班機(jī)工狀況不明的情況。船長組織人員進(jìn)入機(jī)艙滅火并搜尋值班機(jī)工A，與此同時，在聽到爆炸聲后，二副立即通知碼頭停止裝貨。

（4）12：34時，碼頭值班調(diào)度開啟水幕墻保護(hù)。

（5）12：43時，機(jī)艙發(fā)生第二次爆炸，正在實(shí)施滅火和搜救的實(shí)習(xí)機(jī)工、輪機(jī)長、水手、廚師及其他多名船員受到爆炸沖擊。同時，碼頭調(diào)度開啟消防炮對該輪機(jī)艙頂部及周圍區(qū)域進(jìn)行噴淋。船長組織大管輪和二副在機(jī)艙入口處對實(shí)習(xí)機(jī)工開展救助，大副帶領(lǐng)其余船員離開船舶。大管輪發(fā)現(xiàn)機(jī)艙有燃燒火苗后，立刻使用消防水槍進(jìn)行滅火。

（6）12：56時，機(jī)艙發(fā)生第三次爆炸，正在滅火的大管輪被灼傷，隨后船長下令讓船上全部人員撤離。

根據(jù)事故調(diào)查報告，該輪在裝載石腦油時，船員未關(guān)閉泵艙右貨油泵濾器前的進(jìn)口閘閥，導(dǎo)致石腦油流入泵艙右貨油泵濾器，經(jīng)濾器壓蓋墊片的泄漏處流至泵艙。泵艙內(nèi)的石腦油液位累積到一定高度時，經(jīng)缺失一根螺柱的右壓載泵穿艙軸法蘭和密封不嚴(yán)的左穿艙電纜管流入機(jī)艙。石腦油在機(jī)艙揮發(fā)擴(kuò)散，與空氣混合達(dá)到爆炸極限，在機(jī)艙非防爆環(huán)境下遇火源發(fā)生爆炸。貨油泄漏和擴(kuò)散路徑如圖1所示。機(jī)艙內(nèi)可能的點(diǎn)火源包括發(fā)電機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中電刷與滑環(huán)間產(chǎn)生的電氣火花、發(fā)電機(jī)的原動機(jī)缸內(nèi)燃?xì)庑孤┖途植柯懵兜呐艧煿芨邷氐取?/p>

圖1 貨油泄漏和擴(kuò)散路徑

二、事故人為因素分析

“人為因素分析和分類系統(tǒng)”（ Human Factors Analysis and Classification System，HFACS ）模型是目前應(yīng)用最為廣泛的人為因素分析方法之一[1]，其分析框架如圖2所示。HFACS模型框架主要包括四個層次，分別是不安全的行為、不安全行為的前提條件、不安全監(jiān)督以及組織影響。其中，不安全的行為作為第一層，與事故關(guān)系最為密切，一般被認(rèn)為是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因[2]；第二層是不安全行為的前提條件，是指誘發(fā)不安全行為的軟、硬件環(huán)境等；第三層是不安全的監(jiān)督，主要是指由于監(jiān)督失誤或不當(dāng)而誘發(fā)的不安全行為隱患；第四層是組織影響，是從組織層面考慮造成上述不安全行為的因素[3]?？梢钥闯?，HFACS模型從事故原因底層出發(fā)遍歷整個組織過程中存在的人為因素。本文針對上述火災(zāi)爆炸案例，采用HFACS模型從各個層級分析可能導(dǎo)致事故的人為因素。

圖2 HFA CS分析框架

（一）不安全的行為

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)論，在裝貨作業(yè)前，船員未對過濾器壓蓋及艙壁壓蓋進(jìn)行全面檢查，未能發(fā)現(xiàn)泵艙和機(jī)艙之間的氣密已破壞，未將泵艙內(nèi)右貨油泵濾器前的進(jìn)口閥關(guān)閉。這些不安全行為嚴(yán)重違反《油船油碼頭安全作業(yè)規(guī)程》（G B 1 8 4 3 4—2001），屬于不安全的行為中的“偶然性違規(guī)”。同時，船員未能保持對機(jī)艙的有效巡查，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)石腦油泄漏至機(jī)艙的險情，其未遵守值班規(guī)則以及船上值班須知，屬于不安全的行為中的“習(xí)慣性違規(guī)”。

（二）不安全行為的前提條件

泵艙右貨油泵濾器壓蓋泄漏發(fā)生的前提條件是未對船舶安全設(shè)備進(jìn)行有效維護(hù)保養(yǎng)，具體表現(xiàn)為以下幾個方面：一是貨油泵濾器維護(hù)保養(yǎng)不到位，濾器壓蓋無法保持密性；二是泵艙固定式可燃?xì)怏w探測裝置、泵艙液位高位報警裝置維護(hù)保養(yǎng)不到位導(dǎo)致報警失效，未能及時發(fā)出警報；三是壓載泵穿艙軸法蘭維護(hù)保養(yǎng)不到位，缺少一根螺柱導(dǎo)致螺柱孔直接貫穿艙壁，破壞艙壁密性；四是穿艙電纜管維護(hù)保養(yǎng)不到位，一根穿艙電纜未加裝保護(hù)套，無密封填料，破壞艙壁密性。以上這些屬于不安全行為的前提條件中的“個人準(zhǔn)備狀態(tài)”。此外，在進(jìn)行船岸檢查時，船方僅由水手而非值班駕駛員落實(shí)檢查和簽署“船岸安全檢查表”，而碼頭方并未予以糾正，這屬于不安全行為的前提條件中的“溝通與協(xié)調(diào)”。

