協(xié)同式康復(fù)干預(yù)對老年腦卒中患者功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響

劉春凡 張 婕 李曉雪 陳玉榮 張振香 孫新宇 苗亞洲 王路路

1）鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2）鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000 3）鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001

腦卒中作為全球重大的公共衛(wèi)生問題之一，現(xiàn)已占據(jù)我國居民死因首位［1-2］，且該病發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢，為社會和家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)［3-5］。腦卒中后尿失禁（post-stroke urinary incontinence，PSUI）是缺血性或出血性腦部病灶直接破壞排尿中樞而致的排尿障礙，據(jù)調(diào)查［6-7］，住院腦卒中患者約半數(shù)有尿失禁，在腦卒中1 a后仍有15%的患者伴尿失禁。尿失禁作為腦卒中后常見的并發(fā)癥，由于腦卒中引起的神經(jīng)源性膀胱（排尿障礙）會大大降低患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果，致腦卒中患者病死率上升。據(jù)相關(guān)研究［8-9］報道，近半數(shù)患者出院后未接受專業(yè)康復(fù)干預(yù)，特別是尿失禁程度嚴(yán)重的老年患者，由于長期臥床，局部皮膚易出現(xiàn)紅腫、潰爛、濕疹，重者可發(fā)生壓瘡，易引發(fā)患者出現(xiàn)不良心理。如長時間帶尿袋還可導(dǎo)致尿路感染率增加，也是腦卒中預(yù)后不良的重要危險因素。當(dāng)前，多數(shù)患者在疾病穩(wěn)定期常選擇居家康復(fù)，老年腦卒中患者及家屬對尿失禁認知存在嚴(yán)重不足［10］，且目前國內(nèi)關(guān)于基層社區(qū)老年腦卒中后尿失禁患者干預(yù)研究較少。

社區(qū)家庭醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康守護人，尤須關(guān)注老年腦卒中尿失禁患者這一特殊群體，在腦卒中恢復(fù)期及時開展后續(xù)社區(qū)協(xié)同式康復(fù)干預(yù)，指導(dǎo)患者進行膀胱功能鍛煉，助力尿道括約肌功能恢復(fù)［11-13］，降低腦卒中復(fù)發(fā)和死亡，從而有效預(yù)防腦血管病的發(fā)生及復(fù)發(fā)［14-17］。本研究基于簽約家庭醫(yī)生團隊針對社區(qū)老年腦卒中后尿失禁患者實施協(xié)同式康復(fù)干預(yù)，旨在改善患者膀胱功能，提升其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016-12─2019-12 鄭州市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄社區(qū)老年腦卒中后尿失禁患者55例。本研究為患者建立專項慢性病管理檔案，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=26）和干預(yù)組（n=29）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①列入項目研究患者的診斷均符合《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》［18］，且得到相關(guān)影像資料證實；②患者屬首次發(fā)生卒中；③患者住院時間均超過4 周且存活；④患者經(jīng)急救治療后病情穩(wěn)定，意識清醒；⑤研究對象及其家屬對調(diào)查均表示知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有尿失禁、泌尿系手術(shù)史者；②存在嚴(yán)重認知障礙及臨終患者；③治療中途退出者。

1.2 研究方法2組患者均接受常規(guī)藥物治療和居家日常治療護理。干預(yù)組在常規(guī)居家護理的基礎(chǔ)上，實施家庭醫(yī)生團隊協(xié)同式康復(fù)干預(yù)。組建由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、?？漆t(yī)師、?？谱o士、心理咨詢師、健康管理師等組成的社區(qū)協(xié)同式康復(fù)干預(yù)團隊。出院前由健康管理團隊?？漆t(yī)師與患者及家人共同制定康復(fù)計劃；出院回家后，由社區(qū)家庭醫(yī)生團隊實施協(xié)同健康管理，及時進行家庭訪視，評估居家老年腦卒中后尿失禁相關(guān)危險因素，建立腦卒中尿失禁患者專項健康檔案，根據(jù)患者個體差異，制定具體社區(qū)康復(fù)干預(yù)計劃。出院后每周社區(qū)協(xié)同康復(fù)團隊進行上門訪視1 次（必要時增加隨訪次數(shù)），講解其康復(fù)治療期間相關(guān)注意事項及處理措施等；對腦卒中后尿失禁患者進行社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、心理護理等，指導(dǎo)患者恢復(fù)和重建腦卒中患者膀胱功能。

1.3 干預(yù)流程

1.3.1 制定飲水計劃：為更好地控制患者排尿時間預(yù)防膀胱過度膨脹，降低膀胱殘余尿量，社區(qū)健康管理團隊為腦卒中后尿失禁患者制定個性化飲水計劃表，內(nèi)容如下：（早餐進餐時間07：30～08：00，給予200～250 mL 流質(zhì)或粥類；早餐后午餐前給予200～250 mL 水分；午餐進餐時間為12：00～12：30，給予200～250 mL 流質(zhì)或粥類；午餐后晚餐前給予200～250 mL 水分、流質(zhì)；晚餐時間為17：30～18：00，給予200～250 mL流質(zhì)或粥類（如進食水果或湯類，則減少飲水量；20：00點前給予200～250 mL水分）。要向患者及家屬解釋飲水與排尿的關(guān)系，督促定時飲水，夜間可適當(dāng)減少飲水，每日飲水量控制在1 500～1 800 mL，睡前2～3 h盡量避免飲水，以減少夜尿。

