惡性血液病行造血干細(xì)胞移植術(shù)后延續(xù)護(hù)理研究

李海燕，龐文利，蘇樹娟

中山市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東中山 528400

惡性血液病主要包括紅細(xì)胞病和白細(xì)胞疾病，對個體生活質(zhì)量、生存質(zhì)量均造成了嚴(yán)重威脅。近年來，隨著現(xiàn)代免疫學(xué)、影像學(xué)、藥理學(xué)、分子生物學(xué)的快速發(fā)展，造血干細(xì)胞移植技術(shù)已經(jīng)愈發(fā)成熟，且廣泛應(yīng)用于惡性血液病患者的臨床治療上， 使惡性血液病從診斷到治療均取得了長足進(jìn)展， 病患生存率不斷提高[1-3]。 惡性血液病患者接受造血干細(xì)胞移植術(shù)治療成功， 但這并不意味著患者能夠完全恢復(fù)至患病前的生活狀態(tài)，并且患者術(shù)后需要長期用藥。藥物不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥均對病患機(jī)體免疫系統(tǒng)重建起到了負(fù)面影響，因此，對于行造血干細(xì)胞移植術(shù)治療的患者，不僅需要在院期間予以全面、有針對性的護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)， 還需要在患者出院后繼續(xù)為其提供護(hù)理服務(wù)。 延續(xù)護(hù)理是臨床上應(yīng)用較為廣泛的護(hù)理方法， 延續(xù)護(hù)理的主要優(yōu)勢在于可為出院患者繼續(xù)提供系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理指導(dǎo)，更有利于提高患者的認(rèn)知程度，促進(jìn)患者術(shù)后身體的康復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程[4-5]。 該次研究隨機(jī)選取2020 年6 月—2021 年6 月于該院接受造血干細(xì)胞移植術(shù)治療的40 例惡性血液病患者作為研究對象，旨在深入研究和探討延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為隨機(jī)選取該院收治的惡性血液病患者40 例，所有患者均接受造血干細(xì)胞移植術(shù)治療。以隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，對照組和觀察組各20 例。 對照組男 13 例，女 7 例；年齡 24～68 歲，平均年齡（43.26±2.18）歲。 觀察組男 12 例，女 8 例；年齡22～67 歲，平均年齡（43.17±2.25）歲。 兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究符合醫(yī)學(xué)研究的倫理道德要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究中納入的所有患者均確診，且均具備造血干細(xì)胞移植術(shù)的治療指征[6]；②入組研究對象的基礎(chǔ)資料完整， 出院時患者的各項指標(biāo)均處于正常范圍；③對該次研究的目的和過程，所有患者和家屬均明確且表示知情、同意，并且明確表示是自愿參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識障礙[7]；②合并認(rèn)知障礙、理解功能障礙；③合并精神障礙，既往有精神病史；④患者本人或家屬的重要信息缺失， 無法完成后續(xù)護(hù)理和隨訪指導(dǎo)。

