祛寒除濕活血方聯合甲氨喋呤對類風濕關節(jié)炎患者的臨床療效

任秀英， 李 芳， 林 瑋， 尹香云， 李瑞青， 楊 曼， 張風肖

(1.河北省人民醫(yī)院風濕免疫科，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院普外科，河北 石家莊 050000)

類風濕性關節(jié)炎以關節(jié)及其周圍組織的非感染性炎癥為主要病理改變[1]，其主要臨床表現為關節(jié)屈伸不利、游走性疼痛或肢體麻木困重[2]，本病病程較長，容易反復發(fā)作，對患者生活質量帶來了嚴重影響，若不及時進行干預還會導致關節(jié)畸形，進一步影響甚至喪失運動能力[3]。西醫(yī)治療主要以非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑來緩解疼痛，減輕局部炎性反應，減少對關節(jié)的損傷[4]，但療效有限，而且不良反應大，依從性差，嚴重影響預后及生存質量[5]。

中醫(yī)認為，類風濕性關節(jié)炎屬于“痹證”范疇[6]，中醫(yī)藥治療本病具有獨到之處。因此，本研究探討祛寒除濕活血方聯合甲氨喋呤對類風濕關節(jié)炎患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2019年12月間收治于河北省人民醫(yī)院的112例類風濕關節(jié)炎患者，隨機分為對照組和觀察組，每組56例，其中對照組男性24例，女性32例；年齡45～72歲，平均年齡(55.27±10.21)歲；病程0.5～10年，平均病程(5.25±2.30)年，而觀察組男性30例，女性26例；年齡47～73歲，平均年齡(56.05±10.75)歲；病程0.5～11年，平均病程(5.18±2.64)年，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準(編號202054)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī) 參照美國風濕病學會1987年修訂的類風濕性關節(jié)炎分類標準[7]，滿足以下至少4條并同時排除其他關節(jié)炎，即可確診：①晨僵至少1 h，持續(xù)至少6周；②3個或3個以上關節(jié)受累，持續(xù)至少6周；③手關節(jié)(腕、指掌關節(jié)或指間關節(jié))受累，持續(xù)至少6周；④對稱性關節(jié)炎，持續(xù)至少6周；⑤類風濕皮下結節(jié)；⑥X光片顯示關節(jié)改變；⑦血清類風濕因子陽性。

1.2.2 中醫(yī) 參照2018年版《類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南》[8]寒濕痹阻證，主證關節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅，疼痛遇寒加重，得熱痛減；次證關節(jié)拘急，屈伸不利，肢冷或畏寒喜暖，口淡不渴；舌體胖大，舌質淡，苔白或膩，脈弦或緊。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準；②年齡18～75歲；③對本研究藥物無過敏或禁忌；④治療前2周內未接受其他相關治療；⑤患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①不符合“1.3.1”項下納入標準；②病情晚期，關節(jié)嚴重畸形，各項指標嚴重超標；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等相關疾??；④合并肝、腎等重要臟器功能嚴重異常；⑤合并嚴重感染；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦不愿簽署知情同意書。

1.4 治療手段 對照組采用甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)口服，每天1次，每次10 mg。觀察組在對照組基礎上采用祛寒除濕活血方，組方藥材秦艽20 g、花椒10 g、川芎15 g、附子10 g、地龍6 g、川牛膝20 g、葛根20 g、川烏10 g，加水煎服，每天2次。2組均以4周為1個療程，共2個療程。

1.5 指標檢測

1.5.1 癥狀體征 包括VAS評分、晨僵時間、雙手平均握力(采用握力器進行測量)、關節(jié)腫脹指數[檢測各受累關節(jié)腫脹級別，包括0級(無腫脹)、1級(關節(jié)輕度腫脹)、2級(關節(jié)重度腫脹)，最后相加得總指數]、關節(jié)壓痛指數[檢測各受累關節(jié)壓痛級別，包括0級(無壓痛)、1級(輕度壓痛)、2級(中度壓痛)、3級(重度壓痛)，最后相加得總指數]。

