微創(chuàng)右側腋下小切口手術入路治療小兒先天性心臟病的臨床研究

劉 炫，白上林，佘 凱，熊 偉，吳 旭，蒲建峰

(四川綿陽四〇四醫(yī)院心臟大血管外科，四川 綿陽 621000)

先天性心臟病是一種最為常見的出生缺陷，發(fā)病率高達6‰～14‰，其中80%需要通過手術治療。近年來，不斷發(fā)展的心臟外科手術技術使先天性心臟手術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[1-2]。完美的手術修復可確保大多數先心病兒童擁有正常的預期壽命和良好的生活質量。正中切口(SMS)作為標準的心臟外科手術入路，能夠提供良好的術區(qū)暴露，是目前使用最多的心臟手術入路。但是，由于SMS需要縱行劈開胸骨，經過前縱隔才能暴露心臟，創(chuàng)傷相對較大，會在孩子胸部正中產生明顯的瘢痕，甚至影響其胸廓發(fā)育，可能引發(fā)長期的心理困擾[3-5]。隨著生活水平的提高，人們對美的追求也越來越迫切。尋求一種創(chuàng)傷性更小且更美觀的手術入路成為廣大心臟外科醫(yī)生的目標[6-8]。本研究旨在對比微創(chuàng)右側腋下小切口(RAMT)與胸骨SMS手術入路治療先天性心臟病的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2020年10月手術治療的小兒先天性心臟病患兒100例作為研究對象，隨機分為RAMT組(A組)50例、SMS組(B組)50例。納入標準：(1)通過心臟彩色多普勒超聲確診為先天性房間隔缺損(ASD)或室間隔缺損(VSD)；(2)年齡為1～6歲；(3)患兒父母知情同意；(4)無手術禁忌證和藥物過敏史。排除標準：(1)干下型VSD；(2)肺動脈瓣中、重度狹窄。A組中ASD患兒28例，VSD患兒22例；男21例，女29例；平均年齡(2.60±1.39)歲，平均體重(13.11±2.76)kg。B組中ASD患兒25例，VSD患兒25例；男26例，女24例；平均年齡(2.67±1.29)歲，平均體重(13.63±3.12)kg。2組患者間病種、性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基礎情況比較

1.2方法 2組患兒均由同一醫(yī)療組醫(yī)師手術，麻醉醫(yī)師及體外循環(huán)師固定。

1.2.1A組治療方法 A組實施經RAMT手術。患兒左側臥位，左腋下墊高8～10 cm，右臂外展并固定于頭架。右腋后線第3肋骨下緣至腋前線第5肋骨下緣為切口，經胸大肌的邊緣游離至第4肋間隙進胸膜腔，進入后在距離膈神經前1～2 cm處切開心包，上至主動脈-心包反折，下至下腔靜脈-心包反折。暴露心臟，經此切口于升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。主動脈阻斷鉗及停跳液灌注針均由此切口進入。心臟停搏后在直視下完成手術操作。

1.2.2B組治療方法 B組實施常規(guī)胸骨SMS手術。經胸骨中線切開胸骨，切開心包后暴露心臟，升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動脈，心臟停搏后在直視下完成手術操作。

1.2.3觀察指標 比較2組患兒的手術時間、主動脈阻斷時間、開胸時間(手術開始至體外循環(huán)開始時間)、止血關胸時間(拔出主動插管至皮膚縫合完成時間)、術中出血量、引流量、呼吸機使用時間、術后住院時間、病死率，以及術后肺部感染、胸廓畸形愈合、片周漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.12組患者觀察指標比較 2組主動脈阻斷時間及呼吸機使用時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組的手術時間、止血關胸時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間明顯低于B組，而開胸時間高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察指標比較

2.22組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組間手術成功率、胸廓畸形愈合發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及片周漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

自1958年蘇鴻熙教授完成我國首例體外循環(huán)下VSD修補術以來，我國的先天性心臟病外科治療水平一直處于世界前列[2]。目前，我國先天性心臟病手術約占所有心臟外科手術量的32.0%，兒童先天性心臟病的發(fā)病率雖逐年下降，但仍占所有先天性心臟病手術量的66.6%[9]，每年仍有大量的兒童進行心臟外科手術治療。隨著國家的發(fā)展、人們生活水平的提高和對美好生活的不斷追求，心臟外科在保證治療安全性的前提下，逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展。

常用的微創(chuàng)先天性心臟病矯治手術方式為胸腔鏡手術、部分胸骨離斷微創(chuàng)手術、右胸前外側切口手術、RAMT手術及經導管介入手術等5種方式。由于兒童股動、靜脈相對較細，無法滿足體外循環(huán)插管要求；兒童胸腔較小，不適宜開展胸腔鏡手術。部分胸骨離斷手術的皮膚切口短于SMS，但仍影響術后患兒胸骨發(fā)育。經導管介入心臟手術適用范圍相對較小，僅能滿足小部分小兒簡單先天性心臟病治療。右胸前外側切口有破壞乳腺結構、導致乳房發(fā)育不良的風險，不建議對青春期前的患兒使用該手術入路[10-11]。兒童腋下皮膚柔軟，肌肉相對較少，遠離乳房組織，胸部深度較淺，肋骨彈性較大，易于暴露右側心臟，也易于隱藏瘢痕，逐漸成為一種被廣泛接受的先天性心臟病治療手術入路[5,12]。有研究證實，經腋下小切口肋間隙進胸，肋骨兩端附著點所受應力最小，可避免肋骨斷裂及胸骨裂開。由于不傷及胸骨及縱隔，可減少縱隔感染、術后胸骨畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。手術切口不超過腋前線，避免了胸肌及乳腺組織損傷，降低了胸肌及乳腺發(fā)育不良等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。其他臨床研究也證實，RAMT可以充分暴露右側心臟結構，能夠運用于ASD、VSD和完全房室間隔缺損(CAVSD)等手術[5,13]。

本研究為了防止因手術難易程度不同造成數據偏倚，在納入條件中限定了ASD及VSD 2個常見病種。本研究結果顯示，RAMT的開胸建立體外循環(huán)時間較SMS長，可能由于右側腋下較心臟距離稍遠，需要良好的心包懸吊牽引來充分暴露心臟，體外循環(huán)插管沒有SMS熟練。就主動脈阻斷時間而言，RAMT可與標準SMS手術相媲美，說明此手術入路能做到充分的解剖學暴露，對心臟內直視手術操作無影響。此外，RAMT的止血關胸時間、術中出血量及術后引流量等指標低于SMS，可能是因為此手術入路利用胸膜腔這個天然腔隙，不傷及胸骨及前縱隔。有報道顯示，SMS切口最主要的出血原因是縱隔出血[14]，RAMT手術入路巧妙地避開了此區(qū)域，心包內止完血即可關胸，大大縮短了止血及關胸時間。RAMT的總手術時間短于SMS，除了充分的解剖學暴露外，較短的止血關胸時間也是手術時間縮短的一個重要原因。本研究證實，2種手術方式的手術成功率、胸廓畸形愈合發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及片周漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明RAMT是一種安全可靠、治療效果堪比常規(guī)SMS的微創(chuàng)手術入路。

但微創(chuàng)RAMT手術入路在肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、干下型VSD等“左側”畸形的先天性心臟病治療中暴露相對較差，手術相對較困難[15-16]。但仍有研究能夠通過此手術入路完成此類手術，并取得良好的治療效果[17]。

綜上所述，微創(chuàng)RAMT是一種可靠、有效、安全的先天性心臟病手術入路，可用于外科手術修復兒童ASD及VSD等先天性心臟病。