1.2 方法

對照組患者予以常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)， 在院期間由護(hù)理人員為患者提供科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，盡量滿足患者的合理需求， 保障患者的身心健康。 同時，于患者出院時為患者提供常規(guī)出院指導(dǎo)，向患者介紹造血干細(xì)胞移植術(shù)后的相關(guān)注意事項， 交代患者和家屬用藥劑量和用藥時間， 對患者的飲食和運(yùn)動行為提供簡單指導(dǎo)，介紹日常中的一些注意事項。出院后微信隨訪1 次/月， 每3 個月1 次電話隨訪，了解患者的身體康復(fù)情況。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理、 出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上開展延續(xù)護(hù)理， 于患者出院后第1 天開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，留取患者和家屬的聯(lián)系方式（微信、電話）以及家庭住址，每周1 次微信隨訪或電話隨訪，每月1 次或每兩月1 次上門隨訪，護(hù)理內(nèi)容如下：①加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持干預(yù)。 造血干細(xì)胞移植術(shù)患者在手術(shù)過程中需要消耗大量能量， 患者術(shù)后容易出現(xiàn)體質(zhì)下降、營養(yǎng)不良等癥狀，對此，護(hù)理人員要著重指導(dǎo)患者出院后的飲食。 叮囑患者要多食用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，多食用高熱量食物，由家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督患者每日每餐的飲食量，遵循少食多餐的原則，并根據(jù)身體情況逐漸增加進(jìn)食量，每次少量增加，盡可能選擇半流質(zhì)食物或面食，飲食以清淡為主。 同時，叮囑患者切勿吸煙飲酒，忌食辛辣刺激性食物，以促進(jìn)細(xì)胞的生長發(fā)育。②加強(qiáng)對患者的生活指導(dǎo)。叮囑家屬要為患者提供舒適的家庭環(huán)境， 患者居住的室內(nèi)要保持空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)，保持空氣暢通。 讓家屬陪同患者做適量運(yùn)動、鍛煉身體，先選擇在室內(nèi)鍛煉，而后逐漸到室外鍛煉，遵循循序漸進(jìn)的原則，嚴(yán)格控制每次的鍛煉時間和鍛煉強(qiáng)度， 若患者在鍛煉過程中出現(xiàn)任何不適感，則立即停止。通過適量的運(yùn)動， 以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力， 使其盡快恢復(fù)體力。在完成移植手術(shù)的2 個月后，可讓患者逐漸增加戶外活動時間， 戶外活動時需要根據(jù)天氣情況適當(dāng)增減衣物。③加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo)。向患者和家屬著重說明遵醫(yī)囑用藥的重要性和必要性， 并由家屬監(jiān)督，切忌患者自行更改用藥劑量或擅自停藥。對于服用抗真菌藥物的患者， 叮囑其每半個月回醫(yī)院復(fù)查一次肝功能，若檢查發(fā)現(xiàn)有肝功能受損的情況，則立即告知主治醫(yī)師。④加強(qiáng)對患者的健康宣教，積極預(yù)防并發(fā)癥。向患者說明要注意飲食衛(wèi)生，水果和蔬菜務(wù)必要清洗干凈，忌食生冷食物，要保障入口的飯菜新鮮，積極預(yù)感染。叮囑患者在外出時或接觸外界人群時要佩戴口罩，并且口罩要每日更換，避免參與聚集性活動。同時，向患者介紹移植術(shù)的一些注意事項，叮囑患者和家屬要注意觀察身體的變化情況，積極觀察是否有并發(fā)癥發(fā)生跡象。 移植物抗宿主病是造血干細(xì)胞移植術(shù)后的常見并發(fā)癥， 護(hù)理人員要向患者介紹該并發(fā)癥的發(fā)生原因， 并叮囑患者在接受治療后需要加強(qiáng)免疫抑制，規(guī)范使用免疫抑制劑，從而減輕對肝臟、腸道和皮膚黏膜的受損程度。 同時，感染在造血干細(xì)胞移植術(shù)后的發(fā)生率也相對較高，護(hù)理人員要向患者和家屬介紹呼吸系統(tǒng)感染、 神經(jīng)系統(tǒng)感染、 消化系統(tǒng)感染以及皮膚軟組織感染后的癥狀表現(xiàn)， 叮囑患者和家屬務(wù)必要多注意身體的變化情況，平時注意飲食衛(wèi)生和皮膚清潔，及時排痰，若出現(xiàn)疑似感染癥狀或任何不適感， 要第一時間向醫(yī)護(hù)人員反饋。 在復(fù)查前1 d 告知患者第2 天到醫(yī)院復(fù)查，并叮囑家屬陪同患者一起回院復(fù)查。⑤加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)和情感支持。 雖然患者出院后回歸到熟悉的環(huán)境中心情和狀態(tài)逐漸恢復(fù)， 但患者在家庭生活中缺乏醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)照護(hù)， 還是會導(dǎo)致患者出現(xiàn)擔(dān)憂和焦慮等不良情緒。對此，護(hù)理人員要注意安撫患者的情緒， 告知患者出現(xiàn)任何不適癥狀或任何問題都可以第一時間聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員， 以消除患者的顧慮。同時，護(hù)理人員要盡量滿足患者的心理需求，讓患者對疾病形成正確認(rèn)知，避免患者的生活被負(fù)性情緒所影響。叮囑家屬要多關(guān)心患者，給予患者充足的情感支持， 幫助患者逐漸恢復(fù)至正常的生活狀態(tài)，逐漸回歸社會。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況， 患者出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有呼吸道感染、泌尿系感染、腸道感染，對上述并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行準(zhǔn)確記錄， 計算比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

②評估兩組患者對于移植術(shù)后相關(guān)知識的知曉情況，采用問卷調(diào)查的形式[8]進(jìn)行評價，主要調(diào)查評估患者在并發(fā)癥觀察、復(fù)查時間、藥物名稱和飲食忌宜4 個方面的知曉率， 將兩組的知曉率進(jìn)行組間比較分析。

③評估兩組患者的治療依從性情況， 用依從性調(diào)查問卷[9]作為評估工具，問卷中共包括10 項內(nèi)容，若患者做到其中8～10 項，則屬于完全依從；若患者可做到4～7 項， 則歸為部分依從； 若患者僅可做到0～3 項，則屬于不依從。治療依從率=完全依從率+部分依從率。

