韓凈凈 李亞 辛春雷
關(guān)鍵詞:老年,急性淋巴細(xì)胞白血病,復(fù)雜核型
【中圖分類(lèi)號(hào)】 ?R733.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026(2022)15--01
急性淋巴細(xì)胞白血病好發(fā)于2-5歲兒童,其存活率較高[1],老年性急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病,60歲以上的ALL占所有成人ALL的16%~31%。和年輕患者不同,老年ALL具有與老年AML相似的不利預(yù)后因素:高齡、合并其他臟器的并發(fā)癥多、繼發(fā)性白血病、不良的染色體核型發(fā)生比例高[2]。Ph染色體和(或)BCR-ABL融合基因是ALL(尤其是前體B-ALL)較常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,其發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸增加[3]。本文通過(guò)分析1例急性B淋巴細(xì)胞白血?。≒190陽(yáng)性)患者的診療過(guò)程,為類(lèi)似罕見(jiàn)疾病的診療提供參考。
1. 病例介紹
1.1發(fā)病情況 ?患者單某,男,65歲,因“頭暈伴視物模糊4天”就診于山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診,以“白細(xì)胞增多原因待查”收入院。主要病史:患者4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,伴視物模糊,輕微頭痛,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),院外顱腦MRI示側(cè)枕葉、基底節(jié)、胼胝體、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心區(qū)新近梗死;雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵圓中心、胼胝體、右側(cè)枕葉多發(fā)缺血變性灶;輕度腦萎縮;腦動(dòng)脈硬化并多發(fā)血管狹窄;左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。入院時(shí)血常規(guī)示:WBC39.9×109/l、Hb103g/l,L%71%,PLT134×109/l。既往史:慢性支氣管炎、糖尿病病史。個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)特殊。入院查體:體溫:36.3℃,脈搏:60次/分,呼吸:17次/分,血壓:151/68mmHg,神志清,精神可,反應(yīng)遲鈍,言語(yǔ)欠流利,全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)、蒼白,全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞳孔直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射均正常,心肺查體未見(jiàn)明顯異常,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音活躍,雙下肢無(wú)水腫,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常,病理征未引出。
入院后完善相關(guān)輔助檢查,外周血涂片:幼稚細(xì)胞易見(jiàn);貧血四項(xiàng):葉酸4.110ng/ml,促紅細(xì)胞生成素180.60mIU/mL;生化:葡萄糖6.22mmol/l,乳酸脫氫酶365.0U/L,羥丁酸脫氫酶296.0U/L,β-2微球蛋白3.11mg/L;骨髓結(jié)果示(圖1、圖2):骨髓增生明顯活躍,幼稚淋巴細(xì)胞61%,考慮ALL骨髓象;外周血流式細(xì)胞提示:異常細(xì)胞群占70.8%,表達(dá)CD34、CD33、CD13、CD123、HLA-DR、CD19、CD10、CDTDT、cCD9a,部分表達(dá)CD38,弱表達(dá)CD22,不表達(dá)CD117、CD9、CD3、CD7、MPO、cCD3、CD2、cIgM、sIgM、CD20;符合Common B-ALL表型。融合基因檢查BCR-ABL P190 定量檢測(cè)結(jié)果為174.79%,染色體核型(圖3)提示可見(jiàn)克隆性異常,del(2)(p?),?t(4,5)(p16;q12),del(7)(q32),?der(16),t(9,22),復(fù)雜核型。