1.3.2 排尿訓(xùn)練：對于未放置尿管者引導(dǎo)患者自主排尿，指導(dǎo)患者盡量在感受到尿意后進行排尿，在排尿過程中注意各個肌肉協(xié)調(diào)配合，以利于形成排尿反射。指導(dǎo)患者排尿前20 min 開始飲水100～200 mL，進行腹式呼吸，緩慢且有力的收縮及放松腹部、尿道、會陰部肌肉，或者將手掌心放在患者膀胱部位按照順時針輕輕按摩，按摩力度可逐漸加大。然后傾聽流水聲音，訓(xùn)練條件反射誘導(dǎo)排尿，在無排尿意愿時也可訓(xùn)練排尿動作。排尿時可讓有意識地控制減慢速度或暫停排尿，以訓(xùn)練排尿功能。如上述效果不佳，為患者置入導(dǎo)尿管。針對置入尿管者要指導(dǎo)家屬掌握正確的尿管護理方法，定時打開尿管。教會老年患者掌握陰部肌肉舒縮訓(xùn)練技巧，每日數(shù)次，必要時提供便器。

1.3.3 盆底肌肉肌力訓(xùn)練：為老年患者每2～3 h提供一次便器，并不斷延長時間間隔，刺激排尿反射以恢復(fù)對排尿功能的控制。如病情允許，患者試行排尿時最好取坐位并做緩慢而有節(jié)律的前傾動作以壓迫膀胱。每次試行排尿時間15～20 min為宜，指導(dǎo)患者排空膀胱，吸氣時用力收縮肛門周圍肌肉，然后呼氣時緩慢放松，每次持續(xù)10 s，連續(xù)10 遍，利用盆底肌肉的協(xié)同作用控制排尿、排便動作。

1.3.4 皮膚護理：保持外陰部清潔，每日二便后及時清洗會陰部皮膚，減少異味；宜穿著舒適的全棉貼身內(nèi)衣，同時保護床褥潔凈；據(jù)患者病情，為不同性別患者采用尿套、尿墊、集尿器或留置尿管等合適用品。針對因行動不便不能及時如廁者，必要時可攜帶便攜式便具或給予一次性尿墊；對無法控制尿失禁的患者可采取外部引流，防止漏尿，保證日?；顒雍凸ぷ?。患者如為男性患者可利用帶膠管的陰莖套接尿，如為女性患者可采用貼緊外陰的乳膠制品連接尿管引流尿液，但需注意貼牢，以防尿液漏出刺激外陰皮膚，引起外陰炎性刺激。

1.3.5 心理干預(yù)：①及時評估進行患者個性化康復(fù)干預(yù)，及時評估干預(yù)效果；②加強醫(yī)患溝通，建立良好關(guān)系。同時加強與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬盡量滿足患者需求，積極協(xié)助其做好生活護理，消除不良因素，讓患者的飲食、飲水、排尿變化更貼近于患者的生活習(xí)慣，提高治療的依從性。通過運用溝通技巧進行心理干預(yù)、提高患者康復(fù)治療依從性，同時鼓勵照護者積極協(xié)同參與患者康復(fù)訓(xùn)練過程。

1.4 評價方法

1.4.1 一般資料調(diào)查問卷：通過參考相關(guān)國內(nèi)外文獻自行編制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：患者一般資料及卒中類型及病程等內(nèi)容。

1.4.2 尿失禁生活質(zhì)量問卷：尿失禁生活質(zhì)量問卷［19］（incontinence quality of life，I-QOL）為美國華盛頓大學(xué)Wagner 博士與同事共同編寫，分3 個維度包含22個條目。采用自我測評，分值標(biāo)記為1～5分，標(biāo)化總分范圍為0～100 分，注：（總分—22）/88×100。I-QOL內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.95，且重測信度穩(wěn)定，具有較好的信效度。

1.4.3 干預(yù)效果對比：比較2組患者出院3個月后的干預(yù)效果，尿失禁患者干預(yù)效果標(biāo)準(zhǔn)采用3級評定［20］：一級為顯效：小便前有尿意，并完全能控制排尿過程；二級為有效：小便基本能控制，但不穩(wěn)定；三級為無效：干預(yù)前后無變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法將研究所有采集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件錄入，并進行統(tǒng)計分析處理，一般資料進行描述性統(tǒng)計，對符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般人口學(xué)資料比較55例腦卒中尿失禁患者中，對照組26 例患者年齡65～89（72.96±6.19）歲，病程為（10.31±2.75）a，導(dǎo)尿管留置者13 例，男性使用接尿輔助器具者7例，女性使用接尿輔助器具者6例；干預(yù)組29例患者年齡64～92（71.34±6.50）歲，病程為（10.17±2.47）a，導(dǎo)尿管留置者14例，男性使用接尿輔助器具者8 例，女性使用接尿輔助器具者7 例。2組患者年齡、性別、病情、恢復(fù)程度無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般人口學(xué)資料比較Table 1 Comparison of general demographic data between the two groups

