輸尿管支架管置入和經(jīng)皮腎造瘺治療上尿路結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的效果比較

袁開盛，曾瑞琪，鄧鵬騰，張愛平，劉 航

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

長時(shí)間存在上尿路結(jié)石會造成上尿路梗阻，從而導(dǎo)致腎盂處于高壓，腎功能進(jìn)一步惡化，抗菌藥物很難通過梗阻到達(dá)腎臟。一旦疾病發(fā)展迅速，容易出現(xiàn)尿膿毒血癥，甚至出現(xiàn)感染性休克，危及患者生命[1-2]。如有必要，應(yīng)在早期行進(jìn)一步診斷，以便在尿路梗阻或感染形成的情況下進(jìn)行介入性病灶控制。結(jié)石、梗阻和感染三者相互促進(jìn)，會形成惡性循環(huán)。針對梗阻所致的尿膿毒血癥，緊急引流會大大降低患者的病死率，是治療的關(guān)鍵[3]。對于如何選擇輸尿管鏡直視下逆行輸尿管支架管(DJS)置入和經(jīng)皮腎造瘺(PCN)這2種引流方式，學(xué)者們一直處于爭議中[4]。本研究對上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥患者分別進(jìn)行DJS置入和PCN，并對其進(jìn)行了療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2021年4月該院診斷為上尿路結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的患者112例。74例行DJS置入(DJS組)，其中男17例，女57例，中位年齡為54.00歲，中位體重指數(shù)(BMI)為23.62 kg/m2；38例行PCN(PCN組)，其中男12例，女26例,中位年齡為57.50歲，中位BMI為23.50 kg/m2。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或B超確診患者有上尿路結(jié)石并伴有腎積水；(2)患者符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南手冊:2019版》關(guān)于尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，序貫器官衰竭評估(SOFA)評分快速增加，大于或等于2分可診斷為膿毒血癥；快速序貫器官衰竭評估(qSOFA)由意識狀態(tài)改變、收縮壓小于或等于100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和呼吸頻率大于或等于22次/分共3項(xiàng)組成，符合2項(xiàng)及以上，qSOFA評分大于或等于2分則為疑似膿毒血癥[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他非泌尿系統(tǒng)感染患者；(2)上尿路結(jié)石較小，未造成上尿路梗阻患者；(3)未成年人，哺乳期或妊娠期婦女，合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫抑制疾病等。所有患者入院均監(jiān)測生命體征，常規(guī)給予美羅培南或亞胺培南等廣譜類抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。后續(xù)根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感度較高的抗菌藥物。根據(jù)個(gè)體情況予以液體復(fù)蘇、補(bǔ)充血容量等支持治療。一般保守治療1～3 d后，患者病情未見明顯改善甚至加重，則行急診引流解除梗阻。

表1 2組患者基本情況比較

1.2方法

1.2.1DJS置入治療 采用尿道局部麻醉，少數(shù)男性患者不能耐受時(shí)改用氣管插管全身麻醉。麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管鏡直視下順利進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口。輸尿管鏡擴(kuò)開輸尿管開口后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利進(jìn)入輸尿管，觀察輸尿管形態(tài)，有無狹窄、扭曲及腫瘤等病變。發(fā)現(xiàn)輸尿管里有結(jié)石時(shí)，用斑馬導(dǎo)絲小心將結(jié)石推離嵌頓處直至腎臟中。如結(jié)石推離困難，則用鈥激光松動結(jié)石后，繼續(xù)將斑馬導(dǎo)絲送入腎臟中，留取尿液標(biāo)本行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入DJS，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.2.2PCN治療 患者取俯臥位，消毒鋪巾，經(jīng)B超定位，定位處2%利多卡因局部麻醉，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立經(jīng)皮腎通道。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管將通道擴(kuò)張至24～26 F,置入輸尿管鏡，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)置入DJS，經(jīng)通道置入14 F雙腔尿管行腎造瘺，通道切口填塞膠原蛋白海綿、止血粉，氣囊內(nèi)注水后稍加壓牽拉止血，縫線固定。

1.2.3觀察指標(biāo) 患者住院時(shí)相關(guān)資料，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、功能性獨(dú)腎)、同側(cè)泌尿系碎石手術(shù)史。入院時(shí)生命體征及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：最高體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血紅蛋白、血肌酐、尿WBC、尿亞硝酸鹽、尿細(xì)菌培養(yǎng)、血細(xì)菌培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)。存在凝血功能障礙，低血壓，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)，查爾森并發(fā)癥指數(shù)。結(jié)石相關(guān)變量：結(jié)石最長直徑、單/多發(fā)結(jié)石、結(jié)石位置、腎積水程度。術(shù)后3 d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血WBC、PLT、血紅蛋白、血肌酐、PCT，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血WBC恢復(fù)正常時(shí)間，其中，體溫、血WBC需持續(xù)正常3 d以上才判定為恢復(fù)正常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以M(P25,P75)比較，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)前相關(guān)資料比較 2組患者術(shù)前相關(guān)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前相關(guān)資料比較

2.22組結(jié)石特征比較 2組患者在結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置、腎積水分度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組結(jié)石特征比較