1.5.2 實驗室指標 包括血沉(ESR)、C反應蛋白(CPR)、類風濕因子(RF)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.5.3 疾病活動性評分(DAS28-3) 參考文獻[9]報道，包括緩解期(DAS28-3評分<2.6分)、低活動性(DAS28-3評分≤3.2分)、中等活動性(3.2分5.1分)。

1.6 療效評價 ①顯效，晨僵、腫脹、壓痛等癥狀，以及實驗室指標、活動度整體改善率大于50%；②有效，晨僵、腫脹、壓痛等癥狀，以及實驗室指標、活動度整體改善率30%～49%；③無效，晨僵、腫脹及壓痛等癥狀，以及實驗室指標、活動度整體改善率小于30%或未改善?？傆行?[(顯效例數+有效例數) /總例數]×100%。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)，n=56]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=56]

2.2 癥狀體征 治療后，2組VAS評分、晨僵時間、雙手平均握力、關節(jié)腫脹指數、關節(jié)壓痛指數改善(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組癥狀體征比較Tab.2 Comparison of symptoms and signs between the two

2.3 實驗室指標 治療后，2組ESR、CPR、RF、IgG、IgA、IgM水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組實驗室指標比較Tab.3 Comparison of laboratory indices between the two

2.4 DAS28-3評分 治療后，2組DAS28-3評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組DAS28-3評分比較(分，Tab.4 Comparison of DAS28-3 scores between the two

3 討論

早期干預類風濕性關節(jié)炎是本病預后關鍵所在，尤其在發(fā)病前兩年[10-13]，非甾體類抗炎藥可有效延長疾病進展，防止關節(jié)破壞惡化，其中甲氨蝶呤療效得到了臨床驗證[14]，但其耐受性具有明顯個體差異，同時可能誘發(fā)各種嚴重不良反應，如谷丙轉氨酶升高，若長期治療還可能出現不同程度的肝纖維化，以及食欲不振、惡心、嘔吐等消化道毒副作用，甚至白細胞、血小板降低等骨髓抑制反應[15]。如何有效提高對類風濕性關節(jié)炎的臨床療效，并減輕相關藥物不良反應，正成為醫(yī)師關注的重點。

關節(jié)類風濕性關節(jié)炎在中醫(yī)屬于“痹證”范疇，歷來醫(yī)家均強調風寒濕邪的重要作用[16-18]，寒性收引凝滯，阻滯靜脈，寒盛則痛；濕性重濁粘滯，停滯于靜脈，濕盛則腫，兩者在發(fā)病過程中相互結合后共同侵犯人體，順經脈由表入里，由經入絡，使血液凝聚于脈絡，運行不暢，形成血瘀，同時濕氣停滯于經脈，日久成痰，與血瘀一同加劇體內凝聚之象，最終形成寒濕淤共病。脾主四肢，為諸陽之本，受寒濕所困后四肢不溫，氣血不通，從而為痹，治療時應針對風寒濕邪，以祛風除濕活血為法。祛寒除濕活血方由秦艽、花椒、川芎、附子、地龍、川牛膝、葛根、川烏組成，方中秦艽功效祛風濕、止痹痛，川烏功效祛風除濕、溫經止痛，花椒功效溫中散寒、除濕、止痛，附子功效補火助陽、散寒止痛，川芎功效行氣活血、祛風止痛，佐以地龍通絡，葛根升陽，共奏驅寒除濕活血之功效。

VAS評分、晨僵時間、腫脹指數、壓痛指數、平均握力可有效評估類風濕性關節(jié)炎患者臨床體征改善情況，同時對預后情況也能起到一定的指導作用。ESR、CPR、RF、ACPA是重要的預測關節(jié)損害的因子，而DAS28-3有助于評估患者的疾病活動度，借此綜合判斷患者疾病的控制情況[8]。本研究結果顯示，治療后觀察組腫脹指數、壓痛指數等指標顯著降低，ESR、CPR、RF等實驗室指標及活動性評分也有所改善，并均顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，祛寒除濕活血方聯合甲氨蝶呤可有效緩解類風濕性關節(jié)炎患者臨床癥狀，改善相關指標、運動功能、生活質量，為臨床治療提供新思路。