重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者神經(jīng)功能恢復及運動誘發(fā)電位的影響

錢 琪 龍詩琦 呂海東 鄭獻召 魏麗紅 張 燕 賈 杰

1）焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454002 2）復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040

腦卒中是常見疾病，具有高發(fā)生率、高病死率和高致殘率等特點，威脅患者的生命健康［1-2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中的病死率較以前略有下降，但致殘率仍很高［3-4］。作為一種無創(chuàng)、無痛且相對安全的方法，重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）不但可以改變?nèi)祟惔竽X皮質(zhì)的興奮性，還可通過調(diào)節(jié)患者腦組織的可塑性，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷起到早期保護和功能重建的作用，因此被廣泛應用于神經(jīng)系統(tǒng)康復研究［5-6］。本研究探討重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者神經(jīng)功能恢復情況及運動誘發(fā)電位的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2020-05—2021-08 焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的60 例腦卒中患者，分為對照組30 例和研究組30 例。納入標準：（1）臨床癥狀符合腦卒中的診斷；（2）經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實一側(cè)大腦半球有病灶，且為首次發(fā)??；（3）年齡40～70 歲；（4）患側(cè)半球能反饋運動誘發(fā)電位；（5）患者體內(nèi)無心臟起搏器或金屬植入物；（6）既往無癲癇、腦外傷及嚴重心臟病史者；（7）患者知情同意。排除標準：①病情出現(xiàn)惡化或新發(fā)梗死灶者；②有癲癇發(fā)作或意識障礙等并發(fā)癥者。研究組30 例，男16例，女14 例，年齡（63.17±5.36）歲；對照組30 例，男18 例，女12 例，年齡（61.97±5.22）歲。經(jīng)χ2檢驗和t檢驗，2 組患者一般資料無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data in the two groups

1.2 方法2 組均接受常規(guī)腦卒中治療，該治療方案符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會提出的《中國急性缺血性卒中診治指南2018》的原則。首先，刺激頭部皮質(zhì)區(qū)和頸部水平面，用表面電極記錄對側(cè)拇短展肌表面的MEP 波幅和潛伏期；頭部皮質(zhì)區(qū)的潛伏期記錄為總運動傳導時間（total motor conduction time，TMCT），頸7 水平的潛伏期記錄為外周運動傳導時間，多次測量具有最大誘發(fā)電位的皮層區(qū)域作為標記物的最佳作用部位。其次，重復刺激過程中確定患者的運動閾值并以百分比表示。在手部肌肉輕微自主收縮的易化狀態(tài)下刺激2次。

對照組采用常規(guī)的康復治療，主要為行走及平衡功能訓練，1 次/d，30 min/次。研究組在對照組基礎上采用重復經(jīng)顱磁刺激治療。在最佳作用位點用神經(jīng)肌電治療儀（北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司）以1 Hz 的治療頻率，120%強度的靜息運動閾值（resting motion threshold，RMT）輸出刺激，脈沖總數(shù)1 000個，15 min/次，1次/d，每周5 d，連續(xù)4周。

1.3 觀察指標觀察所有患者的神經(jīng)功能缺損情況［采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評定］、日?；顒幽芰Γ鄄捎酶牧糂arthel 指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）［7］評 定］以 及 運 動 誘 發(fā) 電 位（motor evoked potential，MEP），包括MEP 潛伏期、波幅及中樞運動傳導時間（central motor conduction time，CMCT），CMCT等于TMCT減去周圍運動傳導時間。

1.4 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0 處理研究數(shù)據(jù)。腦卒中類型、性別比例等計數(shù)資料以率（%）描述，組間比較采取χ2檢驗。年齡、病程、NIHSS評分、MBI 評分及誘發(fā)電位相關指標等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采取獨立樣本t檢驗或F檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損情況2組治療2、4周后NIHSS評分相對于治療前顯著下降，且同期NIHSS評分對比，研究組較對照組下降更為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前及治療2周、4周后NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores in both groups before treatment and after 2 and 4 weeks of treatment （scores，±s）

表2 2組治療前及治療2周、4周后NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores in both groups before treatment and after 2 and 4 weeks of treatment （scores，±s）

組別對照組研究組t值P值n NIHSS評分30 30治療前18.65±3.28 19.27±3.15 0.66 0.032治療2周15.51±2.84 13.26±2.09 3.45 0.028治療4周12.25±3.43 10.45±2.36 2.37 0.021 F值29.636 85.635 P值0.023 0.037

2.2 日?；顒幽芰εc治療前相比，2組治療后MBI評分均較治療前上升，且治療后觀察組MBI 評分升高更為顯著，較對照組差異有統(tǒng)計學意義（t=4.27，P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后MBI評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of MBI scores before and after treatment in two groups before and after treatment （scores，±s）

表3 2組治療前后MBI評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of MBI scores before and after treatment in two groups before and after treatment （scores，±s）

組別對照組研究組t值P值n 30 30 MBI評分治療前42.35±12.13 43.16±13.97 3.35＞0.05治療后57.25±13.12 73.59±16.35 4.27＜0.05 F值10.468 34.051 P值＜0.05＜0.05

2.3 運動誘發(fā)電位與治療前比較，2組治療4周后MEP 潛伏期、CMCT 明顯降低，MEP 波幅明顯上升（P<0.05）。治療后研究組MEP潛伏期明顯小于對照組，而MEP波幅明顯大于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 2組治療前后波幅、潛伏期、CMCT比較 （±s）Table 4 Comparison of amplitude，latency and CMCT between the two groups before and after treatment （±s）

表4 2組治療前后波幅、潛伏期、CMCT比較 （±s）Table 4 Comparison of amplitude，latency and CMCT between the two groups before and after treatment （±s）