④評估兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后的心理狀態(tài)，重點(diǎn)評估患者的焦慮情緒和抑郁情緒嚴(yán)重程度。 評估焦慮情緒時使用的工具是焦慮自評量表[10]，量表得分在50 分以下表示患者無焦慮情緒，若得分超過50 分則說明患者已經(jīng)出現(xiàn)了焦慮情緒，并且得分越高表示患者的焦慮程度越嚴(yán)重。 評估抑郁情緒時使用的工具為抑郁自評量表[11]，52 分以下說明患者并未出現(xiàn)抑郁情緒， 而超過52 分則說明已經(jīng)有抑郁情緒，并且得分越高說明患者的抑郁情緒越嚴(yán)重。

⑤于護(hù)理結(jié)束后評估兩組患者的生活質(zhì)量，使用的評估工具是SF-36 生活質(zhì)量調(diào)查量表[12]，重點(diǎn)評估患者在4 個方面的生活質(zhì)量，分別是軀體職能、心理職能、社會角色、情感職能，各維度的評分范圍均是0～100 分， 所得分?jǐn)?shù)越接近0 分表示患者在該維度上體現(xiàn)出的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者移植術(shù)后相關(guān)知識知曉情況比較

觀察組患者對于并發(fā)癥觀察、復(fù)查時間、藥物名稱和飲食忌宜的知曉率顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者移植術(shù)后相關(guān)知識知曉率比較[n(%)]Table 2 Comparison of awareness rate of related knowledge between the two groups after transplantation [n(%)]

2.3 兩組患者治療依從性比較

觀察組治療依從率顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療依從率比較[n(%)]Table 3 Comparison of treatment compliance rate between the two groups [n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)變化情況比較

護(hù)理前，觀察組和對照組焦慮評分、抑郁評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后和護(hù)理前相比，兩組患者的心理狀態(tài)均發(fā)生變化，負(fù)性情緒評分均降低， 而觀察組護(hù)理后患者的焦慮評分和抑郁評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評分對比[（）,分]Table 4 Comparison of anxiety and depression scores between the two groups before and after nursing[（）,points]

表4 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評分對比[（）,分]Table 4 Comparison of anxiety and depression scores between the two groups before and after nursing[（）,points]

組別 時間 焦慮評分 抑郁評分觀察組（n=20）對照組（n=20）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后t 對照組護(hù)理前后值P 對照組護(hù)理前后值t 觀察組護(hù)理前后值P 觀察組護(hù)理前后值t 組間護(hù)理前值P 組間護(hù)理前值t 組間護(hù)理后值P 組間護(hù)理后值72.15±3.26 44.92±3.24 72.41±3.28 62.53±3.21 9.627＜0.001 26.495＜0.001 0.251 0.803 17.267＜0.001 73.84±3.29 46.18±3.05 73.05±3.21 64.52±3.22 8.390＜0.001 27.573＜0.001 0.768 0.447 18.493＜0.001

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者的各項生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表 5。

表5 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較[（）,分]Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups after nursing[（）,points]

表5 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評分比較[（）,分]Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups after nursing[（）,points]

角色 情感職能 P 值 ＜0.001＜0.001 3.22 3.95 04＜0.001 69.63±3.05 50.22±3.31 19.286＜0.001

3 討論

惡性血液病對患者的生存質(zhì)量和心理健康造成了嚴(yán)重影響， 近年來隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟， 造血干細(xì)胞移植術(shù)逐漸運(yùn)用在惡性血液病患者的臨床治療上， 并且取得了較好的治療效果。造血干細(xì)胞移植術(shù)是指對患者行全身照射、化療和免疫抑制等預(yù)處理后， 將自體或正常供體的造血細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者， 使患者機(jī)體重建正常免疫功能和造血功能[13-15]。近年來，臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，行造血干細(xì)胞移植術(shù)治療的惡性血液病患者生存率不斷提高， 但移植術(shù)后仍有多數(shù)患者存在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，尤其是感染的發(fā)生率高，一旦發(fā)生感染則會影響移植術(shù)的治療效果，甚至?xí)斐苫颊咚劳?。對于行造血干?xì)胞移植術(shù)治療的患者， 其術(shù)后仍需要長期用藥，同時還需定期回門診復(fù)診，而這在一定程度上影響了患者術(shù)后的功能狀態(tài)， 也影響患者移植術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，對于行造血干細(xì)胞移植術(shù)治療的惡性血液病患者而言，出院后突發(fā)的不適癥狀、長期未見好轉(zhuǎn)的癥狀、化驗結(jié)果的判讀等問題，均需要由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為其做出科學(xué)、詳細(xì)的解答，切實(shí)解決患者在出院后面臨的實(shí)際問題[16-18]。在此種背景下， 延續(xù)護(hù)理的提出和運(yùn)用很好地解決了上述問題。