（三）不安全的監(jiān)督

不安全的監(jiān)督包括監(jiān)督不充分、運(yùn)行計劃不適當(dāng)、沒有糾正問題以及監(jiān)督違規(guī)。事故案例中，船公司安排僅具有值班機(jī)工適任資格的人員作為機(jī)務(wù)主管，負(fù)責(zé)該輪的全面質(zhì)量管理，其崗位資歷不滿足機(jī)務(wù)主管配備要求，屬于不安全監(jiān)督中的“監(jiān)督違規(guī)”。同時，事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該輪曾在事發(fā)前連續(xù)4個月通過“甲板部月度工作總結(jié)”向公司報告“泵艙貨油管已到壽命，漏油已有兩處”，并提及“建議公司安排更換泵艙貨油管及壓載管，以策安全”，而船公司對這一重要設(shè)備隱患報告未及時處理，這屬于不安全監(jiān)督中的“沒有糾正問題”。

（四）組織影響

違規(guī)安排不具備資質(zhì)的人員履行機(jī)務(wù)主管職責(zé)，說明船公司未履行安全管理體系的要求，屬于組織影響中的“組織過程”失效。此外，船公司未及時處理重要設(shè)備隱患，說明船公司的“組織氛圍”特別是安全文化較差，沒有建立“安全第一，預(yù)防為主”的安全意識[4]。

綜上，運(yùn)用HFACS模型從不安全的行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督以及組織影響四個層面識別出該起火災(zāi)事故的人為因素，結(jié)果見表1。

表1 事故案例人為因素識別結(jié)果

三、事故反思及建議

此次事故源于貨泵艙，是由于裝油作業(yè)中貨油泄漏至泵艙，再由泵艙經(jīng)過密封不嚴(yán)的船艙構(gòu)件進(jìn)入機(jī)艙導(dǎo)致。因此，只有對貨泵艙內(nèi)的設(shè)備尤其是其中的貨油泵、貨油管路、濾器、閥門等嚴(yán)格按照設(shè)備操作規(guī)程的要求進(jìn)行操作，在作業(yè)前對貨油管系及艙壁水密與氣密性予以嚴(yán)格自查，對貨泵艙內(nèi)可燃?xì)怏w報警及液位報警進(jìn)行功能測試，才能及早發(fā)現(xiàn)并排除相關(guān)隱患。同時，還要嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)范對船艙構(gòu)件進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保滿足密性要求。根據(jù)HFACS模型分析結(jié)果，該事故同時受到不安全的行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督以及組織影響等方面的因素共同影響，特別是公司對船舶多次報告泵艙貨油管系老化漏油的重要隱患未及時處理，違規(guī)安排不具備資質(zhì)的人員履行機(jī)務(wù)主管職責(zé)，安全管理混亂，安全責(zé)任落實(shí)不到位，雖建立了安全管理體系但形同虛設(shè)，使船舶安全失去了一道重要的安全屏障。基于上述分析，提出以下建議，供船公司和船員參考。

（一）對于船公司

建議將HFACS融入到船舶安全管理體系，形成船舶風(fēng)險預(yù)控和隱患排查的長效機(jī)制。針對船舶作業(yè)，特別是船岸裝卸作業(yè)，從不安全的行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督以及組織影響四個方面識別作業(yè)過程的風(fēng)險因素，編制和完善船舶風(fēng)險檢查和控制清單。同時，排查和完善公司各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，查漏補(bǔ)缺，在制度上形成閉環(huán)管理，堵住風(fēng)險。

（二）對于船員

船長和輪機(jī)長不僅是船上負(fù)責(zé)人，也是船公司與船舶之間溝通的重要橋梁，因此船長和輪機(jī)長應(yīng)根據(jù)船公司的船舶風(fēng)險檢查和控制清單，及時做好船舶設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、運(yùn)行管理和檢修計劃，明確責(zé)任船員，督促和檢查責(zé)任船員遵守船上規(guī)章制度和操作流程，及時完成船舶維護(hù)保養(yǎng)工作；對于過程中發(fā)現(xiàn)的船員履職問題，及時報備船公司和組織船上培訓(xùn)。對于責(zé)任船員，應(yīng)及時做好船舶維護(hù)保養(yǎng)工作，并根據(jù)實(shí)際情況，完善船舶風(fēng)險檢查和控制清單，通過船長和輪機(jī)長向船公司報告，形成閉環(huán)，提高船舶的本質(zhì)安全水平。

四、結(jié)語

本文運(yùn)用HFACS模型對船舶機(jī)艙火災(zāi)爆炸事故案例進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的人為因素，在對其進(jìn)一步總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，針對船公司和船員提出建議。從案例分析結(jié)果來看，HFACS模型能夠較為全面地找出導(dǎo)致事故發(fā)生的人為因素，可為公司和船員預(yù)防船舶事故以及海事調(diào)查人員分析事故原因提供參考。