阿替普酶靜脈溶栓對(duì)于急性腦梗死患者治療效果的影響因素分析

王小林

安徽省桐城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽桐城 231400

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是一種常見的腦血管疾病， 主要是由于動(dòng)脈閉塞使血液供應(yīng)中斷，導(dǎo)致局灶性急性腦梗死的發(fā)生[1]。 急性腦梗死發(fā)生時(shí)，會(huì)產(chǎn)生很多應(yīng)激性炎癥因子，如CRP、IL-6、IL-8 等，加重梗死區(qū)血液循環(huán)障礙[2]。 近年來，ACI 的發(fā)病率逐年上升， 并具有高病死率、 高致殘率，嚴(yán)重威脅廣大患者身心健康[3]。 因此及時(shí)評(píng)估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，采取有效的治療措施，可以大大降低致殘率和病死率，保障患者的生命安全，提高患者的生存質(zhì)量[4]。 組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（Alteplase）是一種新型的溶栓劑，它與纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原、溶解血栓[5]。目前已被用于治療急性缺血性腦卒中(AIS)。 但是，在臨床應(yīng)用中，阿替普酶靜脈溶栓的效果和預(yù)后存在較大差異。 該研究基于 2019 年 10 月—2021 年 5 月該院接受靜脈溶栓治療的60 例ACI 患者作為研究對(duì)象，按照預(yù)后分組分別檢測(cè)hs-CRP、 三酰甘油、 低密度脂蛋白、tPA、NIHSS 評(píng)分、mRs 評(píng)分、閉塞部位、發(fā)病至溶栓時(shí)間等。 通過比較分析找出影響阿替普酶靜脈溶栓療效的影響因素，為判斷患者預(yù)后提供依據(jù)。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的急性腦梗死患者60 例。收集患者的一般人口學(xué)資料：性別，年齡，BMI；是否有其他合并癥：糖尿病、房顫病史；是否為癥狀性出血；炎癥指標(biāo)：hs-CRP；心腦血管指標(biāo)：三酰甘油、低密度脂蛋白，組織型纖溶酶原激活物（tPA），NIHSS 評(píng)分，mRs 評(píng)分，閉塞部位，發(fā)病至溶栓時(shí)間等。該研究獲得醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國(guó)急性腦卒中診治指南》ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有詳細(xì)的臨床和隨訪資料；③均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)障礙、合并精神疾病者；②身心狀態(tài)不佳或不愿參與該研究；③2 d 內(nèi)使用過肝素，或部分凝血活酶時(shí)間有所延長(zhǎng)，或存在靜脈溶栓禁忌證。

1.4 觀察指標(biāo)

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)：共包括面癱、失語、意識(shí)、感覺、語言障礙、凝視及上下肢肌力等7 個(gè)項(xiàng)目，滿分42 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，≤4 分為輕型，≥21分為重型，余下為中型。

改良 Rankin 量表 （mRS）：0 分： 完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘疾，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2 分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)， 但能處理個(gè)人事務(wù)而不需要幫助；3 分：中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4 分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5 分：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理和照顧。

經(jīng)過一系列的常規(guī)治療并采用注射用阿替普酶(0.9 mg/kg)溶栓治療后，以NIHSS 和mRs 為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行分組，分組標(biāo)準(zhǔn)：阿替普酶溶栓治療 24 h 后，NIHSS≤4 分， 且 mRs 評(píng)分≤2分的患者為預(yù)后良好組，NIHSS＞4 分或 mRs＞2 分的患者為預(yù)后不良組。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)， 采用Logistic 多因素回歸分析影響預(yù)后的因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料

該次研究共納入急性腦梗死病例60 例，其中男34 例，女 26 例；年齡 37~89 歲，平均（65.33±10.61）歲。按照預(yù)后情況進(jìn)行分組后，預(yù)后良好組25 例，預(yù)后不良組35 例，見表1。

表1 阿替普酶溶栓治療患者的一般特征及療效[n（%）]Table 1 General characteristics and efficacy of patients treated with alteplase thrombolysis[n（%）]

2.2 阿替普酶療效與單因素定性指標(biāo)的相關(guān)分析

在糖尿病史、閉塞部位、房顫病史、tPA 異常、肥胖等指標(biāo)中，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 影響阿替普酶治療腦梗死療效的單因素分析Table 2 Single factor χ2 test affecting the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction

2.3 阿替普酶療效與單因素定量指標(biāo)的相關(guān)分析

在年齡、三酯甘油、低密度脂蛋白、hs-CRP、發(fā)病至溶栓時(shí)間等指標(biāo)中，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 影響阿替普酶治療腦梗死療效的單因素分析（）Table 3 Single factor t test that affects the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction（）

表3 影響阿替普酶治療腦梗死療效的單因素分析（）Table 3 Single factor t test that affects the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction（）

特征 預(yù)后良好組（n=25）預(yù)后不良組（n=35） t 值 P 值年齡(歲)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白（mmol/L）hs-CRP(mg/dl)發(fā)病至溶栓時(shí)間(h)56.76±11.24 1.52±0.46 2.77±1.04 5.36±0.89 2.25±0.69 62.89±9.50 2.08±0.50 3.87±1.60 5.99±1.08 3.00±0.66-2.283-4.420-2.975-2.392-4.258 0.026<0.001 0.004 0.019<0.001