延續(xù)護(hù)理是通過系列行動設(shè)計以保障患者可以在不同健康照護(hù)場所接受連續(xù)性的照護(hù)， 目前延續(xù)護(hù)理主要運(yùn)用在出院后患者的臨床護(hù)理上， 旨在為出院患者繼續(xù)提供在院期間相類似的護(hù)理服務(wù)，讓患者出院后仍可以接受系統(tǒng)、 科學(xué)、 優(yōu)質(zhì)的護(hù)理指導(dǎo)。 該次研究比較了常規(guī)出院指導(dǎo)與延續(xù)護(hù)理對于行造血干細(xì)胞移植術(shù)治療的惡性血液病患者的影響，經(jīng)開展系列的研究和調(diào)查，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理的干預(yù)優(yōu)勢更為突出， 其突出優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面： ①經(jīng)延續(xù)護(hù)理的患者移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低， 僅有少數(shù)患者出現(xiàn)感染， 并發(fā)癥發(fā)生率是15.0%， 且所有患者均相關(guān)藥物治療后癥狀均緩解，未對身體健康造成嚴(yán)重影響。 這主要是因為在開展延續(xù)護(hù)理的過程中， 護(hù)理人員對患者開展了系列的健康教育， 不僅向患者講解了術(shù)后感染的類型和感染風(fēng)險，還向患者介紹預(yù)防感染的方法和相關(guān)知識，從根源上預(yù)防感染發(fā)生，降低感染風(fēng)險，切實(shí)保障患者的生命質(zhì)量。 ②經(jīng)延續(xù)護(hù)理的患者其對術(shù)后相關(guān)知識的知曉率更高， 患者對于并發(fā)癥觀察、 復(fù)查時間、 藥物名稱和飲食忌宜的知曉率分別是95.0%、100.0%、100.0%、100.0%， 較實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者的65.0%、70.0%、70.0%、70.0%高， 這說明實(shí)施延續(xù)護(hù)理可提高患者對移植術(shù)后相關(guān)事項的知曉程度，患者更主動觀察并發(fā)癥發(fā)生， 明確復(fù)查時間并按時復(fù)查，明確藥物的名稱和日常飲食中的忌宜事項，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后身體的恢復(fù)。 該項研究結(jié)果與溫士贏[19]報道中的結(jié)果存在較大相似性，其報道中得出經(jīng)延續(xù)性護(hù)理的患者其對并發(fā)癥觀察的了解度為100.0%，對復(fù)查時間的了解度為97.37%，對飲食忌宜的了解度為100.0%，對藥物名稱的了解度也達(dá)到了100.0%。 ③經(jīng)延續(xù)護(hù)理的患者其治療依從性更高，可達(dá)到95.0%，這主要是因為在開展護(hù)理過程中綜合運(yùn)用了微信隨訪、 電話隨訪和上門隨訪等多種形式， 隨訪方式的多樣性有利于及時了解患者病情進(jìn)展和變化情況， 并及時為患者提供健康指導(dǎo)、心理干預(yù)和情感支持，這對于提高患者對于惡性血液病和造血干細(xì)胞移植術(shù)的認(rèn)知程度和遵醫(yī)依從性均有積極意義。 ④經(jīng)實(shí)施延續(xù)護(hù)理的患者，其心理狀態(tài)有顯著改善，焦慮情緒和抑郁情緒評分均有明顯降低，這主要是因為開展護(hù)理工作中更加注重患者的心理健康問題，可及時疏導(dǎo)患者的情緒和心理問題，因此，更有利于緩解患者的負(fù)性情緒。 ⑤實(shí)施延續(xù)護(hù)理的患者其生活質(zhì)量評分更高，可見此種護(hù)理方法更有利于患者生活質(zhì)量的改進(jìn)。 該研究與陳英華[20]報道中的結(jié)果存在相似性，其報道中得出，經(jīng)延續(xù)護(hù)理患者的用藥依從性高，患者對護(hù)理工作的滿意度高。

綜上所述， 惡性血液病行造血干細(xì)胞移植術(shù)治療患者接受延續(xù)護(hù)理的優(yōu)勢顯著， 延續(xù)護(hù)理是一種可行且必要的護(hù)理措施，對于預(yù)防并發(fā)癥、提高知曉率和依從性、緩解負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量均有積極意義。但關(guān)于該方面的研究相對較少，延續(xù)護(hù)理在造血干細(xì)胞移植術(shù)患者的護(hù)理中也尚未得到非常普遍的應(yīng)用，因此，日后仍需要加強(qiáng)對照研究，以獲得更有說服力的研究成果。