1.2治療經(jīng)過(guò) ?行DVP方案化療,具體為:DNR(柔紅霉素)60mg d1 ?、VDS(長(zhǎng)春地辛)4mg d1、氫化潑尼松60mg d1-28,患者B-ALL診斷明確,且BCR-ABL P190融合基因(+),故加用靶向藥物伊馬替尼400mg 治療。住院期間行化療后復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞2.59×109/L、中性粒細(xì)胞0.68×109/L、血紅蛋白74g/L、血小板83×109/L?;颊叱鲈貉R?guī):白細(xì)胞4.93×109/L、血紅蛋白95g/L、血小板79×109/L。
1.3再次入院
患者因“腹痛4天”住院,行CVDP聯(lián)合伊馬替尼方案化療,具體為DNR(柔紅霉素)40mg d1、8 、VDS(長(zhǎng)春地辛)4mg d1、8、 CTX(環(huán)磷酰胺)0.4g d1、8 、氫化潑尼松60mg qd、伊馬替尼400mg qd。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞4.85×109/L、中性粒細(xì)胞#0.61×109/L、血紅蛋白86.0g/L、血小板71×109/L;后患者晨起出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.8℃,伴鼻塞、咳嗽、咳黃痰。突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力,伴言語(yǔ)欠流利;查體:神志清,精神查,左側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌偏左,左側(cè)上下肢體肌力減退。行顱腦CT示:多發(fā)腦梗塞,患者家屬要求今日出院,后未再隨訪(fǎng)。
2. 討論
ALL是一種異質(zhì)性很大的血液造血系統(tǒng)惡性疾病,與兒童ALL相比,成人ALL預(yù)后差,而老年ALL患者預(yù)后更差。老年ALL者淋巴結(jié)腫大發(fā)生率顯著低于中、青年組[2],白細(xì)胞增高不明顯,故老年ALL患者早期原發(fā)病表現(xiàn)可能較隱匿[4]。研究顯示,老年ALL大多數(shù)合并伴隨疾病,以高血壓、糖尿病最為多見(jiàn),其中部分病人既往有惡性腫瘤病史[5]。德國(guó)多中心研究(GMALL)小組研究顯示,超過(guò) 84%的老年患者合并伴隨疾病,其中糖尿?。?6%)、心血管疾?。?8%)、心力衰竭(15%)、慢性肺疾病(12%)為高發(fā)疾病。臨床表現(xiàn)以貧血癥狀最為常見(jiàn)[6],其次是出血和感染,約50%的患者查體可發(fā)現(xiàn)肝脾和淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于30×109/L,形態(tài)學(xué)檢查提示以L(fǎng)2為主,免疫分型示B細(xì)胞系多見(jiàn),ph染色體陽(yáng)性的陽(yáng)性率明顯提高[6, 7]。
傳統(tǒng)常規(guī)劑量的化療對(duì)老年ALL的治療效果并不理想,如何選擇合適的治療方案是一治療難點(diǎn)。研究顯示,50歲以上患者誘導(dǎo)緩解期間病死率顯著高于50歲以下組,60%的死亡原因是化療后嚴(yán)重骨髓抑制所致的重癥感染[4],此外,還有心、肺和腎衰竭、出血等與某些老年實(shí)體腫瘤稍有不同。老年急性淋巴細(xì)胞性白血病患者常用的化療藥物有:皮質(zhì)醇類(lèi)激素、長(zhǎng)春堿類(lèi)、蒽環(huán)類(lèi)藥物、抗代謝類(lèi)藥物類(lèi)藥物。有報(bào)道表明,TKI可顯著提高老年患者Ph陽(yáng)性ALL患者的療效[5, 8, 9],改善預(yù)后,將AKI與多種化療相結(jié)合的治療方案已經(jīng)顯示出令人鼓舞的結(jié)果。在Ewall-Ph-01國(guó)際研究中,該研究研究了至少55歲新近診斷為Ph陽(yáng)性的ALL患者,該治療方法的CR率為96%,估計(jì)3年和5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為33%和28%,OS分別為41 %和36%。
染色體核型影響ALL患者預(yù)后[10],復(fù)雜核型是指存在3種及以上附加異常核型染色體,復(fù)雜核型ALL所占比例較低,常伴其他預(yù)后不良因素,治療效果差、緩解率低、生存時(shí)間短[11]。老年急性淋巴細(xì)胞性白血病癥狀不典型,易漏診,預(yù)后較兒童及成年人差,尤其是復(fù)雜核型患者預(yù)后極差,目前關(guān)于復(fù)雜核型ALL研究較少,關(guān)于其治療還需進(jìn)一步研究。
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