續(xù)表3 2組結(jié)石特征比較

2.32組術(shù)后引流結(jié)果比較 2組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(血WBC、血紅蛋白、血清肌酐)、手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血WBC恢復(fù)正常時(shí)間方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCN組術(shù)后PLT明顯高于DJS組，PCT水平明顯低于DJS組，入住ICU概率明顯低于DJS組)，住院時(shí)間及總住院時(shí)間明顯高于DJS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。當(dāng)患者一般情況穩(wěn)定后即予以辦理出院，PCN組患者無須等待，拔除腎造瘺管后可辦理出院。若不進(jìn)行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，則囑患者一般術(shù)后7～10 d拔除腎造瘺管。

表4 2組術(shù)后引流結(jié)果比較

3 討 論

上尿路梗阻的常見原因?yàn)檩斈蚬塥M窄、輸尿管結(jié)石和腫瘤浸潤。因泌尿系感染致膿毒性休克的患者中，約1/10并發(fā)尿路梗阻，而合并梗阻的膿毒性休克患者病死率明顯高于無梗阻患者[6]。BOROFSK等[7]研究表明，未接受外科引流的結(jié)石相關(guān)性膿毒癥患者病死率是接受PCN或DJS置入治療患者的2倍。因此，上尿路梗阻及尿膿毒血癥患者應(yīng)盡早選用PCN或DJS置入來緊急減壓[8]。但對于具體選用哪種引流方式及術(shù)后引流效果，學(xué)者們眾說紛紜[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，2種引流方式的適用情況及術(shù)后效果并不相同。

本研究中，DJS組由本院5位輸尿管鏡手術(shù)數(shù)量大于或等于100例的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成，PCN組由本院2位PCN手術(shù)數(shù)量大于或等于100例的主任醫(yī)師完成。2組術(shù)前資料無明顯差異，具有可比性。

在術(shù)后引流效果比較中，PCN組患者PLT明顯高于DJS組，PCT水平明顯低于DJS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。JIANG等[10]將120例診斷為尿膿毒血癥的患者分為存活組和死亡組，然后對2組的PCT水平和平均PLT進(jìn)行前瞻性分析,發(fā)現(xiàn)存活組患者的PCT水平明顯高于死亡組，PLT水平明顯低于死亡組，證實(shí)持續(xù)監(jiān)測血清PCT和PLT變化趨勢將有助于判斷尿膿毒癥患者的預(yù)后。

CHRISTENSEN等[11]通過不斷向尿膿毒癥的小鼠模型輸注血小板P2Y1受體拮抗劑MRS2500，顯著提高了尿膿毒癥小鼠的存活率，部分阻止了膿毒癥引起的循環(huán)血小板消耗，并抑制了與膿毒癥相關(guān)促炎細(xì)胞因子的增加，幾乎消除了由成孔細(xì)菌毒素引起的血小板活化[11]。膿毒癥的標(biāo)志之一是早期血小板活化，隨后循環(huán)血小板減少，這是由于血管內(nèi)聚集和主要器官中血小板隔離。在大多數(shù)情況下，輕度感染患者的PLT水平通常保持正常，但當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，由于細(xì)菌內(nèi)毒素可能抑制骨髓巨核細(xì)胞，PLT水平會降低。同時(shí)，各種細(xì)胞因子和炎癥細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)可以加速血小板的免疫清除和破壞。所有這些都可能導(dǎo)致PLT水平急劇下降[12]。

2組患者術(shù)前PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)緊急引流后，2組PCT水平均明顯降低，但PCN組術(shù)后PCT水平明顯低于DJS組。PCT是一種蛋白質(zhì)，也是臨床上常用的感染性生物標(biāo)志物，注射內(nèi)毒素2 h內(nèi)可在血液中檢測到。PCT的半衰期為22～26 h，明顯短于其他急性期反應(yīng)物，主要用于診斷不同的細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染性疾病。以往研究表明，細(xì)菌感染患者的PCT水平明顯高于病毒、支原體，其在感染性炎癥的鑒定中具有更好的性能特征，對細(xì)菌感染的特異度更高[13]。在患者出現(xiàn)全身感染和敗血癥的情況下，血漿PCT水平會大幅度升高[14]。

DJS組術(shù)后較PCN組更易入住ICU。DJS組在行輸尿管鏡時(shí)為了使視野清晰和沖開輸尿管開口，需要邊進(jìn)鏡邊沖水，使尿路中感染物質(zhì)反流；且接受DJS的患者術(shù)后常規(guī)放置雙J管，患者在排尿時(shí)腎盂內(nèi)壓力會升高，導(dǎo)致反流，細(xì)菌擴(kuò)散，加劇炎性反應(yīng)，故DJS組術(shù)后感染發(fā)生率更高[15-16]。GOLDSMITH等[17]納入15年間130例梗阻性輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥的患者，回顧性分析2種引流方式的差異，發(fā)現(xiàn)對于結(jié)石較大、病情較重的患者，PCN優(yōu)于DJS置入，但是DJS組相比PCN組有著更短的住院時(shí)間和更少的住院費(fèi)用，這與本研究結(jié)果一致，可能與本院住院機(jī)制有關(guān)。通常情況下，本院PCN術(shù)后患者要常規(guī)觀察2～3 d，避免穿刺后出血等情況的發(fā)生。此外，在PCN組患者出院前，還要對其進(jìn)行正規(guī)的造瘺管護(hù)理指導(dǎo)。

綜上所述，PCN和DJS置入均為上尿路結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的有效引流方法。DJS組術(shù)后PCT水平和ICU入住率均高于PCN組。PCN能更有效地降低患者炎癥水平，但其總體住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均高于DJS置入。因此，在不考慮住院時(shí)間的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇PCN作為上尿路結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的引流方式。