超聲引導下豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果及對患者神經(jīng)功能的影響

臧 波 韓春芝 周 蓓

開封市人民醫(yī)院，河南 開封 475000

脊柱手術創(chuàng)傷性較大，廣泛涉及皮下組織、肌肉和骨骼等，易引起術后嚴重的疼痛反應［1］，臨床多采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）進行術后疼痛管理。阿片類藥物是PCIA 常見的鎮(zhèn)痛劑，可通過與中樞神經(jīng)受體結合發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但反復使用易引起惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留等諸多不良反應，不利于患者術后康復［2］。超聲引導下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）主要通過向脊椎肌平面注射局部麻醉藥，使其直接擴散進脊柱旁間隙并對多個神經(jīng)組織發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，注射點鎮(zhèn)痛范圍可覆蓋脊柱手術區(qū)域覆蓋范圍，為術后鎮(zhèn)痛提供有力保障［3］。目前該麻醉方法已逐步應用于臨床，但關于其臨床應用的有效性和安全性仍存在爭議。本研究將ESPB 應用于脊柱手術患者，探究其鎮(zhèn)痛效果及對患者神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取開封市人民醫(yī)院95 例脊柱手術患者為研究對象。納入標準：（1）符合臨床手術指征，ASA分級I～Ⅱ級；（2）年齡18～70歲；（3）對本研究所用藥物耐受，滿足ESPB要求。排除標準：（1）其他脊椎疾病患者；（2）嚴重器質性疾病、凝血功能異常者；（3）入組前長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；（4）手術部位有手術史者。ESPB 組和對照組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 麻醉方法所有患者術前8 h禁食禁水。ESPB組麻醉前行ESPB，方法如下：患者取俯臥位，根據(jù)手術類型估計手術操作范圍，并在腰椎目標階段做好標記，采用超聲探頭自矢狀位開始掃描定位，而后將探頭向外移動進行關節(jié)突和椎體橫突掃描，于其間凹槽內水平進針并觸及橫突骨質，向標記的腰椎階段內注射0.5%羅哌卡因進行局部麻醉，每側15 mL，觀察20～30 min，如無異常反應則進行全身麻醉。對照組不給予ESPB，采用全身麻醉法，先建立靜脈通路，并進行血壓、心率等生命指標監(jiān)測并控制麻醉深度，靜脈注射丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、舒芬太尼（0.3～0.6 μg/kg）、順式阿曲庫銨（0.15～0.20 mg/kg）誘導麻醉，完成氣管插管并連接麻醉機通氣，術中采用泵注丙泊酚（3～5 mg·kg-1·h-1）和瑞芬太尼（0.15～0.50 μg·kg-1·min-1）維持麻醉，根據(jù)患者情況調節(jié)麻醉藥用量，維持血流動力學穩(wěn)定，間斷注射順式阿曲庫銨使腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）維持在40～60。

術后鎮(zhèn)痛：術畢患者清醒后48 h 內行PCIA，方法如下：將100 μg 舒芬太尼，10 mg 托烷司瓊溶于100 mL生理鹽水中以3 mL/h速度泵注，自控追加劑量0.5 mL/次，自控給藥再充裝時間15 min，患者自然狀態(tài)下VAS評分＞4分則可肌注帕瑞昔布鈉（40 mg）補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標（1）手術指標：統(tǒng)計2組誘導麻醉藥用量、蘇醒時間、氣管導管拔管時間。（2）術后疼痛：分別于術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估2 組疼痛程度，共10 分，分值越高表示疼痛程度越強。（3）PICA按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)：比較術后48 h 內2 組PCIA 按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。（4）神經(jīng)功能：分別于手術前后取清晨空腹靜脈血3 mL，低速離心分離血清，ELISA 法測定2 組血清脊髓神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived nerve factor，BDNF）、神經(jīng)營養(yǎng)素-3（neurotrophin-3，NT-3）水平。（5）不良反應：統(tǒng)計2 組術后不良反應發(fā)生情況，計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。年齡、BMI、手術指標、VAS評分及神經(jīng)因子水平等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析；性別、ASA分級、手術原因、不良反應等計數(shù)資料用例或百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較ESPB組舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、順式阿曲庫銨用量、蘇醒時間、拔管時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組手術指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

表2 2組手術指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

組別ESPB組對照組t值P值n 49 47舒芬太尼用量/μg 33.21±1.81 36.37±2.23 7.638＜0.001瑞芬太尼用量/μg 2849.46±236.38 3453.36±273.41 11.591＜0.001順式阿曲庫銨用量/（mg/h）11.39±2.12 13.47±2.51 4.393＜0.001蘇醒時間/min 10.86±2.66 12.24±3.13 2.331 0.022拔管時間/min 12.67±2.44 17.53±4.11 7.079＜0.001

2.2 術后疼痛程度2組術后靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)VAS評分均呈先增后減的趨勢（P＜0.05），且術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h VAS 評分組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups （scores，±s）

表3 2組VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups （scores，±s）

注：與同組術后1 h比較，aP<0.05；與同組術后6 h比較，bP<0.05；與同組術后18 h比較，cP<0.05；與同組術后24 h比較，dP<0.05；與同時間點對照組比較，#P<0.05

組別ESPB組n 49對照組47狀態(tài)靜息咳嗽靜息咳嗽術后1 h 1.51±0.45 1.93±0.55 1.57±0.49 2.07±0.67術后6 h 1.86±0.55a#2.41±0.67a#2.11±0.59a 2.86±0.77a術后18 h 2.06±0.61ab#3.12±0.85ab#2.61±0.74ab 3.36±0.81ab術后24 h 2.38±0.86abc#3.55±0.77abc#3.03±0.91abc 3.76±0.81abc術后48 h 2.11±0.87abd#2.61±0.77abcd#2.66±0.71abcd 3.41±0.89abd