組別對照組n 30研究組30時間治療前治療后治療前治療后波幅/mV 0.68±0.17 1.16±0.22 0.66±0.20 1.42±0.40潛伏期/ms 29.40±2.18 28.09±2.24 29.17±2.08 26.06±2.30*CMCT/ms 12.58±3.30 11.25±2.61 12.45±3.30 10.11±2.23

3 討論

腦卒中是急性腦血管破裂或血管阻塞導致血液無法流入大腦而導致腦組織損傷的一組疾病，已成為中國的首要死亡原因，也是全世界長期運動功能障礙的主要原因之一［8-9］，給家庭帶來經(jīng)濟和精神上的負擔［10-11］。隨著生活水平提高，患者對生活質(zhì)量要求越來越高，人們對腦卒中的預后［12］也越來越關注。研究［13］表明，臨床治療中實施康復介入的效果理想，可減輕腦卒中患者神經(jīng)功能缺損，促進神經(jīng)功能恢復，還可以提升患者日常生活能力［14-15］，且患者治療滿意度較高。

rTMS 目前已廣泛應用于腦卒中康復，將線圈以一定角度放在受試者大腦皮質(zhì)，利用脈沖電流使線圈產(chǎn)生變化的磁場，磁信號可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，以此在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應電流，從而改變神經(jīng)元膜電位［16-17］。腦卒中患者rTMS治療具體機制主要是通過神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性［18-19］和相互性半腦間抑制［20］。神經(jīng)可塑性包括神經(jīng)突觸連接的改變及結(jié)構(gòu)興奮性的改變，主要涉及病灶周圍和遠處結(jié)構(gòu)以及未受累半球中存活的神經(jīng)細胞［12］，從而誘導大腦皮質(zhì)興奮性發(fā)生變化。健康人會自覺維持雙側(cè)大腦半球的皮質(zhì)興奮性平衡，從而達到動態(tài)平衡保持正常神經(jīng)功能，而在腦卒中患者中一側(cè)大腦受損，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球表現(xiàn)為相互性半腦間抑制［13］。當給予患者rTMS治療后，大腦半球通過下調(diào)健康半球的興奮性同時上調(diào)受影響大腦半球的興奮性［20-21］及相互性半腦間抑制，實現(xiàn)和維持兩個半球之間的功能匹配和平衡，從而在健康側(cè)和患側(cè)之間建立新平衡，以改善卒中后的神經(jīng)功能［22-23］。在皮層進行磁刺激可興奮皮層以下的整個運動系統(tǒng)［24］，有效幫助腦卒中患者恢復。大量的臨床實驗和研究表明，腦卒中發(fā)生的3 個月內(nèi)大腦的自我修復能力最快，因此有必要盡快治療，越早介入康復治療，治療效果越佳。本研究中康復治療介入時間均腦梗死后1周內(nèi)開始，在此時期內(nèi)進行康復也是較安全的。

rTMS通過長時程突觸增強和長時程突觸抑制影響腦卒中的康復。磁刺激產(chǎn)生的興奮不僅局限于局部神經(jīng)元，還可經(jīng)胼胝體到達對側(cè)半球，即高頻刺激患側(cè)皮質(zhì)，從而使患側(cè)皮質(zhì)脊髓束的興奮性的提升更為直接［25-26］；而低頻刺激健側(cè)皮質(zhì)，使健側(cè)皮質(zhì)的抑制作用得到加強，從而癱瘓肢體的運動功能得以改善。本研究中康復治療后研究組患者NIHSS 評分、日?；顒幽芰瓦\動功能均優(yōu)于對照組，說明相對于常規(guī)Bobath 康復治療，rTMS 更能促進患者神經(jīng)功能的恢復，對照組患者的神經(jīng)功能均得到改善［27］，證實了rTMS治療的有效性。此外，rTMS能有效促進受損大腦皮質(zhì)的功能重建，更容易被患者接受，為此類疾病的康復治療提供了新的途徑和思路［28］

MEP 潛伏期延長提示神經(jīng)功能損傷，是反應從運動皮質(zhì)激活到前角細胞興奮的時間，而CMCT去除了周圍運動傳導時間，因此CMCT更能反映出中樞運動功能狀態(tài)［29］。腦梗死患者主要表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)興奮時間和錐體束沖動傳導時間的延長。研究組治療后MEP 潛伏期明顯縮短，波幅明顯增加；研究組CMCT 改善明顯優(yōu)于對照組，表明rTMS 可有效提高運動神經(jīng)興奮性，促進運動功能恢復。同時CMCT結(jié)果與上下肢運動功能評定的結(jié)果一致，證明MEP 潛伏期、波幅及CMCT可以直觀反映神經(jīng)功能，特別是對于一些偏癱患者的神經(jīng)功能變化。

本研究表明，重復經(jīng)顱磁刺激的應用可通過磁刺激有效降低大腦皮質(zhì)興奮性，調(diào)整患者腦組織可塑性，加速運動功能重建，進一步對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起早期保護和功能重建的作用，最終達到改善神經(jīng)功能的目的［30］。需要注意的是，治療量過大會引起不適，過小達不到治療效果［31-32］，所以在康復治療前應測定患者MEP 閾值，達到最優(yōu)治療效果。該技術可作為治療腦卒中運動功能障礙的一種新的康復治療方法，它無痛、無創(chuàng)、操作簡單、無明顯不良反應、療效顯著，可顯著提高患者運動功能，同時也能提高患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床應用價值。本次研究樣本量較小，得到的結(jié)果可能有偏差，而且相對有限，未來還需要開展大樣本研究。