右美托咪定聯(lián)合氯胺酮在MECT治療抑郁癥中對療效及認(rèn)知的影響*

王元杰，封 俊，李 峰，鄭奇輝

(1.蘭州市第三人民醫(yī)院精神科，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730030)

抑郁癥被世界衛(wèi)生組織列為全球嚴(yán)重危害健康的重大問題，是目前最為常見的心理障礙性疾病之一，終生患病率可達(dá)15%，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。抑郁癥患者除表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏、厭世等癥狀外，常伴有一定身體器官的功能紊亂、認(rèn)知功能障礙，特別是額葉損傷引起的執(zhí)行功能障礙[1]。目前，抑郁癥的治療方式主要有藥物治療、心理治療和無抽搐電休克(MECT)治療等。MECT是通過麻醉藥物輔助使患者處于睡眠狀態(tài)，給予電刺激以控制精神癥狀，提高患者的舒適感，減少并發(fā)癥，提高醫(yī)療安全性[2]。MECT能夠改善患者的空間轉(zhuǎn)換執(zhí)行能力及抽象能力，但是可能會損傷短期記憶水平。現(xiàn)臨床開展MECT時多采用丙泊酚及琥珀酰膽堿，存在一定的不良反應(yīng)，如高血壓、心率快、術(shù)后疼痛等[3]。所以，如何提高抑郁患者MECT緩解率、降低其對認(rèn)知功能損傷成為亟待解決的關(guān)鍵問題。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和重癥監(jiān)護中，能明顯抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)[4]。同時，氯胺酮用于MECT治療精神病的研究也得到了較多關(guān)注[5]。但右美托咪定聯(lián)合氯胺酮能否提高MECT的療效及其對認(rèn)知功能的影響如何，目前報道較少。本研究旨在探索右美托咪定聯(lián)合氯胺酮是否作為一種有效的麻醉方式，提高患者療效，降低藥物對認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月在蘭州市第三人民醫(yī)院行MECT治療的抑郁癥患者150例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)、氯胺酮組(K組)、右美托咪定聯(lián)合氯胺酮組(聯(lián)合組)，每組各50例。3組患者年齡、性別比、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～50歲；(2)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表17項版評分大于20分；(3)符合MECT治療適應(yīng)證，無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他精神疾??；(2)合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病和內(nèi)分泌疾病，不適合進行MECT；(3)既往有麻醉藥物過敏史者；(4)存在失明、失聰?shù)扔绊懐熜гu定和認(rèn)知功能測定者；(5)體內(nèi)存在起搏器或腦內(nèi)電極等異物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料情況比較

1.2方法

1.2.1治療方法 各組患者禁食8 h，開放靜脈通道，入治療室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、心率，給予面罩吸氧，D組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min后推注丙泊酚；K組給予氯胺酮0.5 mg/kg，然后推注丙泊酚；聯(lián)合組泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min后依次給予氯胺酮0.5 mg/kg及丙泊酚1.5～3.0 mg/kg，待患者意識消失，快速推注氯化琥珀膽堿0.8～1.0 mg/kg，同時輔助呼吸。肌束震顫結(jié)束，采用美國SOMATICS公司醒脈通治療儀進行治療，治療電量依據(jù)年齡、體質(zhì)、發(fā)作情況調(diào)節(jié)，治療結(jié)束后至患者完全清醒，送回病房。每周治療3次,每次間隔1 d，總療程為8次，3周內(nèi)完成治療。治療均由同一組醫(yī)生及麻醉醫(yī)師共同完成。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)療效評價：采用漢密爾頓抑郁量表和Likert-5評分法進行評估，4分為極重，0分為無癥。比較患者治療前后的評分，評分下降幅度大于或等于75%認(rèn)定為治愈，評分下降50%～<75%認(rèn)定為改善，評分下降幅度低于50%認(rèn)定為未治愈。有效率=改善率+治愈率。(2)認(rèn)知功能評估：評估認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)對患者進行評分，總分小于26分認(rèn)為有認(rèn)知功能損傷。(3)興奮性精神并發(fā)癥：MECT療程中若某一患者在任意1次或多次MECT后12 h內(nèi)出現(xiàn)幻覺、易激惹、沖動行為、妄想和譫妄癥狀(與抑郁癥不相符的精神癥狀)，即視為發(fā)生了精神并發(fā)癥，記為1例。

2 結(jié) 果

2.13組治療效果比較 比較MECT治療8周后患者的總療效，聯(lián)合組、K組均高于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床治療效果比較

2.23組治療前后認(rèn)知功能比較 3組MECT治療前MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周各組MoCA評分較治療前有所提升，3周后評分明顯升高(P<0.05)，但各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后MoCA評分比較分)