2.4 影響腦梗死預(yù)后效果的Logistic 回歸分析

將影響腦梗死預(yù)后效果的單因素，納入Logistic回歸分析，采用逐步回歸方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，病例糖尿病史（OR=7.368, P=0.042），三酰甘油升高（OR=47.859,P=0.002），閉塞部位（后循環(huán)閉塞）（OR=52.144,P=0.018），tPA 異常（OR=11.556,P=0.044），發(fā)病至溶栓時(shí)間延長(zhǎng)（OR=6.922, P=0.006）是影響阿替普酶治療腦梗死療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。 ROC曲線下面積為0.955＞0.7，表明阿替普酶靜脈溶栓治療效果顯著，見表5、圖1。

表4 影響阿替普酶治療腦梗死療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 4 Independent risk factors that affect the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction

表5 ROC 曲線下面積Table 5 Area under the ROC curve

3 討論

當(dāng)今中國(guó)老齡化日益加重，據(jù)報(bào)道2030 年老年人數(shù)量將突破三億， 與之相關(guān)的人類死亡第二大原因的腦血管疾病發(fā)病率也隨之急劇上升[6]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)腦卒中超越惡性腫瘤躍居死因首位，并且中國(guó)是全世界腦卒中發(fā)病率最高的國(guó)家，是腦卒中死亡的次高地帶。 急性腦卒中對(duì)中老年人的健康和生命造成了極大的危害， 其發(fā)病機(jī)制是腦部血管發(fā)生粥樣硬化， 從而導(dǎo)致大腦組織發(fā)生短暫性缺血，引起組織壞死或損傷[7-8]，具體的發(fā)病原因復(fù)雜，例如長(zhǎng)期酗酒、吸煙等，其中患有肥胖、糖尿病和高血壓等患者急性腦梗死的發(fā)病率更高[9]。有研究報(bào)道，阿替普酶靜脈溶栓可顯著提高發(fā)病4.5 h 內(nèi)的缺血性卒中患者良好預(yù)后的概率，還是所有發(fā)病在4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者的最有效治療方法[10]。急性腦梗死的治愈率低，治療難度大。腦梗死發(fā)作后腦組織壞死，促使巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞激活，加快炎性因子分泌， 提高 IL-6、TNF-α、hs-CRP 等炎性因子血清表達(dá)水平。

大量研究表明， 急性腦梗死更多地發(fā)生在中年人群中[11]。 該研究結(jié)果顯示，預(yù)后結(jié)果明顯與年齡有關(guān)，年齡越大，預(yù)后越差。 其中可能是身體功能與免疫力隨著年齡不斷下降。 另外糖尿病在中年人群中也是一種高發(fā)的疾病， 在該研究中糖尿病與預(yù)后有關(guān)。 研究表明急性缺血性腦卒中者NIHSS 評(píng)分與低密度膽固醇呈正相關(guān)， 并且低密度膽固醇高表達(dá)的患者病死率明顯更高， 是影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。 該研究中三酰甘油與低密度脂蛋白與預(yù)后效果明顯相關(guān)， 與上述研究結(jié)果一致。據(jù)報(bào)道，血管內(nèi)治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者血管再通率高，臨床療效好[13]。 研究結(jié)果顯示前循環(huán)在預(yù)后良好組中所占的比例明顯大于預(yù)后不良組， 與其一致。 tPA 是神經(jīng)功能預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。 急性缺血性腦卒中發(fā)病后tPA 升高是神經(jīng)功能預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，hs-CRP 是急性缺血性腦卒中后發(fā)生癲癇相關(guān)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素, 并且hs-CRP是急性缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度、 卒中部位發(fā)病的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以重視[14-15]。 這與該研究的結(jié)果基本符合。腦梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后如何，會(huì)受到許多因素影響， 因此從臨床的角度看如何能精準(zhǔn)識(shí)別并管控此類相關(guān)因素關(guān)乎到靜脈溶栓的治療效果，具有重大意義。心房顫動(dòng)是造成腦梗死的原因之一，發(fā)生房顫后，患者的動(dòng)脈血管中會(huì)脫落許多血栓，使血管變窄。該研究患者心房顫動(dòng)史在預(yù)后不良組中明顯多于預(yù)后良好組。 溶栓時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有影響。 然而有文獻(xiàn)報(bào)道溶栓時(shí)間應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際進(jìn)行詳細(xì)剖析研究， 而不應(yīng)只限于3 h內(nèi)[16-18]。 該研究中預(yù)后良好組的發(fā)病至溶栓時(shí)間為（2.25±0.69）h，低于預(yù)后不良組（P<0.05），結(jié)論與蔡超[19]文獻(xiàn)相一致。

綜上所述， 急性腦梗死后阿替普酶靜脈溶栓治療的臨床療效中，年齡、心房顫動(dòng)史、糖尿病史、發(fā)病到溶栓時(shí)間、 三酰甘油與低密度脂蛋白、tPA、hs-CRP 可能是影響急性腦梗死患者治療效果獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 臨床上要早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防。