2.2 干預(yù)后2 組研究對象尿失禁情況比較干預(yù)后，干預(yù)組有效率為93.10%，對照組為76.92%，干預(yù)組優(yōu)于對照組，2組患者尿失禁治療總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組干預(yù)后療效比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of curative effect after intervention of two groups ［n（%）］

2.3 干預(yù)前后2 組社區(qū)老年腦卒中后尿失禁患者I-QOL得分 干預(yù)組干預(yù)前I-QOL 總分為（27.62±13.48）分，干預(yù)后I-QOL 總分為（59.82±25.40）分；對照組干預(yù)前I-QOL 總分為（25.74±16.90）分，干預(yù)后I-QOL 總分為（41.64±22.97）分；干預(yù)前2 組患者I-QOL 總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2 組患者I-QOL 總分及各維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 2組I-QOL得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of I-QOL scores of two groups （scores，±s）

表3 2組I-QOL得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of I-QOL scores of two groups （scores，±s）

組別干預(yù)組對照組t值P值n 29 26逃避和限制性行為干預(yù)前10.62±6.00 9.66±7.84 0.505 0.616干預(yù)3個月后22.60±10.02 15.42±9.50 0.626 0.534心理社會影響干預(yù)前10.66±5.23 9.66±6.45 0.082 0.935干預(yù)3個月后22.99±10.12 16.69±9.26 0.453 0.653自我困擾干預(yù)前6.34±3.46 6.42±3.58 2.727 0.009干預(yù)3個月后14.22±6.24 9.52±5.25 2.412 0.004 I-QOL總分干預(yù)前27.62±13.48 25.74±16.90 3.030 0.004干預(yù)3個月后59.82±25.40 41.64±22.97 2.787 0.007

3 討論

腦卒中后尿失禁作為老年患者腦卒中后常見的并發(fā)癥，而恢復(fù)和重建腦卒中患者的膀胱功能所需時間漫長，如得不到及時的居家康復(fù)治療和康復(fù)干預(yù)，將直接影響老年腦卒中患者的康復(fù)效果［21-22］。本研究提出社區(qū)協(xié)同式康復(fù)干預(yù)模式，通過基于簽約家庭醫(yī)生團隊及時為患者制定恢復(fù)期膀胱功能康復(fù)計劃，定期入戶進行康復(fù)干預(yù)，旨在延緩病情發(fā)展，減輕患者及家屬負擔(dān)。

本研究顯示，2組患者尿失禁治療總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組優(yōu)于對照組，說明社區(qū)協(xié)同式康復(fù)干預(yù)團隊要及時進行家庭訪視或在社區(qū)門診與患者共同制定飲水及排尿計劃，幫助患者在家庭環(huán)境中逐漸養(yǎng)成排尿規(guī)律，并有意識地訓(xùn)練憋尿爭取足夠的時間主動或被動解決排尿問題；同時要結(jié)合老年患者家庭居住條件，增加廁所輔助器具，提高患者自主排尿成功率，減少患者的自我困擾和焦慮感，從而提高患者康復(fù)依從性，減低泌尿道感染率。

本研究干預(yù)組干預(yù)前2 組患者I-QOL 總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2組患者I-QOL 總分及各維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)后尿失禁生活質(zhì)量總分和各個維度得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與ARKAN等［23］對老年腦卒中后尿失禁的系統(tǒng)護理干預(yù)研究結(jié)果相似，說明基于簽約家庭醫(yī)生團隊的社區(qū)協(xié)同式康復(fù)干預(yù)方案可有效改善患者對限制性行為、心理和社會功能的感受，降低腦卒中復(fù)發(fā)和死亡，從而有效預(yù)防腦血管病的發(fā)生及復(fù)發(fā)。

今后應(yīng)幫助老年患者建立有利于控制尿失禁的健康行為，減少因尿失禁導(dǎo)致的在如廁、外出、交往、睡眠和飲水等方面的顧慮和行為限制，增強積極情緒以緩解壓力，使其積極配合康復(fù)。通過多學(xué)科團隊協(xié)作有效整合多種醫(yī)療資源［24］，使患者和照護者掌握居家康復(fù)訓(xùn)練的技巧，注重倡導(dǎo)患者自我管理，使其行為向健康轉(zhuǎn)變，從而最大限度地發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊健康管理的作用。

實施家庭醫(yī)生團隊協(xié)同式康復(fù)干預(yù)，老年腦卒中后尿失禁患者失禁程度可得以有效改善，同時促進尿失禁患者膀胱功能恢復(fù)及日常生活能力提高，提升患者生活質(zhì)量，從而促進其早日回歸社會。