2.33組治療后精神并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，K組有10例(20.0%)出現(xiàn)興奮性的精神并發(fā)癥，D組有1例(2.0%)，聯(lián)合組有2例(4.0%)。出現(xiàn)癥狀主要為沖動行為、妄想和譫妄。

3 討 論

抑郁癥是全球重大的慢性、致殘性精神疾病之一，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺率高等特點。預(yù)計到2030年抑郁癥的發(fā)病率將位居所有疾病負(fù)擔(dān)的首位[6]。MECT治療目前已經(jīng)是精神科常見治療手段，對抑郁癥患者的治療有一定作用，但是也會引起某些有害的應(yīng)激刺激[7]。如何在MECT過程中靈活組合應(yīng)用麻醉藥物，既不會降低治療效果，同時又能減少麻醉藥物不良反應(yīng)，一直是麻醉科醫(yī)生與精神科醫(yī)生探討研究的問題。研究證明[8]，在抑郁癥動物模型中，N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑(氯胺酮)與抗抑郁作用有關(guān)，其快速抗抑郁效果已成為精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點及熱點[9]。有學(xué)者研究證實[10]，采用氯胺酮治療單相和雙相抑郁，能迅速緩解患者的自殺觀念，改善患者的抑郁情緒，推測其在MECT過程中可作為麻醉劑提高治療效果。右美托咪定能夠激活突觸前膜受體，減少交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放，抑制交感神經(jīng)活性，減弱心血管反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)[11]，抑制應(yīng)激反應(yīng)。前期課題組人員[12]探討了右美托咪定在行MECT患者應(yīng)激方面的研究，證實此藥物能夠明顯降低患者的心血管應(yīng)激刺激，提高患者的療效。故本研究選擇右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮對實施MECT治療的患者進行麻醉，來探討對患者的療效，認(rèn)知狀況及不良反應(yīng)的影響。

本研究結(jié)果表明，3組患者分別給予右美托咪定+丙泊酚、氯胺酮+丙泊酚及右美托咪定+氯胺酮+丙泊酚后，聯(lián)合組的臨床療效非常滿意，有效率可達(dá)96%，聯(lián)合組、K組均高于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1周各組MoCA評分較治療前有所提升，3周后評分明顯升高(P<0.05)，但各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。氯胺酮為臨床麻醉的常用藥，KRYSTAL等[13]研究證實，小劑量氯胺酮具有快速抗抑郁作用。其他學(xué)者也對氯胺酮在抑郁癥方面的應(yīng)用進行了大量研究，有研究針對27例抑郁癥患者給予小劑量氯胺酮(0.5 mg/kg)[14]，24 h后患者顯示出治療有反應(yīng)和癥狀緩解比例分別達(dá)到59.0%和40.7%；7 d后蒙哥馬利抑郁評定量表顯示，48%的患者可緩解50%以上，37%的患者能夠達(dá)到臨床緩解，證實單次注射0.5 mg/kg氯胺酮可以起到抗抑郁作用并能維持超過1周時間。但是氯胺酮抗抑郁作用的確切機制尚不清楚，推測氯胺酮的抗抑郁作用可能是被直接或間接代謝成(2R,6S)-羥基降甲胺酮，激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異咪唑丙酸受體，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，從而增加神經(jīng)元之間的突觸形成，最終改善了抑郁癥癥狀[15]；也可能是通過阻斷外側(cè)韁核神經(jīng)元NMDA受體依賴的放電樣沖動，從而對下游單胺能獎勵中心產(chǎn)生去抑制作用，發(fā)揮快速抗抑郁作用[16]。有關(guān)右美托咪定在MECT的應(yīng)用，課題組前期已經(jīng)證實其能明顯降低抑郁癥患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)[12]，特別是對于年齡較大的患者，其能明顯降低心血管意外事件及MECT過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率。這是因為右美托咪定作為α受體激動劑，通過內(nèi)源性促睡眠途徑發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，減少了藍(lán)斑核的投射活動，使皮質(zhì)及以下的組胺釋放減低[17]，誘導(dǎo)出類似正常的生理睡眠。此外，其作用于脊髓和藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]，能減少麻醉藥物的用量。本研究選擇右美托咪定結(jié)合氯胺酮、丙泊酚來實施MECT，在患者療效及認(rèn)知方面的效果明顯。單純用氯胺酮致煩躁、驚恐的不良反應(yīng)較多，但是聯(lián)合用藥可以降低這種興奮性的精神癥狀。

綜上所述，在MECT治療過程，聯(lián)合右美托咪定和小劑量氯胺酮能夠明顯提高患者的療效，改善認(rèn)知狀況，降低不良反應(yīng)，是臨床較為安全的一種方法。