2.3 PCIA按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)比較ESPB 組PCIA 按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)比較Table 4 Comparison of the number of compressions and the number of rescue analgesia between the two groups

2.4 神經(jīng)功能比較與術前相比，術后2 組血清NGF、BDNF、NT-3 水平均顯著降低（P＜0.05），且治療后組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組神經(jīng)功能比較 （±s）Table 5 Comparison of neurological function between the two groups （±s）

表5 2組神經(jīng)功能比較 （±s）Table 5 Comparison of neurological function between the two groups （±s）

注：與同組術前比較，aP<0.05

組別ESPB組對照組t值P值n 術后136.63±28.67a 115.67±24.33a 3.854＜0.001 49 47 NGF/（ng/L）術前31.17±4.12 32.44±4.23 1.490 0.140術后28.44±3.21a 24.33±3.15a 6.329＜0.001 BDNF/（ng/L）術前33.47±4.29 34.38±4.36 1.031 0.305術后32.11±3.77a 26.37±2.89a 6.893＜0.001 NT-3/（ng/L）術前147.68±32.49 151.54±33.52 0.573 0.568

2.5 不良反應觀察組不良反應發(fā)生率6.122%（惡心嘔吐1 例，嗜睡2 例），對照組為12.77%（惡心嘔吐2例，嗜睡3例，尿潴留1例），2組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.246，P=0.264）。

3 討論

脊柱手術后疼痛主要是由于術中椎旁肌群剝離、椎間盤切除、椎管減壓及對神經(jīng)根的牽拉等創(chuàng)傷性操作導致的。該類手術時間較長、操作難度較大、術后患者恢復時間較長，往往引發(fā)持續(xù)性疼痛，不利于患者康復［4］。研究顯示，減少術中刺激、圍術期進行多模式鎮(zhèn)痛可一定程度上減少神經(jīng)功能損傷，因而鎮(zhèn)痛方案的選擇十分重要［5］。

傳統(tǒng)局麻藥浸潤傷口、硬膜外鎮(zhèn)痛或使用阿片類藥物存在鎮(zhèn)痛時間短、不良反應明顯的弊端。ESPB 為新一代神經(jīng)阻滯方法，與傳統(tǒng)標記體位相比，可通過超聲引導定位，將局麻藥物直接注射到手術操作部位的椎關節(jié)凹槽內，避免了對椎旁間隙的誤穿，操作簡便、定位準確且安全性更高，相對于傳統(tǒng)的椎管內阻滯，注射點較表淺，與主要臟器的間隔較遠，可大大降低出血、氣胸、神經(jīng)損傷等風險［6-7］。研究表明，超聲引導下的ESPB較胸椎旁神經(jīng)阻滯更為簡單快捷，鎮(zhèn)痛效果更好，患者術中血氣指標穩(wěn)定性更高。本研究分別向標記的腰椎階段關節(jié)凹槽的豎脊肌、菱形肌和斜方肌內注射0.5%羅哌卡因，每側注射15 mL進行ESPB，術后從患者清醒開始48 h內進行PCIA，表明二者聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果較單一采用PCIA更好，且圍手術期阿片類藥物和肌松藥的使用量顯著降低，患者術后拔管時間和清醒時間均較短，提示術前ESPB 可降麻醉藥用量，減少麻醉影響，這主要是腰背部有豎脊肌覆蓋，解剖結構顯示，與其相連接的筋膜可從胸椎延至腰椎，腰段脊神經(jīng)向下走形，于關節(jié)突和橫突進入豎脊肌并向下發(fā)出分支，支配腰后部肌肉、關節(jié)組織，便于局麻藥擴散。本研究局麻藥主要注射于豎脊肌、腰椎橫突間隙，藥物可沿肌肉筋膜走形向兩端擴散，使得相鄰的脊神經(jīng)段興奮受到阻滯，故起到良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕術后疼痛反應，降低術中及術后阿片類鎮(zhèn)痛藥及激動藥用量，減少補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)［10-11］。

研究發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙是脊椎手術后常見癥狀，與手術操作引起的神經(jīng)損傷及術中阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用有關［12-14］。NGF 參與中樞神經(jīng)元的生長發(fā)育、分化、特異性表達等，對神經(jīng)元增殖分化及損傷修復具有重要作用，其水平降低可加重神經(jīng)細胞損傷［15］。BDNF 與神經(jīng)元的增殖分化相關，其水平受NGF影響，可通過與N-甲基-D-天冬氨酸受體作用調節(jié)脊髓反射反應，其水平升高可提高神經(jīng)元的興奮性，促進正常生命活動［16-17］。NT-3 是重要的生長因子，參與神經(jīng)神經(jīng)興奮，控制神經(jīng)活動。三者均對神經(jīng)元生長起調節(jié)作用，其表達受到抑制均可加大神經(jīng)損傷風險［18］。本研究顯示，與術前相比，術后2組血清NGF、BDNF、NT-3水平均顯著降低，且對照組降低幅度顯著高于觀察組，提示術前行ESPB可有助于降低神經(jīng)損傷，主要與羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果相關。羅哌卡因是一種長效局麻藥，具有麻醉和止痛的雙重作用，藥效持續(xù)時間較長，對感覺與運動阻滯分離較為明顯，神經(jīng)毒性較低，術前行ESPB 可降低圍手術期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，故神經(jīng)損傷較小。觀察組不良反應發(fā)生率略低于對照組，提示術前行ESPB更為安全。